1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease）簡稱冠心病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。在我國，本病呈逐年上升趨勢，發生年齡多在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者多見。1979年WH將冠心病分為以下5種類型：1. 無癥狀性心肌缺血病人無癥狀，但靜息、動態或負荷試驗心電圖有ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的客觀證據。2. 心絞痛有發作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不做引起。3. 心

2、肌梗死癥狀嚴重，有冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。4. 缺血性心肌病表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常，有長期心肌缺血導致心肌纖維化而引起。5. 猝死因原發性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂弓I起嚴重的室性心律失常所致。本節僅介紹“心絞痛“和”心肌梗死“兩種類型。一、心絞痛病人的護理心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合癥。心絞痛可分為穩定型和不穩定型心絞痛，本部分重點介紹穩定型心絞痛。【病因及發病機制】1. 病因心絞痛最基本的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄和（或）痙攣。其他病因有重度主動脈瓣狹窄或關

3、閉不全、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、嚴重貧血、休克、心肌耗氧量增加等。常因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙而誘發。2. 發病機制當冠狀動脈的血液供應與需求之間發生矛盾時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，即可發生心絞痛。在缺血缺氧的情況下，心肌內積聚過多的代謝產物，如乳酸、磷酸、丙銅酸等酸性物質，或是類似激胎的多肽類物質，刺激心臟內自主神經的傳入纖維末梢，經15胸交感神經節和相應的脊髓段，傳到大腦，可產生疼痛的感覺，即心絞痛。【臨床表現】1. 癥狀典型心絞痛發作是突然發生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大

4、部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，往往迫使病人立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時15分鐘，很少超過15分鐘；休息或含有硝酸甘油片，在12分鐘內（很少超過5分鐘）消失。常在體力勞累、情緒激動（發怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發生貧血、心動過速或休克亦可誘發。2. 體征心絞痛發作時可見面色蒼白、皮膚發冷或出汗、血壓升高、心率增快，有時聞及第四或第三心音奔馬律。【輔助檢查】（）心電圖檢查1. 靜息和發作時心電圖2. 運動負荷試驗3.24小時動態心電圖（二）超聲心動圖檢查（三）放射性核素檢查（四）冠狀動脈造影及左室造影【治療要點】（一）藥物治療1

5、. 發作時治療發作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。較重的發作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油：可用0.30.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%勺病人有效，其中76%在3分鐘內見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續含化。長期反復應用可由于產

6、生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。 二硝酸異山梨醇（消心痛）可用510mg舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時。 必要時適當給予鎮靜劑。2. 緩解期治療宜盡量避免各種確知足以誘致發作的因素。調節飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當的體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。常用藥物 硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次510mg服后半小時起作用，持續35小時。單硝酸異山

7、梨醇20mg2次/d。 長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續可達812小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%!肖酸甘油軟膏或膜片制劑（含510mg涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持1224h。 B受體阻滯劑：美托洛而2550mg每日2次，緩釋片100200mg每日一次。主要通過減慢心率，減少心肌耗氧量，緩解心絞痛。 鈣通道阻滯劑：本類藥物抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血液粘

8、度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環。常用制劑有：A,維拉帕米80120mg3次/d，緩釋劑240480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。B,硝苯地平（心痛定）1020mg3次/d，亦可舌下含用；控釋劑如拜心同30mg,QD. 其他如阿司匹林，氫氯比格雷片等減少血栓形成。（二）介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術或支架置入術（三）手術治療冠脈搭橋術【護理診斷】1 疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關2 知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發因素及預防性用藥知識3 潛在并發癥：心律失常、急性心肌梗死【護理措施】（一）一般護理1 休息和活動保持適當的體力勞動，以不引起心絞痛為

9、度，一般不需臥床休息。但發作時應立即臥床休息。緩解期應根據病人的活動能力制定合理的活動計劃，以提高病人的活動耐力，最大活動量以不發生心絞痛癥狀為度。但應避免競賽活動和屏氣用力動作，并防止精神過度緊張和長時間工作。2 飲食宜低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規律，避免暴飲暴食，戒煙限酒。多吃新鮮蔬菜、水果以何止便秘。3保持大便通暢由于便秘時病人用力可增加心肌耗氧，誘發心絞痛。因此,應指導病人養成按時排便的習慣，增加食物中纖維素的含量，多飲水，增加活動，以預防發生便（二）病情觀察心絞痛發作時應觀察胸痛的部位、性質、程度、持續時間，嚴密監測血壓、心律、率、脈搏、體溫

10、及心電圖變化，觀察有無心律失常，急性心肌梗死等并發癥的發生。（三）用藥護理注意藥物的療效及不良反應。含服硝酸甘油片后約12分鐘開始起作用，半小時后作用消失。硝酸甘油可引起頭痛、血壓下降，偶伴暈厥。使用時注意 隨身攜帶硝酸甘油片，注意有效期，定期更換，以防藥效降低。 對于規律發作的勞累性心絞痛，可進行預防用藥，在外出、就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。 胸痛發作時每隔5分鐘含服硝酸甘油0.5mg,直到疼痛緩解。如果疼痛持續1530分鐘仍未緩解，應警惕急性心肌梗死的發生。 胸痛發作含服硝酸甘油后最好平臥，必要時吸氧。 靜脈滴注硝酸甘油是應監測病人心率、血壓的變化，預防低血壓的發生。 青關眼、低血壓是

