1、。解讀最新腦卒中治療指南新的腦血管病治療方法不斷涌現， 這一方面給臨床提供了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫生帶來一些困惑。不同文獻對同一種診斷方法的評價褒貶不一，不同的研究對同一種治療所得出的結論大相徑庭。面對一個具體病人，臨床醫生應該如何作出正確的選擇？臨床實踐的不規范可能導致真正有效療法沒有及時推廣， 而無效療法卻廣泛使用的狀況。如何選擇合適的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題。自 2O 世紀 8O 年代中期以來，人們逐漸認識到制定臨床實踐指南是規范臨床實踐、提高醫療服務質量的有效措施之一。為此，許多國家和組織已經著手關于腦血管病治療標準化的建議工作，先后出版了一系列腦血

2、管病實施指南(practice guideline)。其中較有影響的是 WHO1989年制定的卒中預防、診斷和治療建議， 1994 年美國心臟病學會出版的腦血管病治療指南， 2OOO 年英國出版的國家腦血管病指南以及 2001 年的歐洲卒中治療建議。 最新的三個指南分別是 2003 年美國卒中協會提出的 缺血性腦卒中患者的早期處理指南、 2004 年日本的腦卒中治療指導原則以及最近出臺的由我國衛生部疾病控制司和中華。1。醫學會神經病學分會組織全國有關專家編寫的中國腦血病病防治指南。本文重點解讀這三個最新的腦卒中指南中關于腦卒中治療的一些建議。1 腦卒中的一般支持治療和并發癥的治療1.1 氣道、

3、通氣支持和給氧對輕到中度的腦卒中患者，無明顯低氧血癥的，通常不推薦常規給氧。推薦給低氧患者給氧。在意識水平下降或有氣道受累的急性卒中患者的治療中推薦進行氣道支持和輔助通氣 。1.2 血壓除了高血壓腦病、 蛛網膜下腔出血、 主動脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外， 大多數情況下 ，除非收縮壓 >220mmHg或 舒張壓 >120 mmHg （中國、美國）、平均血壓 > 130mmHg（日本） ，否則就應拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應謹慎進行。降壓治療應首選那些作用持續時間短和對腦血管影響小的藥物 （C 級） 。因為有些患者隨著血壓的快速下降會出現神經功能惡化，因

4、此應避免舌下含服硝苯吡啶和其他能導致血壓迅速下降的降壓藥 。對于準備進行溶栓治療者，在給予 rtPA 前直至應用后的 24 h ，謹慎管理血壓是至關重要的，因為血壓過高會引起腦實質出血。如果治療時收縮壓仍 >185。2。mmHg或舒張壓仍 >110mmHg（美國），105mmHg（日本） ， 則要降壓后再行溶栓治療 。在急性缺血性卒中患者中，持續性低血壓非常罕見，其原因包括主動脈夾層分離、血容量不足和繼發于心肌缺血或心律失常的心輸出量減少。在卒中后最初幾小時內，應優先糾正血容量不足和使心輸出量達到理想目標。治療措施包括輸注生理鹽水補充血容量和糾正心律失常，例如快速心房顫動應減慢心室

5、反應。如果這些措施無效，可應用血管加壓藥。1.3 血糖由于低血糖能引起容易與卒中混淆的局灶性神經體征，而且嚴重低血糖本身也可引起腦損傷，因此快速測量血糖濃度和糾正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危險因素。糖尿病患者的卒中嚴重程度會增加，故應控制高血糖，中國指南中建議急性卒中患者有血糖增高時應使用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L 以下。1.4 腦水腫的治療推薦在因顱內壓增高而病情惡化，包括腦疝綜合征的患者中采用滲透療法 。沒有確切的根據證明甘露醇和對腦血管病急性期有效。外科干預，包括腦脊液引流可用于治療腦積水引起的顱內壓增高。推薦對大面積。3。小腦梗死導致腦干受壓和腦積水的患者進行

6、手術減壓和切除術。對于大面積大腦半球梗死患者，外科減壓和切除術可挽救生命，但存活者會遺留嚴重的神經功能缺損。1.5 感染腦卒中的常見急性期并發癥有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并發癥， 不僅死亡率高而且功能恢復差，因此應積極預防和治療合并癥。1.6 消化道出血高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預防性的靜脈給予抗潰瘍藥（H2 受體拮抗藥）。1.7 發熱腦卒中急性期體溫升高時，推薦使用解熱藥降溫。關于低溫療法，至今尚無證據證明有效。1.8 癲癇中國指南對于有癇性發作危險性的腦卒中患者不推薦使用預防性抗癇治療。對于腦卒中急性期的癇性發作可用抗痙治療，孤立出現的一次癇性發作或急性期的癇性發作

7、控制后，可以不繼續長期服用抗痙藥；若出現癲癇持續狀態，可按癲癇持續狀態的治療原則進行處置；腦卒中發生 2 3 個月后再次發生癇性發作則應按癲癇的常規治療方法進行長期藥物治療。4。日本指南認為癲癇是與急性期死亡有關的獨立危險因素，有頂枕葉皮質大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預防性治療數日。腦卒中14 天以后發生的癲癇，反復發作的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續治療。美國指南指出還沒有預防性應用抗驚厥藥的效果的資料?？贵@厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也非常少。1.9 營養及吞咽困難由于卒中后通常出現營養不良而影響患者的恢復，因此營養支持非常重要。急性期過后，營養不良者推薦補充充分的

