1、癡呆與認知障礙臨床典型病例討論教材編寫暨“憶路同行”病例演講大賽腦外傷后認知障礙的藥物選擇Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury中山大學附屬第三醫院 康復醫學科李超 主治醫師目錄CONTENTS1病例資料2病例討論3病例總結腦外傷后認知障礙的藥物選擇病例資料 Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury01 男， 75歲，籍貫：浙江省溫州市，康復醫學科， 18床基本信息Essential i

2、nformation 吳一井主 訴頭部外傷后言語錯亂，記憶下降2月余。現病史2016-4-30患者行走時被三輪車撞倒，頭部著地，即刻出現神志不清，10min后清醒，訴有頭痛，位于兩側額部，呈持續性脹痛，伴有嘔吐。立即送至當地醫院，GCS評分12分，CT提示兩側額部及左顳部腦挫裂傷，左側頂部散在小血腫，硬膜下血腫，蛛網膜下出血，且出血量逐漸增多，予開顱血腫清除術，顱內植入金屬鈦網。術后患者可下床自行活動，但有胡言亂語，認錯人，記憶力下降，情緒改變，亂發脾氣，大小便失禁。2016-6-21至中山一院住院治療，予改善腦代謝，營養神經，高壓氧，認知功能訓練等治療，仍有言語混亂，記憶力差，難以控制情緒表

3、現。2016-7-6為進一步改善認知功能收入我科。既往史和個人史Past and personal history5年未規律監測尿酸和服用相關藥物本次住院期間發現，無明顯臨床不適癥狀2月余 30年, 5支/天 30年，2兩/天本次發病后戒煙戒酒職業：個體經營，現退休本次外傷前認知功能良好專科情況一般情況 意識清楚，安靜面容，體型正常，檢查合作，姿勢步態正常。 皮膚黏膜和淋巴結：頭頂部可見長約10cm的弧形手術疤痕，愈合良好。 心肺腹：查體未見明顯異常。 高級腦功能檢查，定向力，記憶力，計算力均有減退，能執行簡單指令，復雜指令不能完成。 顱神經檢查未見明顯異常。四肢肌力和肌張力正常。感覺功能雙側

4、對稱存在，無減退。腱反射均正常。病理反射未引出。 功能狀態：獨立完成兩側翻身和各項轉移，坐位平衡3級，站位平衡3級，獨立步行，日常基本自理。臨床查體Clinical examination血常規 RBC 3.2010E12/L，HGB 99g/L。尿便常規未見異常。生化全套：未見明顯異常。2016-7-7我院頭顱CT：顱腦血腫清除術后，雙側額葉及左側顳葉腦軟化灶，雙側額部硬膜外血腫吸收期。MoCA評分（入院時）8分 (重度認知功能障礙)輔 助檢 查 輔助檢查Supplementary Examination實驗室影像學 神經心理學NCSE評分（入院時）38分 (重度認知功能障礙) 顱腦外傷 ：

5、中型 術后恢復期1頻發性房性早搏3結節性甲狀腺腫5高尿酸血癥2單純性腎囊腫4臨床診斷clinical diagnosis阿爾茨海默病支持點：臨床表現為認知功能下降。不支持點：明確的腦外傷和手術病史，外傷后出現認知功能下降。結論：基本排除。鑒別診斷differential diagnosis血管性癡呆支持點：有認知功能下降的表現，頭顱CT存在多發缺血變性灶。不支持點：腦外傷前患者認知功能正常，受傷后出現認知功能下降，有明確的腦外傷和手術病史。結論：基本排除。藥 物治 療營養神經改善循環改善認知康 復訓 練物理治療認知訓練針灸丁苯酞 100ml bid診療過程treatment process申捷

6、 60mg Qd調節情緒喜普妙 20mg qd7-6 易倍申 10mg qd，7-13加量至10mg bid；7-6 安理申 2.5mg qd，7-13加量至5mg qd，7-21加量至10mg qd，因尿失禁，考慮為藥物不良反應，7-22減至5mg qd。因患者頭顱內置金屬鈦，未行腦反射和經顱磁刺激治療注意力訓練，記憶訓練，計算力訓練，知覺訓練等采用項針、頭皮針、肢體針、灸法等腦代謝奧拉西坦 4mg qd治療結果Treatment result MOCA視空間與執行功能命名 注意語言抽象延遲回憶定向 入院評分2150000 出院評分2351002 意 識 能 力 定 向 能 力 專 注 能

