1、鹿角形腎診療指南鹿角形診療指南編寫委員陳志強華技大學同濟醫學院附屬同濟醫院陳忠華技大學同濟醫學院附屬同濟醫院鄧耀良廣西醫科大學第一附屬醫院高文喜省中醫學院附屬醫院高小峰第二長海醫院李建興醫院李炯明醫學院附屬二院李為兵第三附屬西南醫院盧德祥黑龍江省醫院泌尿外科唐正嚴中南大學湘雅醫院王佳大學附屬華西醫院邢金春福建醫科大學附屬廈門第一醫院曾國華廣州醫學院第一附屬醫院海印分院鐘紅興科技大學附屬醫院* 排名不分先后，按拼音順序排列鹿角形是一種特殊類型的腎，具有復雜、取石、手術中難以取凈和術后容易復發的特點。由于這一類患者通常還伴有反復發生的和慢性腎功能不全，患者病情的復雜性造成了臨對其處理的極其。因此，

2、迄今為止，鹿角形腎仍然是泌尿外科臨的難點之一。這一情況，泌尿系學組鹿角形腎協作組在中華醫學會泌尿外科學分會的下，就鹿角1形的診斷和治療問題進行了反復多次的討論，在這基礎上達成共識，制定了這一鹿角形腎診療指南，作為尿石癥診療指南的補充和深化，供廣大泌尿外科工作者在醫療臨床中參考使用。一、概述1、鹿角形腎的定義及分類位于腎盂、其分支進入腎盞的稱為鹿角形腎。目前，關于鹿角形腎的分類還沒有統一的標準。一般來說，分支占據各個腎盞的（或 80以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形腎，其余的稱為部分性鹿角形腎。鹿角形腎既可以是單發的，也可以是單個或者多個鹿角形伴其他多個同時存在的多發性。與之不同的是，一般的多發

3、性腎并不形成分支狀的形態。2、鹿角形腎的發病情況目前國內外還缺乏關于鹿角形腎的準確統計資料。總體來說，大約15%的泌尿系由磷酸銨鎂其成分，而性結石的主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石。一般認為，性約占泌尿系的2%20%左右。其中，女性患者多于。3、鹿角形腎的成分鹿角形腎通常都含有磷酸銨鎂 (ammonium magnesiumphosphate ， struvite) 和 碳 酸 鈣 / 磷 灰 石 (calcium carbonate/apatite)的成分,屬于性的范疇。此外,純的或者混合的胱氨酸/尿酸成分有時也會形成鹿角狀的形態。在一般的情況下，2單純草酸鈣或者磷酸鈣形成鹿角狀的外形。但是，

4、由于部分鹿角形腎患者體內可能伴隨著其他代謝性紊亂的存在，因此，其多包含著諸如草酸鈣等其他的晶體成分。通過掃描電鏡、X 射線衍射、紅外線光譜等方法分析，發現性的成分和晶體結構主要有下列幾個類型：（1）磷酸銨鎂式為 MgNH4PO4，中的磷酸銨鎂成分主要以鳥糞石（MgNH4PO4·6H2O2）的形式存在，其晶體結構呈塊狀或放射狀。（2）碳酸鈣/磷灰石式為 Ca10(PO4CO3OH)6(OH)2，在掃描電鏡下，晶體表現為呈球狀的膠團顆粒，晶體的發育差，通常填充于磷酸銨鎂晶體之間。桿菌、銅綠假單胞菌和普通變形桿菌等細菌可以導致碳酸鈣晶體的產生。（3）羥磷灰石（hydroxyapatite）

5、式為 Ca(PO4)6(OH)2，奇異變形桿菌和雷格特變形桿菌等細菌能夠誘導羥磷灰石晶體形成。（4）尿酸銨（ammonium acid urate）式為 NH4C5H3N4O3，在掃描電鏡下表現為短柱狀的晶體。（5）基質（matrix stone）主要成分是粘蛋白。4、鹿角形腎的治療目標已有資料表明，良好治療的鹿角形腎最終極有可能導致患腎功能的喪失，或者導致發生致命的尿膿毒癥。因此，對于鹿角形腎必須進行積極的治療。臨床治療鹿角形腎的最終目標是盡3可能地去除、抑制的復發、，以及最大程度地保護患腎的功能。二、鹿角形腎臨床診斷方法鹿角形的大小、成分、在腎內集合系統中的分布以及對腎臟解剖結構和功能的影

