1、重癥病人營養支持重癥病人營養支持主要內容 營養支持的重要意義 營養的基礎知識 怎么給 給什么 具體實例營養支持的重要意義 負平衡會導致負平衡會導致l重癥患者死亡率增加重癥患者死亡率增加l多臟器衰竭發生率增高多臟器衰竭發生率增高l上機病人脫機困難上機病人脫機困難l干擾組織修復，降低傷口愈合能力干擾組織修復，降低傷口愈合能力l降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降 營養過剩營養過剩 加重循環及呼吸系統負擔加重循環及呼吸系統負擔 脂肪沉積、脂肪肝脂肪沉積、脂肪肝 增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔增加蛋白質的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負擔營養代謝的基礎知識機體能量消

2、耗的估算機體能量消耗的估算男性男性BEEWHA女性女性BEEWHAWHA營養代謝的基礎知識能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d）休息狀態休息狀態 25-30Kcal輕體力活動輕體力活動 30-35Kcal中體力活動中體力活動 35-40Kcal重體力活動重體力活動 40Kcal重癥病人能量需求重癥病人能量需求 25-45Kcal體重體重 按照理想體重和實際體重的均值計算按照理想體重和實際體重的均值計算營養代謝的基礎知識不同營養物質功能特點每克營養物質氧化代謝產生的能量每克營養物質氧化代謝產生的能量碳水化合物：碳水化合物： 4.17kcal 蛋白質：蛋白質： 4.4kcal脂肪：脂肪： 9.

3、3kcal不同營養物質的呼吸商不同營養物質的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 蛋白質蛋白質 RQ = 0.8 脂肪脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物碳水化合物 RQ = 1.03、熱氮比1959年，年，Francis Morre提出，為保證輸入的氮提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質，每輸入能被用以合成蛋白質，每輸入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋白質）白質） ，需要同時提供，需要同時提供628kJ（150kcal）的熱）的熱量。量。非蛋白熱氮比非蛋白熱氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：）：1（g）4 4、營養支持原則、營養支持原則 每日能量需要量每日能量需要量2545k

4、cal/(kgd)。 營養物質產熱比：營養物質產熱比： 碳水化合物碳水化合物45%55% 脂肪脂肪55%45% 蛋白質：蛋白質：1.2-1.8g/kg.d 非蛋白熱量非蛋白熱量/氮為氮為120150kcal 1gN4 4、營養支持原則、營養支持原則 優先腸內營養：優先腸內營養： 腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）腸道是否可用？（消化道出血、胰腺炎） 胃腸道功能是否紊亂（腹腔內疾患）胃腸道功能是否紊亂（腹腔內疾患） 胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要 有無腸外營養的禁忌癥有無腸外營養的禁忌癥 周圍靜脈營養與中心靜脈營養周圍靜脈營養與中心靜脈營養 非蛋白熱量非蛋

5、白熱量/氮為氮為120150kcal 1gN全胃腸外營養全胃腸外營養要素 常規營養物質 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白熱卡 脂肪 蛋白質 含氮16%，無水蛋白質6.25g，含氮1g， 其它營養成份 1.1.電解質電解質6 6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 2.2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷錳、磷 8 8種種1414種種 3.3.維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種腸外營養途徑腸外營養途徑 PPNPPN并發癥：血栓、化膿性血栓靜脈炎、液體外滲并發癥：血栓、化膿性血栓

6、靜脈炎、液體外滲 營養液滲透壓：營養液滲透壓： 葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/g 氨基酸氨基酸10mOsm/g10mOsm/g 電解質電解質1mOsm/mEq1mOsm/mEq 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/L 氨基酸氨基酸50g/L =1400mOsm/L50g/L =1400mOsm/L 電解質電解質150mEq/L 150mEq/L PPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L滲透壓滲透壓 中央和外周靜脈營養中央和外周靜脈營養CPNCPNPPNPPN用途用途全靜脈營養全靜脈營養靜脈補充營養靜脈補充營養葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5

7、-10%滲透壓滲透壓1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L輸入地點輸入地點中央靜脈中央靜脈外周靜脈外周靜脈營養時間營養時間周周- -年年210% - 10%用于用于CPNCPN 高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷高滲糖的危害：細胞內失水，滲透性利尿，高滲昏迷 腸外營養制劑腸外營養制劑脂肪制劑脂肪制劑 - - 提供能量提供能量:9kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 攜帶脂溶性維生素攜帶脂溶性維生素 氨基酸制劑氨基酸制劑 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白質克蛋白質 蛋白質中氮的含量

