1、PUMC Hospital 感染的有關(guān)概念感染的有關(guān)概念 抗生素的分類抗生素的分類 時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)時(shí)間依賴型抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)藥效學(xué)參數(shù) 臨床常見(jiàn)抗生素的藥動(dòng)學(xué)臨床常見(jiàn)抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)藥效學(xué)參數(shù) 目前臨床上抗生素的給藥方式目前臨床上抗生素的給藥方式 不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果 急診科抗生素的合理應(yīng)用急診科抗生素的合理應(yīng)用PUMC Hospital 合理使用抗生素的臨床藥理概念為合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效安全有效使用使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原

2、則用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素,重重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全身性感染的概述全身性感染的概述按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感染指按傳統(tǒng)習(xí)慣，全身性感

3、染指“彌彌 散性感染散性感染”（disseminated disseminated infection)infection)全身性感染是感染引起的全身炎全身性感染是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征癥反應(yīng)綜合征(1992(1992年年) )PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】 全身性感染是多臟器功能障礙綜合征全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 (MODS)(MODS)的重要原因的重要原因。 19821982至至19991999年間，北京協(xié)和醫(yī)院年間，北京協(xié)和醫(yī)院ICUICU收收治治37603760名危重病患者，其中名危重病患者，其中MODS

4、MODS800800余名，由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占余名，由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占60%60%。PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查非心臟非心臟ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同年死亡率與心肌梗塞相同在美國(guó)人口的所有死因中居第在美國(guó)人口的所有死因中居第1111位位每年約每年約750750, ,000000例嚴(yán)重感染例嚴(yán)重感染發(fā)病率：發(fā)病率：3/10003/1000每年死亡者超過(guò)每年死亡者超過(guò)225225, ,000000例例死亡率：約死亡率：約3030常見(jiàn)的致死率高的臨床綜合征常見(jiàn)的致死

5、率高的臨床綜合征PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）人口老齡化（不僅限于西方國(guó)家）醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展醫(yī)療水平提高，生命支持治療發(fā)展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用介入性技術(shù)和裝置推廣應(yīng)用細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多細(xì)菌耐藥性與院內(nèi)感染增多PUMC HospitalNational Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American He

6、art Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 20010 05050100100150150200200250250300300AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000嚴(yán)重感染的發(fā)病率嚴(yán)重感染的發(fā)病率嚴(yán)重感染的死亡率嚴(yán)重感染的死亡率0 050,00050,000100,000100,000150,000150,000200,000200,000250,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsisAMIBreast CancerPUMC

7、HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全美全美每年每年750,000750,000例例嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染*200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000嚴(yán)重感染例數(shù)嚴(yán)重感染例數(shù)美國(guó)人口美國(guó)人口全身性感染例數(shù)全身性感染例數(shù)人口數(shù)人口數(shù)/1,000PUMC Hospital全身性感染的相關(guān)概念進(jìn)展全身性感染的相關(guān)概念進(jìn)展PUMC Hospit

8、al感染感染 對(duì)微生物的炎癥反應(yīng)對(duì)微生物的炎癥反應(yīng), , 或或 微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵入侵全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (SIRS)(SIRS) 體溫、呼吸、脈搏及血像體溫、呼吸、脈搏及血像全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis) 感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染(severe (severe sepsis)sepsis) 全身性感染全身性感染 器官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染 擴(kuò)容后仍低血壓擴(kuò)容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥多器官功能不全綜合癥 (MODS)(MODS)B

9、one RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalChest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S81-2.PUMC HospitalSIRS: 2個(gè)以上下述條件體溫38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 數(shù) 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒細(xì)胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital 全身性感染: 確認(rèn)或懷疑有感染 2個(gè)或多個(gè) SIRS 標(biāo)準(zhǔn)Bone RC et al. Chest

10、. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1個(gè)個(gè) 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管 腎臟腎臟 呼吸呼吸 肝肝 血液血液 CNSCNS 無(wú)法解釋的代謝性酸中毒無(wú)法解釋的代謝性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染/ /創(chuàng)傷創(chuàng)傷SIRS全身性全身性感染感染嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演變過(guò)程全身性感染的演變過(guò)程具