6、響，在不同的之間存在著明顯的差異。因此，各種必要的檢查對于尋找形成的病因、指導臨床治療過程、制定預防復發的措施及評估預后是的。(一)大小的測定通常用其中最大一顆的最大直徑來表示的大小。但是，由于鹿角形的形狀不規則，采用這種方法往往難于反映其真實的大小，較準確的方法是估算的表面積和容積，具體方法見附錄A1。(二)成分分析成分分析可以確診的性質，有助于對患者進行代謝評估和制定的預防措施。同時，也是選用溶石治療的重要依據。分析的標本可經手術取石、SWL 和自然排石的過程而獲得，每個患者必須至少分析一顆以上的成分。一般的定性分析即可滿足臨床的需要，分析的方法包括物理方法和化學方法兩大類。其中，前者較為

7、精確。紅外光譜法是常用的物理分析方法，它既可以分析各4種有機和無機的成分，也可以分析晶體和非晶體的成分，所需的標本量僅為 1mg。化學分析法簡單價廉，雖然分析的結果不精確，但基本滿足臨床的需要，其主要的缺點是所需的標本量較大，單純 SWL 后排出的標本難以滿足其要求。(三) 影像學檢查1、推薦的檢查(1) X 線檢查90以上的含有鈣鹽，在X線平片（KUB）上可以顯示其致密影。不同成分的在KUB上的顯影程度依次為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽。單純性尿酸和黃嘌呤能透過X線，為X線。胱氨酸的密度低，在KUB上的顯影比較淡。KUB可以發現90左右的X線陽性，能夠大致地確定的位置、形態、大

8、小和數量，并且初步地確定的化學性質，是檢查的常規方法。靜脈造影(IVU)簡單易行，也是泌尿系的基本檢查之一。應該在 KUB 的基礎上進行 IVU 檢查，其價值在于了解的結構，確定的位置。此外，還可以了解分腎功能，確定腎積水的程度。在一側腎臟功能嚴重受損或者使用普通造影劑量不顯影的情況下，采用加大造影劑量(雙劑量或大劑量)或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。典型的鳥糞石在出現癥狀之前生長迅速，可充滿整個集合系5統，形成“鹿角”狀外觀。大多數性為 X 線陽性，但由于其礦物質的含量較低，故在 KUB 上的密度顯示比含鈣低。輸尿管逆行插管造影或經皮腎穿刺造影屬于有創的檢查方法，不作為常規檢查

9、，僅在 IVU 不顯影或顯影不良、懷疑 X 線及需要作進一步的鑒別診斷時才選擇使用。(2) B 超B 超檢查簡便、快捷、無創傷，無痛苦、無放射性、無需特殊造影劑、不受腎臟功能好壞的影響，是安全、理想的檢查方式，能發現2mm 以上X 線陽性及，最適合患者的篩選和隨診，可作為常規檢查的項目。2、可選擇的檢查(1) CT多數情況下泌尿系的診斷不需要做CT檢查。但是，CT診斷結石的敏感性和特異性均高于KUB及IVU， 而且能直觀地顯示與周邊組織的關系，并可鑒別X線及其它引起的不顯影。隨著多層螺旋CT在臨床中的應用，泌尿系統影像的縱向空間分辨率大大提高，CT泌尿系成像(CTU)也正在逐步取代傳統的KUB

10、、IVU及大部分的磁共振泌尿系成像(MRU)。多層螺旋CT具有較高的密度分辨率，能顯示在KUB上不易顯示的含鈣量低的和不顯影的X線，同時可以發現是否合并腎囊腫、腎積水等，以便進行鑒別診斷。利用超薄層橫斷面圖像進行二維及三維重建，如最大密度投影(maxium intensity projection，6MIP)、多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、容積重建(volume rending，VR)等多種技術后處理，形成3D圖像，可任意方向旋轉和觀察，立體地顯示和集合系統的全貌以及并發癥的情況。通過MIP、MPR及VR技術，在手術前對和腎臟的三維結構進行分析，可以發

11、現鹿角狀的各個分支以及各分支連接處所在的狹窄部位，其在腎臟的投影及其周圍的腎實質厚度，顯示腎盂腎盞的結構及其與的關系，了解腎臟功能及腎周臟器的情況，對選擇穿刺通道或腎皮質切口、指導手術或碎石治療均具有重要的作用。(2) 同位素掃描（ECT）對于需要外科干預的病例，腎功能的測定是必要的。雖然根據血清肌酐或肌酐清除率即可明確總腎功能，但如果 IVU 或 CTU 提示某一側腎功能有可能異常，則應做 ECT 來評估分腎功能。ECT 放射性核素檢查不能直接顯示，但可以顯示泌尿系統的形態，提供腎臟血流灌注、腎功能及梗阻等信息。因此，對手術方案的選擇及手術療效的評價具有一定的價值。此外，腎動態顯影還用于評估

