1、抗菌藥物合理使用材料革蘭陰性桿菌概 述臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群 腸桿菌科腸桿菌科 非發酵菌群非發酵菌群 20072007度度衛生部細菌耐藥監測衛生部細菌耐藥監測 共分離菌株共分離菌株108137108137株，包括革蘭陽性菌株，包括革蘭陽性菌3327833278株，占株，占30.8%30.8%，革蘭，革蘭陰性菌陰性菌7485974859株，占株，占69.2 % 69.2 % 2008度泉州第一醫院細菌耐藥監測細菌耐藥監測共分離菌株共分離菌株10121012株，革蘭陰性菌株，革蘭陰性菌703703株，占株，占69.5%, 69.5%, 革蘭陽性菌革

2、蘭陽性菌309309株，占株，占30.5%30.5%， 銅綠幾乎對全部抗菌藥物敏感率低于80界線值； 產ESBL的肺克和大腸高達3050；70大腸桿菌對氟喹諾酮耐藥； ICU經常出現全耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠；腸桿菌科（Enterobactericaeae） 包括致病性較強、能引起人類傳染病致病性較強、能引起人類傳染病的菌屬-鼠疫耶爾森菌、傷寒沙門菌 能引起人類腹瀉和腸道感染能引起人類腹瀉和腸道感染的菌屬 埃希菌屬 志賀菌屬 沙門菌屬 耶爾森菌屬一、概述與醫院感染有關的條件致病菌與醫院感染有關的條件致病菌 埃希菌屬 克雷伯菌屬 枸櫞酸桿菌屬 腸桿菌屬 泛菌屬 沙雷菌屬沙雷菌屬 變形桿菌屬變形桿菌

3、屬 普羅威登菌屬普羅威登菌屬 摩根菌屬摩根菌屬腸桿菌科的共同特性腸桿菌科的共同特性1. 形態染色相似：革蘭陰性桿菌形態染色相似：革蘭陰性桿菌 2. 培養特性相同：普通培養基上生長良好培養特性相同：普通培養基上生長良好 3. 生化反應活潑：發酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶生化反應活潑：發酵葡萄糖，氧化酶陰性，觸酶陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，陽性，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，O/F試驗為發酵型。試驗為發酵型。4. 抗原構造復雜抗原構造復雜5. 抵抗力弱抵抗力弱 6. 易變異易變異 首先根據苯丙氨酸脫氨酶和苯丙氨酸脫氨酶和VP試驗，試驗，將腸桿菌科14個菌屬分為三個組： 1）苯丙氨酸脫氨酶陰性和）苯丙氨酸脫氨

4、酶陰性和VP試驗陰性：試驗陰性：埃希菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬和愛德華菌屬。2）苯丙氨酸脫氨酶陰性和）苯丙氨酸脫氨酶陰性和VP試驗陽性：試驗陽性：克雷伯菌屬、腸桿菌屬、哈夫尼亞菌屬、泛菌屬、沙雷菌屬、耶爾森菌屬。3）苯丙氨酸脫氨酶陽性和）苯丙氨酸脫氨酶陽性和VP試驗陰性：試驗陰性：變形桿菌屬、摩根菌屬、普羅威登斯菌屬。2. 腸桿菌科分組腸桿菌科分組 大腸埃希菌大腸埃希菌 返回返回大腸埃希菌大腸埃希菌KIA（AA）MIU（）（）大腸埃希菌大腸埃希菌IMViC試驗（）試驗（）右側為對照（右側為對照（） 臨床意義臨床意義 腸道外感染腸道外感染 泌尿道感染（最常見） 膽道感染、腹膜炎、肺炎