11、有二項(xiàng)以上下列臨床表現(xiàn)：體溫 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸頻率20次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒細(xì)胞10%PUMC Hospital心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速低血壓低血壓 CVPCVP PAOP PAOP黃疸黃疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改變神志改變昏迷昏迷精神異常精神異常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90% MIC) 青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)青、頭孢、碳青烯、氨曲、大環(huán)、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四環(huán)、萬(wàn)

12、古、鏈陽(yáng)、氨基糖苷、氟喹酮四環(huán)、萬(wàn)古、鏈陽(yáng)、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值PUMC Hospital TMIC：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間 TMIC%：血藥濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即TMIC給藥間隔給藥間隔TMIC給藥間隔給藥間隔MIC90時(shí)間時(shí)間濃度濃度PUMC HospitalPUMC Hospital-肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：有效的細(xì)菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%P

13、UMC Hospital肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：有效的細(xì)菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%頭孢菌素：頭孢菌素： TMIC%50%PUMC HospitalPUMC Hospital0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時(shí)TKnothe et al., 1984PUMC HospitalPUMC Hospital一1. Dudley, 1985; Kowalsky et

14、al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984PUMC Hospital頭孢曲松頭孢曲松B B頭孢噻肟頭孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)總總游離游離(mg/L)(mg/L

15、)總總游離游離大腸桿菌大腸桿菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇異變形桿菌奇異變形桿菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌0.10.169.3

16、69.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤體重成年人注射公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過(guò)藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過(guò)MIC90的時(shí)間的時(shí)間(TMIC90)與與MIC90AA: MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動(dòng)力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個(gè)數(shù)值很高，一般說(shuō)頭孢曲松和頭孢噻肟對(duì)金黃色葡萄球菌的MIC差別不會(huì)這么大。Pfaller等（1993）測(cè)得頭孢曲松對(duì)苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.0PUMC

17、 HospitalMIC50-90TMIC% MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC Hospital細(xì)菌學(xué)治療失敗：細(xì)菌學(xué)治療失敗： 63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險(xiǎn)性臨床治療失敗的危險(xiǎn)性 增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn) 耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMI

18、C30-40%PUMC Hospital 病人治療失敗的可能性明顯增加病人治療失敗的可能性明顯增加 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)精神和肉體的痛苦。苦。 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的損失。 整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降床治療的有效率下降 實(shí)施醫(yī)師法及實(shí)施醫(yī)師法及“新條例新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。的醫(yī)療糾紛。PUMC HospitalPUMC Hospital85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)

19、查家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查使用率使用率%二聯(lián)二聯(lián)%三聯(lián)三聯(lián)%按藥敏按藥敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查（美國(guó)使用率（美國(guó)使用率20%，WHO調(diào)查為調(diào)查為30%）PUMC Hospital藥物分類藥物分類藥物種次（）藥物種次（）青霉素類青霉素類61(10.08)頭孢菌素類頭孢菌素類286(47.27)碳青霉烯類碳青霉烯類5(0.83)單環(huán)類單環(huán)類0頭霉素類頭霉素類0氨基糖甙類氨基糖甙類33(5.45)大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類8(1.32)四環(huán)素類四環(huán)素類0氯霉素氯霉素0林可霉素類林可

20、霉素類33(5.45)多肽類多肽類12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹諾酮類氟喹諾酮類79(13.06)磺胺類磺胺類 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥31(5.12)抗真菌藥抗真菌藥9(1.49)某醫(yī)院某醫(yī)院01年年6月月 27日醫(yī)院感染日醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查 當(dāng)天住院病人當(dāng)天住院病人1138 458例使用抗菌藥物例使用抗菌藥物 使用率使用率39.5% 使用藥物使用藥物605種次種次PUMC Hospital 合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方合理：絕對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感；劑量、給藥方法正確、無(wú)配伍禁忌，療程法正確、無(wú)配伍禁忌，療程3 37 7天；