12、 SWL 對腎功能的影響。(3) 磁共振水成像(MRU)核磁共振對的診斷效果極差，一般不用于的檢查。但是，MRU能夠了解上梗阻的情況，不需要造影劑即可獲得與IVU同樣的效果，而且不受腎功能的影響。因此，對于造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等不適合做IVU的患者可考慮采用。(四)檢查71、血液分析血清肌酐的升高提示腎功能下降，由反復泌和腎盂腎炎導致腎實質的梗阻和疤痕所致。測定分腎功能對于保留腎臟還是切除腎臟是很有必要的。檢測血清白蛋白及鈣可矯正白蛋白結合鈣對血鈣濃度的影響，亦可直接測定離子鈣濃度。測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進(HPT) 或其他與高鈣血癥有關疾病的診斷。 若血鈣濃度

13、高(>2.6mmol/L)，則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。檢測血尿酸可供考慮尿酸/尿酸鹽時作選擇分析，高尿酸血癥患者的X線應考慮尿酸。2、尿液分析尿液標本必須是禁食的清晨新鮮尿，分析內容包括尿 pH、白細胞、菌尿檢測、尿液培養等，其它方法不能排除胱氨酸尿癥時行尿胱氨酸檢查。試圖從性中根除細菌幾乎是不可能的，患者通常表現為菌尿或膿尿。所有準備行取石手術的患者都必須行菌尿的檢查，對于病情并不復雜的病例，進行試紙法篩查是行之有效的，部分存在泌尿系的患者則需作尿細菌培養。脲酶陽性細菌的與堿性尿、鏡檢發現細菌、白細胞和“同型異構形”晶體密切相關。尿液培養鑒定產生脲酶的細菌及抗菌素敏

14、感測試是指導術前治療必不可少的。如果尿液細菌培養，但高度懷疑鳥糞石，應考慮型微生物如解脲支原體、解脲棒桿菌或真菌的。8對于反復復發、有腎內殘石和特別的復雜性腎患者，可選擇 24 小時尿液分析，包括尿鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐及尿量等。測定鎂和磷酸可估算草酸鈣和磷酸鈣離子活度積，測定尿素、磷酸鹽、鈉及鉀可評估患者的飲食習慣。禁食晨尿 pH 值>5.8 時可考慮為完全性或全性腎小管酸，應同時作酸負荷試驗，并且進行血液 pH 值、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。三 、鹿角形腎臨床治療策略鹿角形腎的治療有經皮腎鏡取石術（PNL）、體外沖擊波碎石術（SWL）、PNL和SWL的治

15、療、開放性手術等方法。在選擇治療方案時，應該充分考慮患者的具體情況，并且充分考慮各種治療方法的療效、并發癥的發生率等因素的影響。1、治療原則（1）新確診的鹿角形腎均應該積極地處理。否則，患者可能會因為反復出現疼痛甚至尿膿毒癥而最終導致腎臟功能的嚴重損害。（2）鹿角形腎的臨床治療已經由傳統的以開放性手術為主逐漸向以現代腔內泌尿外科技術為主發展。隨著腔內技術的不斷成熟和發展，開放性手術治療鹿角形腎的比例不斷地減少。對于大多數的鹿角形腎患者來說，開放性手術不應該是首選的治療方法。（3）應該詳細地向患者介紹各種治療方式的益處和風險，根據不同治療的實際情況，為患者提供相應的治療方案。9（4）治療后的鹿角

16、形應進行成分分析，積極尋找的成因，并采取一定的預防措施，以降低的復發率。2、推薦的治療方案（1）對于大多數的鹿角形腎患者，可將PNL作為首選的治療方案。（2）大多數鹿角形不宜首選單純SWL治療的方案，但若必須采取該方案，在治療前要通過各種措施確保患側腎臟的通暢。（3）胱氨酸鹿角形患者不宜接受單純的SWL治療。（4）對于大多數患者來說，如果采取PNL和SWL治療的方案，最后的治療步驟應該是PNL。3、可選擇的治療方案（1）單純SWL治療適用于患腎集合系統正常的小體積鹿角形的表面積500mm2者，特別患者對于的直徑 2cm或者是在患腎集合系統擴張不明顯的情況下，可考慮置入輸尿管雙J管或腎造瘺管后進

17、行單純的SWL治療。SWL的間隔時間應大于2周，若經過3次的SWL治療而的形態沒有發生明顯的改變時，則視為SWL治療失敗，應改用其他的方療。（2）對于體積很大的鹿角形腎或者伴集合系統解剖異常等情況、不能明確采用合理次數的微創技術而去除時，可以考慮采用開放性手術治療一般首選無萎縮性腎實質切開取石術或者多處放射狀腎實質切開取石術；如果患腎無功能，則可以考慮行腎切除術。10（3）兒童鹿角形可以考慮應用單純 SWL 治療，或與 PNL治療。四、鹿角形腎的治療方法(一)PNL1、適應證（1）直徑2cm（或表面積500mm2）的鹿角形。（2）直徑2cm（或表面積500mm2），但由于腎臟解剖的畸形不適合行