5、、菌血癥、新生兒腦膜炎 腸道感染腸道感染 ETEC、EPEC、EIEC、 EHEC、EaggEC 克雷伯菌屬克雷伯菌屬返回返回肺炎克雷伯菌革蘭染色肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌KIAKIA（A AA A ）、）、MIUMIU（）（） 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌IMViC試驗（）試驗（）該菌在正常人口咽部的帶菌率為1%6%，在住院病人中可高達20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并發肺部感染的潛在的危險因素。 肺炎克雷伯菌肺炎亞種還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎（嬰兒），泌尿道感染（兒童和成人）及菌血癥。近年在一些亞洲地區（特別是臺灣和韓國）由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫等嚴重社區獲得性

6、侵襲性感染有上升的趨勢。 臨床意義 所致疾病：肺炎、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統感染、敗血癥大腸埃希菌和克雷伯菌屬大腸埃希菌和克雷伯菌屬的主要耐藥機制的主要耐藥機制 產生超廣譜內酰胺酶（ESBL）。 一旦產生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥， 但對碳青霉稀類、內酰胺/酶抑制劑復合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。ESBL確認試驗確認試驗ESBL的質控頻率的質控頻率 篩選試驗和表型確證試驗均可每日進行或篩選試驗和表型確證試驗均可每日進行或每周進行，所選擇菌株為肺克每周進行，所選擇菌株為肺克700603或大或大腸埃希菌腸埃希菌25922。 應該注意的是：肺克應該注意的是：肺克700603E

7、SBL基因在基因在質粒上，應將其凍存于質粒上，應將其凍存于-60或以下。或以下。奇異變形桿菌奇異變形桿菌 ESBL 監測試驗監測試驗不適用不適用Ceftriaxone127Cefotaxime NANAAztreonam122Ceftazidime1*22*Cefpodoxime稀釋法 (g/ml)紙片擴散法 (mm)Drug*P. mirabilis 不同于其他菌不同于其他菌 (比如比如 17 mm and 4 g/ml for E. coli and Klebsiella spp.); NA, 不適用不適用 CLSI M100-S16; Table 2A (M2, M7)43NEWESBL

8、的耐藥特點的耐藥特點 水解青霉素，頭孢菌及單酰胺類（氨曲南）藥物，產生ESBL的細菌對上述抗菌藥物耐藥。 對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等多種抗菌藥物往往也同時具有耐藥性以下情況提示產以下情況提示產ESBLs菌感染菌感染 腸桿菌科細菌，尤其大腸、克雷伯菌 對一個 或多個三代頭孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹諾酮多重耐藥 三代頭孢用藥史 對頭孢呋新耐藥 對碳青霉烯敏感 頭霉素、部分酶抑制劑有效 三、四代頭孢臨床治療效果不好ESBL敏感報告敏感報告 臨床分離到大腸埃希菌或克雷伯菌屬細菌，均應檢測是否產ESBL，如確認為產ESBL菌株，不管體外藥敏試驗的結果如何，對所有頭孢菌素和氨曲南均應報告耐藥。

9、對頭霉素和碳青霉烯類按實際報告。ESBL菌株的治療原則菌株的治療原則1、當懷疑產ESBL時，不管體外敏感與否，應 避免使用頭孢菌素。2、第四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的 問題， 原則上，用它們治療產ESBL菌株是不安全的。3、可以用頭霉菌素、碳青霉烯類、-內 酰胺酶 抑制劑復方制劑。是腸桿菌科中最常見的環境菌群，醫院感染的重要病原菌。在臨床微生物室檢出率最高的是陰溝腸桿菌和產氣腸桿菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、傷口感染以及敗血癥。腸桿菌屬腸桿菌屬產產AmpC酶菌株的治療原則酶菌株的治療原則 產AmpC酶細菌的治療，首選4代頭孢（頭孢吡肟）和碳青霉烯類抗菌藥物。 近年發現已有質粒介導的Am