21、預(yù)防用藥為術(shù)前天；預(yù)防用藥為術(shù)前2h2h，術(shù)后，術(shù)后33天天 基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；基本合理：相對(duì)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程劑量、給藥方法正確，無(wú)配伍禁忌，療程2 21010天；預(yù)天；預(yù)防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后防用藥為手術(shù)當(dāng)天術(shù)后7 7天。天。 不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥不合理：無(wú)適應(yīng)證；細(xì)菌對(duì)藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程方法不妥，有不合理配伍；療程11010天；預(yù)防用天；預(yù)防用藥為術(shù)前藥為術(shù)前11天或術(shù)后天或術(shù)后88天。天。PUMC Hospital 應(yīng)該經(jīng)受應(yīng)該經(jīng)受5年以上時(shí)間的考驗(yàn)

22、年以上時(shí)間的考驗(yàn) 有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用）有足夠的時(shí)間廣泛了解藥物（尤其副作用） 對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜對(duì)患者而言，價(jià)格相對(duì)便宜PUMC HospitalPUMC Hospital選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌 不同部位的常見(jiàn)病原差別不同部位的常見(jiàn)病原差別 不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況患者具體情況（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）（年齡、既往病史、經(jīng)濟(jì)能力等）價(jià)格低價(jià)格低, 毒性小毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案PUMC Hos

23、pital發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素PUMC Hospital 各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素各種藥店可以隨意購(gòu)買抗生素 飼料中加用抗生素很常見(jiàn)飼料中加用抗生素很常見(jiàn) 醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn)醫(yī)療處方中抗生素最常見(jiàn) 家庭中常備抗生素家庭中常備抗生素 感冒發(fā)燒常用抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素PUMC Hosp

24、ital 預(yù)防用藥偏多預(yù)防用藥偏多 抗生素劑量不當(dāng)抗生素劑量不當(dāng) 聯(lián)合用藥不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng) 給藥方法不當(dāng)給藥方法不當(dāng) 用藥起點(diǎn)高用藥起點(diǎn)高 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)PUMC Hospital 細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥 延誤治療延誤治療 增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用 破壞機(jī)體正常菌群破壞機(jī)體正常菌群 對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加 感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加PUMC Hospital1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌鏈球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 銅綠假單胞等銅綠

25、假單胞等7070年代末今年代末今 G+ G-G+ G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs ESBLs 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） IB IB 誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-）PUMC Hospital 臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏臨床醫(yī)生對(duì)抗生素的基本知識(shí)缺乏 病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏病人對(duì)細(xì)菌耐藥和抗生素應(yīng)用常識(shí)缺乏 病人常在無(wú)抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素病人常在無(wú)抗生素指征的情況下要求應(yīng)用抗生素 醫(yī)院不重視

26、合理用藥醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使PUMC Hospital 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。 對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。宜避免使用。 對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。 腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2

27、/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。PUMC Hospital 某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時(shí)，并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，這些藥物仍可應(yīng)用，必要時(shí)減量，如紅霉素、林可霉素。如紅霉素、林可霉素。 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)，有明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素?zé)熾隆⒒前奉悺尚悦顾谺 B、四環(huán)素類。、

28、四環(huán)素類。 藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時(shí)有腎功能損害時(shí)，需減量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。量應(yīng)用，如哌拉西林、頭孢曲松。 藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。基糖甙類、青霉素、萬(wàn)古霉素。PUMC HospitalPUMC Hospital 殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴殺菌效應(yīng)有劑量依賴性；毒性作用有時(shí)間依賴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴性；較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)；具有首次暴露效應(yīng)露效應(yīng) 每日一次劑量理論基礎(chǔ)每日一次劑量理論基礎(chǔ) 抗菌譜：