11、忌用。（二）心理護理發作時應專人守護，給予心理安慰，增加病人的安全感，必要時可遵醫囑給予鎮靜劑。（三）健康指導1 生活指導合理安排休息與活動，保證充足的休息時間。活動應循序漸進，以不引起癥狀為原則。避免重體力勞動、精神過度緊張的工作或過度勞累。指導病人正確用藥，學會觀察藥物的作用和副作用。2 指導病人防止心絞痛再發作 避免誘發因素：保持情形穩定，避免過于興奮、激動及緊張；生活規律，避免飽餐、劇烈運動、過度勞累、受寒冷、潮濕刺激。 減少危險因素：如戒煙，選擇低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食，維持理想的體重，控制血壓，調節血脂，治療糖尿病等。二、心肌梗死病人的護理心肌梗死，英文名：（myocar

12、dialinfarction，Ml）是指急性、持續性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細胞增高、發熱、血沉加快,血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。屬冠心病的嚴重類型。男性多于女性，多發生于40歲以后。【病因及發病機制】心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴重而持久缺血達1小時以上即可發生心肌壞死。心肌梗死發生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動、大出血、休克

13、、脫水、外科手術或嚴重心律失常等。已有研究證明，絕大多數心肌梗死是由于不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，從而使管腔閉塞。少數情況下粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可時冠狀動脈完全閉塞。【臨床表現】1. 先兆癥狀大部分病人在發病前數日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛以新發生或出現較以往更劇烈而頻繁的疼痛為突出特征，疼痛持續時間較以往長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，發作時辦惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全等。2. 疼痛為最早出現的癥狀。疼痛部位和性質與心絞痛相似，但常發生于安靜或睡眠時，疼痛程度更重，范圍更廣，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒

14、灼感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。疼痛持續時間較長，可達數小時或數日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。2. 全身癥狀有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等3. 胃腸道癥狀早期伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣，重者可發生呃逆。4. 心律失常見于大部分心肌梗死病人。多發生在起病12日，以24小時內最多見。室性心律失常常見。5. 低血壓和心源性休克休克見于約20%的病人，多在起病后數小時至1周內發生，主要為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。6. 心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內發生，或在疼痛、休克好轉階段出現。【并發癥】1心臟破裂2. 室壁瘤3. 附壁血栓形成4.

15、 急性心包炎5心律失常6.心源性休克【輔助檢查】（一）心電圖特征性改變寬而深的Q波（病理性Q波）ST段抬高呈弓背向上型T波倒置。（二）實驗室檢查1. 起病2448小時后白細胞、中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增快；C反應蛋白增高，均可持續13周。2. 肌紅蛋白T3. 肌鈣蛋白T4. 肌酸激酶同工酶T（二）放射性核素檢查（三）超聲心動圖檢查【治療要點】（一）一般治療包括休息、加強監護、建立靜脈通道等，無禁忌者服阿司匹林150300mg,然后QD3日后改為75150mg,QD,長期服用。（二）對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：哌替啶50100mg肌肉注射或嗎啡510mg皮下注射，

16、必要時12小時后在注射1次，以后每46小時可重復使用。較輕者可用可待因0.030.06mg肌肉注射或PQ試用硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯。有呼吸困難和發紺者，應給予吸氧。有惡心、嘔吐者可IM甲氧氯普胺10mg等。（三）溶栓治療在起病12小時內使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或是壞死范圍縮小。常用藥物有尿激酶、鏈激酶等。（四）介入治療（五）消除心律失常（六）控制休克（七）治療心力衰竭【護理診斷】1 疼痛與心肌缺血缺氧壞死有關2自理缺陷有疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關3 活動無耐力與氧的供需失調有關4有便秘的危險與進食少、活動

17、少、不習慣床上排便有關5潛在并發癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克【護理措施】（一）一般護理休息與活動急性期臥床休息12小時，保持環境安靜，減少探視，協助病人進食、洗漱及大小便。如無并發癥，24H床上肢體活動，第3日房內走動，第45日逐漸增加活動量，一不感到疲勞為限。有并發癥者可適當延長臥床時間。（二）飲食指導第一日可進流質飲食，隨后半流質，23日后改為軟食，宜進低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食。避免過飽，少食甜食，晚餐宜少。三餐規律，避免暴飲暴食，戒煙酒。多吃新鮮蔬菜、水果以防止便秘。（三）保持大便通暢急性心肌梗死病人由于臥床休息、進食少、使用嗎啡等藥物易引起便秘，而排便用力易誘發心力衰竭、

18、肺梗死甚至心臟驟停。因此，對此病人必須加強排便護理，保持大便通暢。（四）病情觀察1. 疼痛護理吸氧，嗎啡止痛等（要擴張開）2. 溶栓治療的護理溶栓前詢問病人有無活動性出血、消化性潰瘍、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、出凝血時間和血型，配血等。（五）心理護理（六）康復護理1 住院期。2 恢復期4 維持期（七）健康指導1運動指導2生活指導3避免危險因素4 用藥指導5. 心肌梗死發作時自救預習目標檢測題：1心絞痛胸痛特點不包括（）疼痛位于胸骨后B.般持續數分鐘C. 常有明顯誘因D.呈針刺樣疼痛E.休息后可緩解2.心絞痛的錯誤護理是（）A. 發作時就地休息B.注意保暖，室溫不宜過低給予高熱量高蛋白飲食D. 少食多餐，不宜過飽E.戒煙3心絞痛疼痛發作時典型心電圖表現是（）ST段弓背抬高A. ST段壓低,T波低平或倒置T波高尖B. PR間期延長出現寬大畸形的病理性Q波4.典型心絞痛不發生于（）A. 臥床時寒冷時B. 情緒激動時飽餐時C. 吸煙時5急性心肌梗死患者最早出現、最突出的癥狀是（）A. 心源性休克B.心律失常疼痛D.心力衰竭E. 胃腸道癥狀6急性心肌梗死病人吸氧的目的是（）A. 改善心肌缺氧，減輕疼痛預防心源性休克B. 減少心律失常防止心力衰竭C.