10、pC酶出現，主要影響大腸和肺炎克雷伯菌。非發酵革蘭陰性桿菌非發酵革蘭陰性桿菌概述概述 非發酵菌革蘭陰性桿菌概念：一大群不發酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌。分類、命名分類、命名主要的菌屬：假單胞菌屬（Pseudomonas)產堿桿菌屬（Alcaligenes)無色桿菌屬（Achromobacter)不動桿菌屬（Acinetobacter)莫拉菌屬（Moraxella)金氏桿菌屬（Kingella)黃桿菌屬（Flavobacterium）窄食單胞菌屬（Xanthomonas)叢毛單胞菌屬（Comamonas)非發酵菌的基本鑒定要求非發酵菌的基本鑒定要求 1、

11、缺少糖發酵的證據，通常是在KIA培養基中無酸產生，斜面和底部均呈紅色。 2、氧化酶陽性（不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、唐菖蒲伯克菌、淺黃華麗單胞菌、棲稻黃素單胞菌陰性）。 3、麥康凱上生長很差或不生長氧化酶試驗氧化酶試驗陽性陽性：紫紅色紫紅色 陰性：無色陰性：無色重要的鑒定試驗重要的鑒定試驗1、葡萄糖利用（OF試驗）2、動力半固體培養基 更準確的方法是濕片法和鞭毛染色。3、色素形成非發酵菌可形成多種色素，有助于菌種的鑒定。氧化型發酵型產堿型銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 分布廣泛，也是醫院內感染最多見的細菌，感染多發生于燒傷、急性白血病、器官移植病人及靜脈藥癮者，感染多位于潮濕部位，如氣管造口、留置的

12、導管、創面、外耳道、角膜和滲出性皮膚傷口處 囊性纖維化病人呼吸道分離的銅綠假單胞菌具有生物膜（其產生的大量藻酸鹽包圍了菌體所致），導致本病的治療困難和高死亡率。 其淡藍綠色膿性滲出物及聞到綠膿素的生姜樣氣味具有特征性。生物學特性生物學特性 細長革蘭陰性桿菌， 極單鞭毛，嚴格需氧，氧化利用葡萄糖、 MAC生長 在普通瓊脂平板上產生特征性的藍綠色水溶性綠膿素和黃綠色青膿素（熒光假單胞菌和惡臭假單胞菌也可產生） 血平板上形成大而扁平，濕潤，邊緣不齊，有金屬光澤，有生姜氣味的灰綠色菌落，并形成透明溶血環 最適生長溫度35，4不生長，42可生長銅綠假單胞菌的耐藥性銅綠假單胞菌的耐藥性 耐藥機制耐藥機制外

13、膜通透性降低產生滅活酶或鈍化酶主動外排系統將抗菌藥物泵出胞外 本菌對氨芐西林、安美汀、四環素、優力新、一、二代頭孢菌素、頭霉素、大環內酯類、磺胺等天然耐藥 各種抗菌藥物治療銅綠假單胞菌所致感染過程中都可能發生耐藥。檢驗結果分析與報告診斷一定要與臨床表現相結合診斷一定要與臨床表現相結合2 治療過程中，治療過程中，34天后重復藥敏測試天后重復藥敏測試如果是如果是PDR-PA避開細菌的耐藥機制的藥物選擇：避開細菌的耐藥機制的藥物選擇：氨曲南能逃離金屬酶氨曲南能逃離金屬酶米喏環素、替加環素能逃離泵出機制米喏環素、替加環素能逃離泵出機制亞胺培南亞胺培南R，美羅培南能逃離，美羅培南能逃離oprD缺失，可能

14、有活性缺失，可能有活性美羅培南美羅培南R， 亞胺培南能逃離泵出機制，可能有活性亞胺培南能逃離泵出機制，可能有活性老藥新用：粘菌素、多粘菌素對老藥新用：粘菌素、多粘菌素對PDR-PA有效有效鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 廣泛分布于自然和醫院環境中，通常不動桿菌對健康人體不致病，但對體弱者可引起感染。 本菌能引起的醫院獲得性感染有增加的趨勢，醫院獲得性感染最常見的是呼吸道或手術部位、應用器械或ICU的住院患者。鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 下列特征可對其做預先鑒定： 1）麥康凱平板上生長良好（菌落可呈輕微粉紅色）2）氧化酶陰性3）氧化分解葡萄糖，產酸4）氧化分解乳糖，產酸5）無動力6）對青霉素耐藥臨臨 床