29、需氧抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用菌，腸球菌，無(wú)抗厭氧菌作用 可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用可損傷胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)，妊娠期不應(yīng)使用 可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重可使重癥肌無(wú)力、帕金森病神經(jīng)病變加重需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 靜脈入壺靜脈入壺PUMC Hospital 青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林 頭孢菌素：頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 代頭孢：代頭孢： 頭孢噻肟、頭孢曲松（頭孢噻肟、頭孢曲松（G+G-）

30、 頭孢他定頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗抗綠膿桿菌，抗G+差差代頭孢：頭孢匹羅代頭孢：頭孢匹羅/比肟比肟 兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn)兼三代頭孢優(yōu)點(diǎn) BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星PUMC Hospital 氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療但嗜麥芽黃單胞菌耐藥，長(zhǎng)時(shí)間接受泰能治療患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥患者黃桿菌屬細(xì)菌感染常見(jiàn)，后者最佳治療藥物物TMP/SMX、替門汀、替門汀 頭孢美唑：具

31、有頭孢美唑：具有代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對(duì)綠膿桿菌效果差效果差PUMC Hospital 抗菌譜：抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌球菌和厭氧菌，對(duì)許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性 選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌族鏈球菌感染感染 潛在致畸作用，妊娠期禁用潛在致畸作用，妊娠期禁用PUMC Hospital 抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其

32、對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì)其對(duì)脆弱類桿菌有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門螺桿菌聯(lián)合治療幽門螺桿菌PUMC Hospital 大多大多G+、G-菌有效菌有效 不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體）不典型菌（分支桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體） 新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹諾酮類藥物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌托法沙星）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用作用 優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好、臨床應(yīng)用方便、較少有過(guò)敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺）敏、抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)（尤其肺

33、） 潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用潛在骨病，妊娠期不應(yīng)使用PUMC Hospital 羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用物、軍團(tuán)菌作用 阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等阿司咪唑、麥角胺等PUMC Hospital 只作用于只作用于G+球菌，罕有

34、例外情況發(fā)生球菌，罕有例外情況發(fā)生 紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、紅頸綜合征（組織胺介導(dǎo)皮疹，上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）喘鳴、低血壓） 國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素效可，但純度低國(guó)產(chǎn)去甲萬(wàn)古霉素效可，但純度低PUMC Hospital 抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開(kāi)始，）開(kāi)始，逐漸增加劑量（逐漸增加劑量（2.5mg/d）至）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（溶液緩慢靜脈滴注（46h以上）以上） 現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去

35、試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于滴注時(shí)間不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要PUMC HospitalPUMC Hospital 一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療一般選用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素：可單獨(dú)應(yīng)用最常用廣譜抗生素：-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶類（胺酶類（、代頭孢菌素，亞安培南，代頭孢菌素，亞安培南，BL/BLI）、喹諾酮類、氯霉素。）、喹諾酮類、氯霉素。 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導(dǎo)致耐藥和二重感染。藥和二重感染。 價(jià)格價(jià)格*（日耗費(fèi)）（日耗費(fèi)） 亞胺培南

36、亞胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥氨曲南（￥564/3g） 頭孢曲松頭孢曲松 (￥317187/2g) 安滅菌（￥安滅菌（￥165/3.6g） 頭孢噻肟頭孢噻肟 (￥266145/3g) 優(yōu)立新（￥優(yōu)立新（￥307/4.5g） 環(huán)丙沙星（￥環(huán)丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥氯霉素（￥1.4/1g）PUMC Hospital 抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如MRSA、VER 抗生素治療后內(nèi)毒素釋放抗生素治療后內(nèi)毒素釋放 炎癥瀑布反應(yīng)炎癥瀑布反應(yīng) 內(nèi)在基因缺陷內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細(xì)胞因子（促炎癥細(xì)胞因子（TN

