1、嘉興市第一醫院嘉興市第一醫院 風濕康復科風濕康復科吳美娟吳美娟骨關節炎一、定義二、臨床表現三、診斷四、鑒別診斷一、定義 骨關節炎（肥大性骨關節炎，退行性關節病），是風濕病中最常見的慢性關節病。其特征為關節軟骨的變性破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。該病的發生與衰老、肥胖、炎癥、創傷、關節過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關。流行病學（一）年齡、性別和發病率2534歲 75歲 80%性別女：男 2：1種族職業、生活習慣流行病學（二）遺傳相關性 遺傳因子在手遠端指間關節骨關節炎的發展中起重要作用。為單個常染色體基因的遺傳，受性別的影響，在女性為優勢傳遞。 Heberdens結節在女性發病率為男性的1

2、0倍。 在軟骨發育不良家系II類膠原的cDNA克隆中，發現有點突變，多關節繼發性骨關節炎的疾病發展與關節軟骨基質的遺傳缺陷有關 流行病學（三）肥胖 肥胖人員中骨關節炎發病率明顯升高，尤為持重關節受累。膝關節炎與肥胖相關，婦女為強相關。膝骨關節炎 男 1.5 女 2.1嚴重骨關節炎 男 1.9 女 3.2流行病學（四）骨密度和基質 骨密度和OA有關。基質丟失的患者易發生股骨頸骨折，與之相反，骨基質增加與OA相關。流行病學（五）外傷 反復受壓 關節過度使用關節軟骨破壞關節軟骨是覆蓋于毗鄰關節骨端的特殊組織，在負載時具有彈性，有吸收沖擊的功能。關節軟骨表面非常光滑，使關節毗鄰骨幾乎無摩擦。正常軟骨由

3、軟骨細胞、膠原基質、蛋白多糖和水分組成膠原形成網狀支架，蛋白多糖充填其中，由纖維連接蛋白和透明質酸連在一起形成吸水性極強的大分子蛋白多糖聚合物。關節軟骨破壞軟骨水分 膠原纖維網損傷軟骨蛋白多糖數量 、質量蛋白多糖亞單位變小 蛋白多糖聚集 蛋白多糖溶解性OA軟骨中纖維連結蛋白 (fibronectin) , 一種結締組織細胞分泌的糖蛋白, 系軟骨基質中蛋白多糖丟失的反應，其作用為維持蛋白多糖基質的完整性。生化和代謝的變化OA軟骨中蛋白多糖和膠原的分解酶 ，尤為中性金屬蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，膠原水解酶直接水解膠原滑膜中單個核細胞或活化的單核細胞分泌細胞因子 (IL-1) 未受損的軟骨細胞

4、釋放蛋白多糖酶和膠原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驅使OA軟骨進行性破壞OA軟骨細胞的IL-1受體數量病理學變化OA軟骨有微纖維形成、有裂隙、有凹陷和侵蝕。最初為局部侵蝕，繼而融合成大片的光剝的表面，病情進展使原本厚實的軟骨破壞，直至裸露軟骨下骨軟骨增生反應 關節邊緣骨贅形成軟骨下骨的增厚、硬化，關節周圍骨囊腔形成炎癥介質或/和體液免疫、細胞免疫介導的免疫反應 炎癥 關節損傷發病機理損害（生物學、生化、炎癥、免疫因素）軟骨細胞反應細胞增生基質合成降解酶的釋放基質改變，結構破壞炎癥免疫反應骨關節炎軟骨下骨微型骨折膠原變化骨贅形成病因分類原發性骨關節炎:因年齡增長發生的關節退行性變；繼發性骨關

5、節炎：繼發于外傷、先天性畸形、骨發育不良、代謝疾病或炎癥性疾病的關節病變。臨床癥狀分類癥狀性骨關節炎：有臨床癥狀放射學骨關節炎：無臨床癥狀，有X線骨關節炎表現正常骨關節正常骨關節骨關節炎骨關節炎磨損的關節軟骨磨損的關節軟骨骨與骨直接摩擦骨與骨直接摩擦，形成疼痛與炎癥形成疼痛與炎癥二、臨床表現 癥狀好發于負重或活動較多的關節：膝、髖、手（DIP、MCP1) 、足(MTP1 、足跟） 、脊柱（頸椎、腰椎）（1）關節疼痛和壓痛（2）關節腫大（3）晨僵（4)關節摩擦音（5)關節活動受限DIPHeberdens 結節PIPBouchards 結節嚴重炎癥變化時， Heberdens 結節可較快形成，拇腕