7、力 理 解 能 力 復 述 能 力 命 名 能 力結 構 組織 能 力 記 憶 能 力 計 算 能 力類似性判斷能力 正常清醒 6 86128688512465 128 1065117410354輕度受損8549538243中度6337326132嚴重4125204021寫下更低的分數 0 0 語言能力語言能力推理能力NCSE2016-9-9患者家屬來咨詢病情，訴患者認知功能再次明顯下降。追問情況，回家后停用改善認知的藥物。因患者未親自來復診，未行相關量表評估。門診予安理申 5mg qd，易倍申 10mg qd帶藥回家。2016.9.29患者家屬再次來咨詢，重新開始服藥后認知功能有所改善，但是

8、仍不如出院時的表現。門診予安理申 5mg qd，易倍申 10mg bid帶藥回家。2016-12-12017-4-13患者家屬來門診取藥，訴再次使用改善認知藥物之后，目前病情穩定，認知功能基本同出院時狀態。隨訪情況follow-up腦外傷后認知障礙的藥物選擇病例討論02 Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury病例討論Case discussion腦外傷后認知障礙的表現和機制目前主要作用于AD和VD改善認知的藥物，對腦外傷患者認知障礙是否有效？腦外傷后優先選擇哪種藥物改善認知功能？藥物使用的

9、劑量和療程與其他疾病是否有所不同？藥物的不良反應有哪些？停藥后是否存在癥狀加重？0102030405Attention and memory disordersSensory impairmentIntelligence dysfunctionexecutive dysfunctionChanges in personality and mood注意力和記憶力障礙感覺知覺功能障礙智力障礙執行功能障礙人格和情緒的改變腦外傷后認知障礙的表現腦外傷后認知障礙的表現Cognitive dysfunction after traumatic brain injury外力作用，腦組織和周圍結構的碰撞腦外傷

10、后認知障礙的機制Mechanism of cognitive impairment after traumatic brain injury機 制顱內壓增高興奮性氨基酸增多氧自由基聚集內源性阿片類物質聚集腦缺血、缺氧、腦腫脹，腦組織彌漫性損害用于改善AD和VD認知的藥物， 對改善腦外傷患者認知障礙是否有效？安理申（鹽酸多奈哌齊）膽堿酯酶抑制劑，其治療作用是可逆的抑制AchE引起的乙酰膽堿水解而增加受體部位的乙酰膽堿含量，改善認知功能。易倍申（鹽酸美金剛）非競爭性N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑，能有效減輕細胞間隙谷氨酸增多所致的神經損傷，改善認知功能認知藥物在腦外傷患者中的應用Appl

11、ication of cognitive drugs in patients with traumatic brain injury藥物藥物 嚴重程度嚴重程度 樣本量樣本量 用法用法觀察指標觀察指標 作者作者 年份年份多奈哌齊 中度 1 5mg/d-10mg/d MMSE FIM Samuel 2013多奈哌齊 未提供76 5mg/d-10mg/d WMS冼慶玲 2011多奈哌齊 輕-中度7810mg/d MMSE WAIS-RC 李雪松 2008多奈哌齊 中度15mg/d MMSE Monique 2008多奈哌齊 中-重度 36 5mg/d-10mg/dFIM Walker 2004多奈哌

12、齊 未提供53 5mg/d-10mg/dMMSEWhelan 2000多奈哌齊 未提供25mg/d FIMRivermead Seliger 1998美金剛 未提供123 5mg/d-20mg/d MMSE MOCA李飛翔 2017選擇用藥多奈哌齊美金剛聯合用藥如何選擇認知障礙的藥物？How to choose drugs for cognitive disorders?劑 量多奈哌齊最小劑量為5mg/天，10mg/天效果更佳。療 程停藥反應需長期使用藥物 尿失禁其他可能的不良反應停藥后癥狀加重，再次從小劑量使用逐漸加量后，認知功能又有所改善不良反應使用改善認知藥物的注意事項ADD RELATED TITLE WORDS腦外傷后認知障礙的藥物選擇病例總結Medicine selection for cognitive impairment after traumatic brain injury03腦外傷后認知障礙的藥物選擇病例總結Case summary通過總結該病例，我們發現：目前腦外傷后認知障礙的藥物選擇和劑量療程還沒有確切的循證醫學證據，需要我們在該領域進一步的探索，以及大規模的臨床和基礎研究。聯合使用美金剛