37、F-、IL-1）與抗炎癥細(xì)）與抗炎癥細(xì)胞因子（胞因子（IL-10等）失衡學(xué)說(shuō)等）失衡學(xué)說(shuō) 動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基因敲除實(shí)驗(yàn)PUMC Hospital 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌菌及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般及嚴(yán)格厭氧菌。半衰期一般0.82.0h，經(jīng)典用，經(jīng)典用法為靜脈注射每法為靜脈注射每8小時(shí)一次小時(shí)一次 頭孢呋肟（￥頭孢呋肟（￥ 420/4.5g） 頭孢美唑頭孢美唑 （￥（￥ 240/3g）PUMC HospitalPUMC Hospital 可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高可導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，死亡率與病殘率高 對(duì)威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗對(duì)

38、威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋細(xì)菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌菌 較好的選擇包括較好的選擇包括代頭孢菌素或代頭孢菌素或BL/BLI，加上，加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素 常用方案：頭孢曲松常用方案：頭孢曲松+慶大霉素、替卡西林慶大霉素、替卡西林/舒舒巴坦巴坦+氨曲南、頭孢美唑氨曲南、頭孢美唑+環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 PUMC Hospital 抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、替卡西林、氨基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南基糖甙類抗生素、亞安培南、美洛培南、左旋左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氧氟沙星、環(huán)丙沙星

39、等 如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗如兩種抗生素合用，應(yīng)選擇兩種不同種類的抗生素，例如替卡西林生素，例如替卡西林+慶大霉素，但頭孢他定慶大霉素，但頭孢他定+泰能則例外。泰能則例外。 特治星治療假單孢菌感染效果不佳。特治星治療假單孢菌感染效果不佳。 PUMC Hospital 避免使用避免使用代頭孢菌素代頭孢菌素 腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。代代頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良頭孢雖對(duì)這一基因誘導(dǎo)作用差，但具有良好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表達(dá)大量好的致突變作用，很少細(xì)菌就能表

40、達(dá)大量頭孢菌素酶頭孢菌素酶 頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無(wú)效以上無(wú)效 可選藥物：泰能、喹諾酮類、可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和和氨基糖甙類藥物氨基糖甙類藥物PUMC Hospital 耐藥耐藥G+球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐球菌需給予特別關(guān)注，原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡藥可造成患者死亡 如懷疑耐藥如懷疑耐藥G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎、高度耐藥肺炎球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素球菌）感染時(shí)，應(yīng)一開(kāi)始就予萬(wàn)古霉素(￥768272/2g)，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除，直到細(xì)菌培養(yǎng)排除MRSA，并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感并證實(shí)對(duì)其他抗生素敏感

41、目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確目前已發(fā)現(xiàn)高水平耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，無(wú)確切療法切療法PUMC Hospital 應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾應(yīng)在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)不影響腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù) 免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用免疫力正常成人患者可單獨(dú)應(yīng)用代頭孢菌素如頭孢代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他曲松，頭孢他定不能替代其他代頭孢，因該藥對(duì)肺代頭孢，因該藥對(duì)肺炎雙球菌效果相對(duì)較差炎雙球菌效果相對(duì)較差 嬰兒或免疫抑制患者嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用，可加用氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單

42、核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭氨芐青霉素以覆蓋產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對(duì)孢他定針對(duì)G-菌菌 有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直有高度耐藥肺炎球菌報(bào)道地區(qū)，建議加用萬(wàn)古霉素直至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用至培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，如陰性仍需用23天天 關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議關(guān)于激素問(wèn)題目前尚有爭(zhēng)議PUMC Hospital 尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小尋找嚴(yán)重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫板減少、血糖升高、體溫/心率心率/呼吸改變；注意查皮膚呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、

43、口耳鼻眼、肺（先于（先于X線）、腹部線）、腹部 癌癥并中性粒細(xì)胞減少癌癥并中性粒細(xì)胞減少50%細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如細(xì)菌感染是內(nèi)源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等 預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、預(yù)防性應(yīng)用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、異煙肼等 常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)常根據(jù)臨床需要決定。主要問(wèn)題是表葡菌、腸球菌細(xì)菌耐藥形成菌耐藥形成PUMC Hospital 大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，大多學(xué)者認(rèn)定在缺乏明確病因情況下，1次口

