1、院感持續質量改進陳述本之邯鄲勺丸創作手衛生依從性院感科*啟用時間2011.04.012011年制*醫院醫院持續質量改進記錄表2011年度護理部 4-6月手衛生依從性異常改善措施單編號:2011011. 監測項目：手衛生依從性低2. 預期目標3. 檢測結果4問題敘述1)2)3)4)手衛生依從性 >85%1月手衛生依從性43.8%護理病人之前及后未洗手；無菌操縱前未洗手或操縱后洗手不規范; 脫手套后未洗手；護理分歧病人后未洗手。5.原因分析：主觀原因：客觀原因:1手衛生意識不強；2.護理人員怕麻煩，未養成良好的手衛生習慣。 3對實習生帶教老師未做好規范示范。1護理人員配備缺乏、工作繁忙；2.

2、手衛生相關內容及操縱培訓缺乏；3監督力度缺乏，管理上不敷重視；4.手衛生設施不敷完善。6.是否展開調查與改進："展開PDCA調查與改進禺發性異常 不需調查計劃1.2.(Plan)規范執行醫院手衛生作業流程時間：2011-2-1 至 2011-3-30實施(Do)1.2.全民手衛生相關知識及作業流程培訓(2.1 2.28)改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1 2.15)每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班(2.1 3.30)全科室手衛生相關知識理論及操縱考核(2.22 2.28)6. 院感質控員實時檢查手衛生執行情況(

3、2.1 3.30)7. 護士長每日暗訪手衛生執行情況，總結問題所在，全科知曉并整改(2.15 3.30)總結、再優化(Action )1. 手衛生依從性有所提高2. 手衛生培訓規范化，作為每年 新護士培訓課程。檢查(Check)手衛生相關知識理論考試：平均分94分手衛生操縱考：平均成績 93分 手衛牛檢杳評價：3月份手衛生依從性 89.5%、項目：手衛生依從性、與手衛生依從性有關的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護理后未及時洗手，就為其他病人進行護理操縱。三、成立改進小組組長：成員：四、改進前現場調研對2011年1月份手衛生情況進行抽查及登記，將結果統計如下：1. 注:項目 時間總檢查

4、數護理病 人之前 及后未 洗手無菌操縱 前未洗手 或操縱后 洗手不規范脫手 套后 未洗 手護理分歧 病人后未洗手分歧格數合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 %五、解析(魚骨圖)手衛生依從性差原因分析1. 規范執行醫院手衛生作業流程。七、改進措施1. 全民手衛生相關知識及作業流程培訓(2.1 2.28)2. 改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1 2.15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑(2.1-2.15)4. 向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班(2.

5、1 3.30)5. 全科室手衛生相關知識理論及操縱考核(2.22 2.28)6. 院感質控員實時檢查手衛生執行情況(2.1 3.30)7. 護士長每日暗訪手衛生執行情況，總結問題所在，全科知曉并整改(2.15 3.30)八、改進后效果對2011年2月1日至3月30日手衛生情況進行抽查及登記,將結果統計如下：1.2011年2月至3月護士手衛生情況統計表 項目 時M總檢查 數護理病 人之前 及后未 洗手無菌操縱 前未洗手 或操縱后 洗手不規范脫手 套后 未洗 手護理分歧 病人后未洗手分歧格數合格率合格 率平均 值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手衛生相關知識理論考試成績:名單平均成績9795959394939294919293909193979894分分分分分分分分分分分分分分分分分3. 手衛生操縱考試成績:名單平 均成績9492909492959193989091909294959893分分分分分分分