8、熱量和蛋白質。一些證據表明，營養支持可改善卒中后的轉歸， 但還沒有進行過確定性的試驗。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能經口進食，通常需要靜脈輸液。吞咽障礙與病死率增高有關。還應該警惕嘔吐反射異常、缺乏自主性咳嗽、發音困難或腦神經麻痹帶來的危險。在患者進食或飲水前對吞咽功能進行評估非常重要。吞咽后濕羅音、 口唇閉合不全或NIHSS 評分較高也是存在誤吸危險的獨立預測因素。嘔吐反射的存在并不能說明沒有誤吸的危險。在床旁進行飲水吞咽試驗是一種有效的篩查方法，如有必要后可進行透視。5。下改良吞鋇檢查。必要時，可放置鼻胃管或鼻十二指腸管來提供食飼和給藥。很少有必要進行靜脈高營養治療。1.10 頭

9、痛由腦卒中引起的頭痛多數可在短期內消失，但是頭痛嚴重時，也可以使用非麻醉性鎮痛藥。2 卒中監護病房和卒中單元卒中單元 Stroke Care Unit (SCU)或 StrokeUnit(SU) 的構成還沒有嚴格的限定， 一般來說，卒中單元定義為由一組經驗豐富的專家構成的靈活的醫護小組，包括內科醫生、護士和康復科醫生。卒中單元具有監護能力，可密切觀察神經功能惡化或其他并發癥。經常性的交流和合作也是卒中單元的關鍵部分。卒中單元的優勢還在于不管卒中時間間隔或神經功能缺損嚴重程度如何，都能夠為患者提供專門的醫護進行有組織、有計劃的治療和康復，可以減少死亡率，縮短住院時間，提高生活質量。3 急性腦梗塞

10、的治療3.1 靜脈溶栓3.1.1重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）在具備下述條件 （表 1 ）的情況下， rtPA 是急性期腦梗塞的一種有效的治療方法。但是，當上述條件不。6。符合時，可能會預后不良。 rtPA 治療與有癥狀顱內出血有關，有時可能是致死性的 (I 級 ) 。 rtPA 治療后顱內出血的處理仍然是個問題。預防出血并發癥的最好辦法是對患者進行嚴格選擇和給予謹慎的輔助治療。對患者進行密切觀察和監護以及早期高血壓的管理也至關重要?？鼓幒涂寡“逅帒趓tPA治療 24 h 后才應用。靜脈 rtPA 治療是目前惟一被 FDA 批準的治療急性缺血性卒中的方法。 這種療法在日本還處在臨床

11、試驗階級。表 1 缺血性卒中患者 rtPA 治療的選擇標準神經功能缺損由缺血性卒中引起神經體征不能自然恢復神經體征較嚴重且不是孤立性的患者慎用神經功能重度缺損的排除 SAH癥狀出現 3 h內進行治療最近 3 個月無頭部創傷和卒中病史最近 3 個月無心肌梗死最近 21d 無胃腸道或泌尿道出血最近 14d 無重大手術最近 7d 無不可壓迫部位的動脈穿刺無顱內出血史。7。血壓不高（收縮壓 <185 mmHg，舒張壓 <110 mmHg）體檢時無活動性出血或急性創傷 ( 骨折 ) 的證據未口服抗凝藥，如口服抗凝藥 INR 應 1.5 最近 48 h 內如正進行肝素治療， aPTT 應在正常

12、范圍血小板計數 100×109/L 血糖濃度 50 mg/dl(2.7mmol/L)無發作后遺留神經功能缺損的癲 CT 排除多個腦葉梗死 ( 低密度范圍 >1/3 大腦半球 )患者或家屬理解治療的可能危險性和益處3.1.2尿激酶小劑量（ 60，000 單位 / 日）尿激酶靜脈內滴注給藥，可以考慮用于急性期（ 5 天以內）的腦血栓癥患者的治療，但沒有充分的科學根據。3.1.3鏈激酶由于治療組患者的轉歸不良或病死率過高，3項鏈激酶試驗均被迫提前中止。 鏈激酶的劑量為150 萬 U ，與治療心肌梗死時相似，這一劑量可能對卒中患者來說過大。另外，治療是在癥狀出現后6 h內進行的。試驗也

13、納入了那些出血并發癥危險性高的重癥卒中患。8。者。但是，目前還沒有證據表明急性缺血性卒中靜脈應用鏈激酶是有益的， 建議不要在腦梗塞急性期使用。3.2 動脈溶栓有大腦中動脈閉塞癥狀、入院時的癥狀輕到中等、 CT 上看不到梗塞病灶、發病 6 小時以內接受治療的患者，經過慎重選擇后可進行動脈溶栓治療。但是，即使在上述條件下，也不推薦由頸總動脈或頸內動脈等注射劑。另外，在單光子發射 CT （ SPECT ）等顯示殘留血流量不足 35% 的病例，不推薦經動脈溶栓。動脈或靜脈應用溶栓藥的相對療效還不確定。此外，動脈溶栓治療所需要的資源 ( 設備和血管內治療醫生 ) 還不太充足。將患者轉送至擁有這些資源的醫