44、溫超過(guò)次口溫超過(guò)38.3或腋溫超過(guò)或腋溫超過(guò)38持續(xù)持續(xù)1h就有意義就有意義 應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即應(yīng)作為急癥處理，否則患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。立即采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱采集標(biāo)本培養(yǎng)，發(fā)熱1h內(nèi)使用抗生素內(nèi)使用抗生素 方案：抗假單胞菌方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類如頭孢他定如頭孢他定+氨基氨基糖甙類，糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；碳青霉烯類（如泰能）萬(wàn)古霉素；碳青霉烯類（如泰能）+氨氨基糖甙類，基糖甙類，+/-萬(wàn)古霉素；有學(xué)者主張單用頭孢他定萬(wàn)古霉素；有學(xué)者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)或泰能，但病情危重和中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)100者應(yīng)者應(yīng)避免使用；血管內(nèi)

45、有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉避免使用；血管內(nèi)有導(dǎo)管等器具裝置，可能為青霉素耐藥金葡菌或素耐藥金葡菌或MRSA，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素，應(yīng)考慮使用萬(wàn)古霉素PUMC HospitalPUMC Hospital 臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部臨床表現(xiàn)與肺炎相似，而查體和肺部X線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，線均無(wú)肺炎表現(xiàn)，大多數(shù)病例為病毒性大多數(shù)病例為病毒性 對(duì)非慢性阻塞性肺病（對(duì)非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支氣管炎患者可）急性支氣管炎患者可不用抗生素不用抗生素 濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感濫用抗生素可造成細(xì)菌耐藥情況惡化，使患者今后感染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍染耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增加兩倍 如

46、患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)如患者有嚴(yán)重原發(fā)病，不能承受輕微細(xì)菌感染的危險(xiǎn)(如充血性心衰如充血性心衰)或癥狀持續(xù)或癥狀持續(xù)10天以上（這時(shí)支原體感天以上（這時(shí)支原體感染的可能性很大），則不適合染的可能性很大），則不適合“不用抗生素原則不用抗生素原則”PUMC Hospital 急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息急性加重定義為：咳嗽、咯痰，呼吸困難或喘息加重；一般無(wú)發(fā)熱，加重；一般無(wú)發(fā)熱，X線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn)線檢查無(wú)肺炎表現(xiàn) 急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和急診室常規(guī)應(yīng)用溴化異丙托品、沙丁胺醇和/或皮或皮質(zhì)激素治療質(zhì)激素治療 雖無(wú)肺炎的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益雖無(wú)肺炎

47、的證據(jù)，應(yīng)用抗生素可能受益 推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)）推薦藥物：（經(jīng)濟(jì)）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多或多西環(huán)素，療程為西環(huán)素，療程為10天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅天；（無(wú)費(fèi)用之憂）可選安滅菌、阿奇霉素、喹諾酮類菌、阿奇霉素、喹諾酮類 但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)但抗生素應(yīng)用細(xì)菌學(xué)上無(wú)證據(jù)，痰涂片和培養(yǎng)價(jià)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí)值不大，臨床試驗(yàn)也未證實(shí) PUMC HospitalPUMC Hospital 總體：總體：13 門診治療：門診治療：1%（ 美國(guó)：美國(guó)：10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或

48、間線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上以上14項(xiàng)中任何一款加第項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。立臨床診斷。PUMC Hospital051015202530PUMC Hospital 門診病人門診病人4050%病原體不明病原體不明 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌920，所有痰培養(yǎng)的病人，所有痰培養(yǎng)的病人 肺炎支原體肺炎支原體1

49、337，所有血清學(xué)的病人，所有血清學(xué)的病人 肺炎衣原體肺炎衣原體17% 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌0.713% 住院但不入住院但不入ICU 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌2060 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌310% 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒原體、病毒10% 入入ICU 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌PUMC Hospital肺炎肺炎典型典型不典型不典型化膿性病原體引起化膿性