15、床 意意 義義 不動桿菌所致疾病包括肺炎、心內膜炎、腦膜炎、皮膚和傷口感染、腹膜炎和尿道感染等。 不動桿菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥，大多數菌株對氯霉素耐藥，對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥的菌株也逐漸增多，不同菌株對二代和三代頭孢菌素耐藥性不同，所以每個分離菌株都應進行藥敏試驗。多重耐藥菌株最常多見于鮑曼不動桿菌和溶血不動桿菌。藥物敏感試驗及結果解釋 Kirby-Bauer法做藥敏試驗，藥物的選擇與假單胞菌抗生素的分組相同 鮑曼氏不動桿菌，對全部氨基青霉素、一代二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗生素天然耐藥經驗用藥經驗用藥 粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦 替加環素、米諾環素、多西環素嗜麥芽寡養單胞菌 屬于假單胞

16、菌科的rRNA同源群 嗜麥芽寡養單胞菌（S.maltophilia）分類分類臨臨 床床 意意 義義 為條件致病菌 呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，菌血癥及心內膜炎。 在不發酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。藥物敏感試驗及結果解釋 治療首選磺胺類：TMP/SMZ；喹锘酮類. 泰能(Imipenem)天然耐藥 藥敏試驗紙片法僅有三種抗生素：左氧氟沙星、米諾環素、復方磺胺有折點。其他藥敏試驗應選用肉湯、瓊脂稀釋法作MIC，或采用E-TEST的方法。黃桿菌屬臨臨 床床 意意 義義 是條件致病菌 醫院感染的常見菌之一 引起敗血癥、新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎藥

17、物敏感試驗及結果解釋 臨床經驗用藥可選磺胺及大環內脂類的紅 霉素。 臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃 桿菌等對廣譜抗菌藥有耐藥性，所以最好,根據藥敏試驗選擇用藥。 細菌實驗室應對不同的細菌檢驗報告時間和內容應有相應的規定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報告延遲 應分應分兩種報告形式：兩種報告形式： 1.危重感染報告: 2.常規報告:臨床細菌室報告制度的規范臨床細菌室報告制度的規范 1.涂片報告涂片報告 1. .革蘭染色革蘭染色：危重報告30分鐘報告。報告內容應包括染色反應、是細菌或真菌、細菌形態。有無細胞內吞嗜現象，有無菌絲。 2.抗酸染色抗酸染色：報告抗酸染色陽性或陰性；菌量以加號

18、表示。常規報告24h,危重報告1h2。2.血液和無菌體液培養的報告制度 實行三級報告制度：實行三級報告制度： 第一級：培養液直接涂片結果；第一級：培養液直接涂片結果； 第二級：初步藥敏結果和平皿菌落涂片結第二級：初步藥敏結果和平皿菌落涂片結果；果； 第三級：正式細菌鑒定和藥敏報告。第三級：正式細菌鑒定和藥敏報告。3.便培養便培養 24小時可發出初始報告; 72小時應報告藥敏試驗結果； 根據檢測范圍報告檢測結果，如未檢測出沙門菌、志賀菌。 錯誤報告: 未見到致病菌4.尿培養尿培養 可在24小時報告初始結果，包括菌落計數和可能細菌種類，如氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌；金黃色葡萄球菌等。 5.痰培養痰培養 24小時初始報告，報告內容包括痰標本是否合格，優勢細菌，金葡菌、銅綠假單孢菌等特征明顯細菌的鑒定結果。6.分泌物報告分泌物報告 24h初始報告：有無細菌生長；革蘭陽性或陰性細菌或特征明顯的細菌名稱；根據涂片結果推測致病菌。1。互相尊重，互相理解雙方工作的重要性。臨床一些疑似病例的確診，應用抗菌藥物的指