14、療機構或動用這些資源所需要的時間可能會耽誤治療。另外，進行輔助診斷檢查， 如彌散和灌注 MRI 來選擇治療的患者也可能會進一步拖延時間和影響轉歸。這些時間的耽擱可能會削弱動脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效。3.3 抗凝療法日本的治療指南：發病 48 小時以內的腦梗塞，可以考慮使用肝素， 但無充分的科學根據。 腦梗塞急性期，可以考慮使用低分子肝素、肝素類似物，但沒有充分。9。的科學根據。發病48 小時以內，病變最大直徑超過1.5cm 的腦梗塞（心原性腦栓塞除外），推薦選擇性凝血酶抑制藥阿加曲班。中國及美國的治療指南：一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。3.4 抗血小板療法中國指南建議多數無

15、禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48 小時內）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應在溶栓24 小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑。推薦劑量阿司匹林150 300mg/d ， 4周后改為預防劑量。日本指南推薦奧扎格雷鈉160mg/ 日滴注給藥，作為急性期（發病 5 日以內）腦血栓?。ǔ脑葱阅X梗塞外的其它腦梗塞）患者的治療方法。推薦阿司匹林口服 160300mg/ 日，作為腦梗塞發病早期（48 小時以內）患者的治療方法。美國指南對于大多數患者，阿司匹林應在卒中發病后 24 48 h 內應用。不推薦在溶栓治療 24 h 內應用阿司匹林作為輔助治療。阿司匹林不應用作其他早期治療，

16、特別是靜脈 rtPA 治療的替代方法來治療急性缺血性卒中。對于其他抗血小板凝聚藥的緊急應用，還無法作出推薦 。10。3.5 腦保護藥至今已經進行了大量的臨床試驗來評價各種假定的神經保護劑的療效，但這些試驗大多得出了陰性或令人失望的結果。盡管其中一些試驗很小而且存在其他明顯的方法學缺陷，但另一些規模卻足夠大，而且設計非常好，卻大多沒有被證實對治療有益處，而且在某些情況下，治療病例的轉歸更差，或出現無法接受的副反應發生率。到目前為止，在最新的指南上，唯一經大規模臨床實驗證實有效并且被推薦的神經保護劑是依達拉奉。在日本最新的卒中治療指南上明確指出，腦梗塞（血栓病、栓塞?。┘毙云诘闹委?，建議使用具有腦

17、保護作用的藥物依達拉奉。具有腦保護作用的藥物依達拉奉，在臨床上正式用于腦梗塞急性期的治療，目前只有日本有報告。依達拉奉（抗氧化藥）靜脈給藥，在日本的 期臨床試驗中，對腦梗塞急性期（發生 72 小 時以內）患者的預后改善，顯示為有效。經過進一步分析，認為對發病 24 小時以內的腦梗塞患者的治療效果更為顯著，在日本的使用已被認可。在臨床使用中應注意，對嚴重腎功能障礙的患者禁用；高齡患者和合并有腎功能障礙、心臟病、肝功能障礙的，慎重給藥；另外用藥期間及。11。用藥后應進行腎功能檢查。在此之前研究的代表藥物如下：藥物類型代表藥研究現狀鈣拮抗藥尼莫地平、單唾液酸神經節糖苷脂GM1 、吡拉西坦未被證明對腦

18、梗塞急性期的治療有效抗氧化藥替拉扎特（ tirilazad） 有報道認為它使腦梗塞急性期患者的危象惡化煙拉文（ nicaraven ） 未被充分證明對腦梗塞急性期的治療有效依布硒啉（ Ebselen ），依達拉奉 作為腦梗塞急性期治療藥，顯示有效，日本 期臨床試驗正在進行中谷氨酸受體拮抗藥 賽福太（ selfotel ）加維斯替奈（ gavestinel ） 未被證明對腦梗塞急性期的治療有效（賽福太增加死亡）其它細胞膜保護劑胞二磷膽堿有報告認為有效GABA激動劑 氯美噻唑（ clomethiazole）鈉通道拮抗藥蘆貝魯唑（ lubeluzole）嗎啡拮抗藥納美芬（ nalmefene） 均未被證明對腦梗塞急性期的治療有效中國目前常用的神經保護劑有胞二磷膽堿、腦復康、鈣通道阻滯劑等。但是目前尚缺乏大樣本的多中心、。12。隨機、雙盲、對照臨床實驗結果說明其有效。美國指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel、YM-90K 、羅吡唑、氨美噻唑(clomethiazole)、gavestinel、胞二磷膽堿等藥物中，沒有一種被證實能改善臨床轉歸。3.6 血液稀釋療法用血漿增容藥的血液稀釋療法，可以用于腦梗塞急性期的治療，但無充分的科學根據。用體外循環的血液稀釋療法，可以