50、病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變無(wú)痰、肝功電解質(zhì)改變PUMC Hospital AST指南：所有指南：所有CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好用藥，因其短療程且副

51、作用很少，患者依從性很好 盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療CAP效果不好，效果不好，因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類因?yàn)樗荒芎芎玫馗采w鏈球菌；新喹諾酮類左左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療CAP有希有希望的藥物望的藥物PUMC Hospital 門急診：門急診：ATS推薦推薦60歲以下患者單用阿奇霉素；歲以下患者單用阿奇霉素；60歲歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+頭孢克洛頭孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是為了覆蓋），加用后者是為了覆蓋G-桿菌，在這些人

52、群中，桿菌，在這些人群中，G-桿菌易感性更大，死亡率桿菌易感性更大，死亡率高高 住院患者：住院患者：/代頭孢或代頭孢或BL/BLI，考慮軍團(tuán)菌，考慮軍團(tuán)菌+大環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌內(nèi)酯類，證實(shí)軍團(tuán)菌+利福平利福平 嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類嚴(yán)重患者：大環(huán)內(nèi)酯類+抗假單孢菌抗假單孢菌代頭孢（或泰能、代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類糖甙類PUMC Hospital 社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn) 其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其其它病原菌也應(yīng)考慮，尤其CD4減少者減少者 肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，肺結(jié)核表現(xiàn)常不典

53、型，20% HIV相關(guān)肺結(jié)核相關(guān)肺結(jié)核CXR檢查正常檢查正常 CD4 1年或病程不明者）：年或病程不明者）：q3w；神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（；神經(jīng)梅毒：住院予青霉素（400萬(wàn)萬(wàn)U IV q4h2w）PUMC Hospital 單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄單劑療法常遭失敗，復(fù)發(fā)率高，已屏棄 單純病例，如未孕育齡婦女，單純病例，如未孕育齡婦女，TMP/SMX或喹或喹諾酮類藥物治療諾酮類藥物治療3天天 糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過(guò)糖尿病、妊娠、近期內(nèi)復(fù)發(fā)、癥狀超過(guò)1周及周及65歲以上患者，可將療程延長(zhǎng)到歲以上患者，可將療程延長(zhǎng)到7天。孕婦：天。孕婦：阿莫西林、阿莫西林、代頭孢、呋南唑酮代

54、頭孢、呋南唑酮 腎盂腎炎患者應(yīng)治療腎盂腎炎患者應(yīng)治療14天天 無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變無(wú)癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長(zhǎng)期長(zhǎng)期發(fā)病率和死亡率發(fā)病率和死亡率PUMC HospitalPUMC Hospital適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于適應(yīng)證：某些咬傷、傷口污染、擠壓傷、傷口清潔延遲（大于6小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于小時(shí)）、易患心內(nèi)膜炎者、足外傷、免疫抑制者傷口長(zhǎng)度大于5cm及開(kāi)放性骨折及開(kāi)放性骨折對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素對(duì)槍彈傷傷口并不建議預(yù)防性使用抗生素有適應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋有適

55、應(yīng)證時(shí)抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外，還應(yīng)覆蓋鏈球菌鏈球菌高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少高危傷口（如手部傷口、免疫抑制患者傷口、貓咬傷、血供減少部位咬傷）受傷部位咬傷）受傷3小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳小時(shí)內(nèi)靜脈給予抗生素預(yù)防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療抗生素用于防止而不是治療感染，故用藥時(shí)間可縮短，但確切療程無(wú)章可循。建議如傷口無(wú)炎癥用藥程無(wú)章可循。建議如傷口無(wú)炎癥用藥3天，炎癥傷口清創(chuàng)后天，炎癥傷口清創(chuàng)后3天，天，如復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長(zhǎng)如復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有感染，治療應(yīng)延長(zhǎng)PUMC Hospital 表現(xiàn)：紅、