8、占蛋白質中氮的含量占16%16% - - 氧化產生氧化產生4kcal/g4kcal/g熱量熱量 - 3-20%- 3-20% - - 分類分類: :必需必需AAAA 非必需非必需 條件必需條件必需平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%樂凡命（滲透壓樂凡命（滲透壓810mOsm）谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓）：力太（滲透壓921mOsm）復方氨基酸復方氨基酸3AA：肝?。焊尾?復方氨基酸復方氨基酸9AA：腎用氨基酸：腎用氨基酸 谷胺酰胺（谷胺酰胺（GlutamineGlutamine，GlnGln） 谷胺酰胺是谷胺酰胺是體內最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基體內最豐富的游離氨基酸，約占總

9、游離氨基酸的酸的50%。機體內。機體內Gln的的 75%儲存于骨骼肌中，其余儲存于骨骼肌中，其余在肝臟中。在肝臟中。 Gln轉運轉運1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉運到內臟器官的主要載體。骼肌轉運到內臟器官的主要載體。 Gln是嘌呤、嘧啶是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經遞質合成的前體、神經遞質-氨基丁酸的合成前體氨基丁酸的合成前體 Gln是胃腸道細胞代謝的重要原料。是胃腸道細胞代謝的重要原料。 Gln缺乏將導致腸缺乏將導致腸道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細菌移位道屏障功能受損，引起胃腸道毒素和細菌移位 三合一三合一( (全合一全合一) ) 組成：葡萄糖組成：葡萄糖

10、 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 電解質電解質 微量元素微量元素 維生素維生素 優點：滲透壓降低優點：滲透壓降低 減少線路操作減少線路操作 全合一優點全合一優點 所有成分無菌混合所有成分無菌混合 自動混合儀自動混合儀 輸液時的操作減少輸液時的操作減少 管道和泵的費用減少管道和泵的費用減少 儲存簡便儲存簡便, ,適合家庭適合家庭PNPN 葡萄糖和靜脈的耐受性增強葡萄糖和靜脈的耐受性增強 適合應用于液體受限的患者適合應用于液體受限的患者 性價比可能更好性價比可能更好腸外營養治療的監測腸外營養治療的監測 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重、體重 每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、

11、血糖、氮平衡 血氣分析血氣分析 血常規血常規 血糖血糖 血清電解質血清電解質 血脂血脂 血脂廓清試驗血脂廓清試驗 肝、腎功肝、腎功 腸內營養腸內營養If the gut works, use it !當腸道有功能時，應采用腸內營養當腸道有功能時，應采用腸內營養腸內營養的優勢腸內營養的優勢維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化維護胃腸道結構和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源性感染性感染更符合人體生理，直接營養胃腸道更符合人體生理，直接營養胃腸道早期腸內營養早期腸內營養 投給途徑：鼻胃管、鼻空

12、腸導管、投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導管、胃胃/腸造瘺等腸造瘺等 病人處于頭高腳低位，置入胃管或病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開始始4060ml/h，以后每，以后每24小時增加小時增加10ml/h 若患者出現腹痛、腹脹或腹瀉，說若患者出現腹痛、腹脹或腹瀉，說明注入過快或量過大，需及時調整明注入過快或量過大，需及時調整 腸內營養的管理及安全性評估 在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性： 對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力促胃腸動力藥物藥物 腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃濃度應由稀到濃 使用動

13、力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增速度逐漸遞增 在喂養管末端夾加溫器加溫器，有助于病人腸內營養的耐受腸內營養的制劑選擇配配 方方主要營養物組成主要營養物組成特特 點點適用病人適用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長鏈或長鏈或中鏈脂肪中鏈脂肪酸酸營養完全，可口，營養完全，可口，價廉價廉胃腸道胃腸道消化功能正常消化功能正常者者(瑞素）瑞素）預消化預消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃腸道胃腸道有部分消化功能有部分消化功能者者單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結晶氨基結晶氨基酸酸植物油植物

14、油易消化，吸收易消化，吸收用于用于消化功能障礙消化功能障礙患者患者免疫營養免疫營養配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、魚油等魚油等創傷病人、大手術后病人（瑞先）創傷病人、大手術后病人（瑞先）勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶雞蛋牛奶雞蛋植物油植物油營養成分全面，營養成分全面，接近正常飲食接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能于正常功能組件膳組件膳單一的營養成分單一的營養成分適合補充某一營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂低糖高脂配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上熱卡上熱卡適合適合糖尿病糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）代）高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油熱卡密度高熱卡密度高適合適合限制液體攝入限制液體攝入的病人（瑞高的病人（瑞高 、瑞能）、瑞能）膳食纖維膳食纖維配方配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合適合便秘或腹瀉便