6、掌關節、拇掌指關節、大/小多角骨、舟狀骨也可出現骨贅手 膝:最為常見，疼痛，活動后加重，下樓明顯，休息緩解，膝內翻、膝外翻畸形，關節局部腫脹壓痛，屈伸活動受限，骨摩擦音臨床表現疼痛起病緩慢，局限在腹股溝或沿大腿內側， 或臀部，或膝關節痛(鄰近神經牽涉痛所致) 查體，髖關節活動受限，尤為內旋和伸展臨床表現 頸椎受累常見 累及椎間盤和椎體，最常累及腰3-4， 局部疼痛，僵硬，放射痛 椎間隙狹窄，骨贅形成，椎間盤突出 MTP1，關節外突，壓痛 肘、肩、足趾間關節特殊類型的骨關節炎（1）原發性全身性骨關節炎：結節型:DIP、女性、家族聚集非結節型：PIP、反復外周關節炎，ESRCRP（2）侵蝕性炎癥性

7、骨關節炎絕經后女性，女性、家族聚集，少數發展為RA（3）彌漫性特發性骨質增生癥（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化,X片連續4個或以上椎體前縱后縱韌帶鈣化 繼發性骨關節炎 繼發性骨關節炎實驗室和放射學檢查大部分OA病人的ESR正常侵蝕性炎癥OA：ESR輕度升高滑膜液：WBC 1000/mm3 實驗室和放射學檢查放射學檢查:對輕度-中度關節軟骨退行性改變往往不敏感 影像學X片：常規檢查 軟骨下骨質硬化、軟骨下囊變、骨贅形成、關 節間隙變窄、關節變形、半脫位MRI:不常用關節相關組織的病變，如軟骨、關節液、骨髓水腫、滑膜炎、半月板韌帶損傷，排除腫瘤和缺血性骨壞死

8、超聲：關節液、滑膜增殖、腘窩囊腫、炎癥反應膝 正常頸4前下緣、第5 、6 、7椎體前上下緣均可見明顯的骨質增生，形成鉤狀。 II級軟骨損傷關節鏡所見：軟骨纖維關節鏡所見：軟骨纖維化化II級軟骨損傷關節鏡所見：軟骨纖維化關節鏡所見：軟骨纖維化III級骨關節炎軟骨損傷關節鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變關節鏡所見：軟骨重度纖維化、呈蟹肉樣改變三、診斷臨床放射性標準實驗室檢查手骨關節炎的分類標準1.近1個月大多數時間有手關節疼痛，發酸、發僵3.MCP腫脹2個4.DIP骨性膨大2個5.10個指間關節中，畸形關節 1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節炎髖髖骨關節炎骨關節炎分類標準

9、分類標準臨床+放射學+實驗室1.近1個月大多數時間有髖痛ESR45MM/H3.X片骨贅形成4. X片髖關節間隙狹窄滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可診斷髖骨關節炎膝關節OA分類標準臨床標準1.近1個月大多數時間有其關節疼痛2.骨摩擦音3.晨僵時間38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可診斷膝骨關節炎膝關節OA分類標準臨床+放射學+實驗室標準1.近1個月大多數時間有膝關節疼痛2.X片右骨贅形成3.關節液檢查符合骨關節炎4.年齡40歲5.晨僵時間1h,RF(+),CCP(+),x片以關節侵蝕性改變為主，治療需用NASIDs(或糖皮質激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制劑。RA RARARA2.強直性脊柱炎：好發于青年男性，主要侵犯骶髂關節和脊柱，也可累及四肢關節，常伴有肌腱端炎，炎性腰背痛，放射學骶髂關節炎，常有HLA-B27(+)。治療參照RA.AS AS3.銀屑病性關節炎：好發于中年人，可有四肢和脊柱的關節炎，對稱性多關節炎型占15%，可累及DIP、PIP、腕、肘、膝、踝關節，有銀