56、腫、熱、痛表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛+膿液形成膿液形成 致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、致病菌：金葡菌和鏈球菌為主、其他菌包括梭狀桿菌、腸桿菌、厭氧菌腸桿菌、厭氧菌 拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師拿破侖軍隊(duì)醫(yī)師 Zacharia JF發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物發(fā)現(xiàn)蛆吞食腐爛壞死物質(zhì)，不吞食活組織；質(zhì)，不吞食活組織； 美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間開(kāi)始蛆治療傷口感染；美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間開(kāi)始蛆治療傷口感染； 一戰(zhàn)期間一戰(zhàn)期間Johns Hopkins Baer WS醫(yī)師在法國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)師在法國(guó)戰(zhàn)場(chǎng)觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果 現(xiàn)常用：現(xiàn)常用：代頭孢代頭孢/耐青霉素酶青霉素；糞便農(nóng)家肥污耐青霉素酶青霉素

57、；糞便農(nóng)家肥污染傷口染傷口/代頭孢、代頭孢、BL/BLI，+/-克林霉素治療專性厭克林霉素治療專性厭氧菌氧菌PUMC Hospital 急診科常見(jiàn)的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為急診科常見(jiàn)的外傷是足部穿通傷，傷口感染率為10%，常導(dǎo)致骨髓炎，常導(dǎo)致骨髓炎 抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，曾推薦用環(huán)丙沙星，抗生素預(yù)防性應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，曾推薦用環(huán)丙沙星，但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用但因昂貴且在患兒禁止使用，而不宜推廣應(yīng)用 可選用可選用TMP/SMX，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌，有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性，也很便宜群活性，也很便宜 患者須隨訪并指導(dǎo)其進(jìn)行傷口自我檢查患者須隨訪并指導(dǎo)其進(jìn)行傷口自

58、我檢查PUMC HospitalPUMC Hospital 狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生狂犬病高危動(dòng)物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者食肉動(dòng)物，應(yīng)治療所有被這些動(dòng)物咬傷的患者 寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。寵物預(yù)防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物被已預(yù)防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對(duì)寵物進(jìn)行為期進(jìn)行為期10天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體天的醫(yī)學(xué)觀察或立即殺死動(dòng)物用熒光抗體法檢查腦組織法檢查腦組織 狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被動(dòng)免疫。美國(guó)狂犬病預(yù)防治療包括主動(dòng)及被

59、動(dòng)免疫。美國(guó)CDC方案方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國(guó)內(nèi)抗狂犬病馬血清，是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國(guó)內(nèi)抗狂犬病馬血清，各各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉），注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量盡量浸潤(rùn)注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙浸潤(rùn)注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細(xì)胞疫苗（國(guó)內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，倍細(xì)胞疫苗（國(guó)內(nèi)田鼠腎細(xì)胞疫苗，2ml）于傷后當(dāng)）于傷后當(dāng)日、第日、第3, 7, 14, 28天三角肌內(nèi)各肌注天三角肌內(nèi)各肌注1 mlPUMC Hospital 少見(jiàn)但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（少見(jiàn)但感染危險(xiǎn)性高，大多數(shù)（80%） 是出血是出血敗血性巴斯德菌引起敗血性

60、巴斯德菌引起 推薦使用安滅菌推薦使用安滅菌375 mg tid (￥29/日日) 其他可選：青霉素其他可選：青霉素V 500 mg tid，多西環(huán)素，多西環(huán)素100 mg tid，復(fù)方新諾明，復(fù)方新諾明 1#2# bidPUMC Hospital 病原體：巴爾通體（病原體：巴爾通體（G-桿菌）桿菌）菌血癥菌血癥 病史：均與貓有接觸史，病史：均與貓有接觸史，2/3患者有抓傷史患者有抓傷史 表現(xiàn)：抓傷后表現(xiàn)：抓傷后2w抓傷皮膚出現(xiàn)直徑抓傷皮膚出現(xiàn)直徑34mm實(shí)實(shí)性疣狀丘疹；性疣狀丘疹；24w抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)抓傷部位近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，直徑腫大，直徑67cm；血清巴爾通體抗體檢測(cè)陽(yáng)；血清巴爾通