18、 SWL 治療，或SWL 治療失敗的鹿角形。（3）直徑1.5cm 的部分特殊類型的小體積鹿角形，如磷酸氫鈣、胱氨酸、一水草酸鈣以及一些非常少見的軟基質等。2、證（1）未糾正的全身性疾病。（2）未接受治療的急性或伴有腎結核。（3）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。（4）未的和高血壓者。（5）體積巨大，估計一定合理次數的 PNL 無法取凈的鹿角形；鹿角形合并需要治療而估計無法通過經皮腎鏡有效糾正的腎臟解剖畸形者。（6）脊柱嚴重后凸或側彎畸形、過度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對證，但可以采用仰臥、側臥或斜臥位等進行 PNL 手術。3、術前準備11（1）仔細了解病史并全面體格檢查。（2）血液檢

19、查，包括血常規、凝血功能、腎功能等。（3）血型鑒定及備血。（4）服用阿司匹林等等抗血小板者，需停藥兩周，復查凝血功能正常才可以進行手術。（5）所有患者必須接受靜脈造影或者逆行腎盂造影或者 CT 檢查，以便了解腎臟集合系統的解剖結構。（6）手術前應該常規預防性應用抗生素。其中，對影像學檢查或臨床癥狀提示為鳥糞石或懷疑合并的患者，應接受非胃腸途徑的廣譜抗生素治療，以降低術后尿膿毒癥的發生率。雖然中段尿細菌培養的敏感性不如及腎盂尿培養，但所有患者都必須接受中段尿細菌培養及藥敏試驗，并根據結果調整抗生素的使用。（7）若引起梗阻并導致嚴重的，應先行輸尿管支架管內或經皮腎穿刺造瘺。4、穿刺位點的選擇一般在

20、體表選擇十一肋間或十二肋下，腋后線與肩胛下角線之間作為穿刺點。通過該區域進入腎臟的入點基本是在腎臟的外側緣偏背側的無區。選擇目標腎盞的原則是使皮膚與腎臟的距離最短、可以最大限度地處理和盡可能地達到各組腎盞。多選擇后組腎盞為目標腎盞，由腎盞穹隆部進入集合系統，穿刺入針角度與腎盞長軸基本一致，方向指向腎盂。腎上盞及輸尿管上段多選擇腎上盞作為目標腎盞，12腎盂及腎下盞多選擇腎中下盞為目標腎盞。對于腎盂空間較小、腎盞狹長、伴的多發的鹿角形患者，往往需要選擇多個目標腎盞，最終建立多個通道。5、碎石通道的選擇（1）標準通道2430F 的經皮腎通道定義為標準通道。通道的大小直接關系到腎臟的損傷、腎盂內壓與取

21、石的效率。大通道的取石效率快，但腎臟損傷和的可能性增加；小通道降低了的機會，但處理所需要的時間延長。有認為 11F 和 30F 的通道術后引起的腎皮質瘢痕體積大小無差別。腎盂內與灌注水流量及通道的直徑大小有關，因此，與小通道相比較，標準通道能夠有效地降低手術過程中腎盂內的。標準通道的使用減少或者避免碎石過程中腎盂內壓過高而造成腎的損害，減少了碎石過程素及致熱原的吸收，降低了液體的外滲及其導致的腎周等并發癥的發生率。目前國內使用的標準通道多為直徑 2426F 之間，可以置入多種新型的標準腎鏡，操作視野開闊清晰，可以通過多種腔內碎石工具，進行多種能量形式的腔內碎石。因此，處理的過程更為方便。鹿角形

22、通常都是由鳥糞石和/或磷灰石，其形成往往與有著密切的關系，而且的負荷大。因此，推薦使用標準通道，以便縮短的處理時間，提高治療的安全性。（2）微通道13微通道通常指直徑為 16-20F 之間的經皮腎通道。大多數學者認為，由于通道過小會延長手術的時間，因此，微通道 PNL 的最佳適應癥是直徑2cm 的腎及小兒腎。但是，目前國內應用的微通道 PNL 與國外學者的方法有很多的不同之處:以 PEEL-AWAY 鞘替代AMPLAZ 鞘和金屬鞘,能明顯地減少與腎實質的損傷； 利用灌注泵的高壓脈沖注水，或同時配合外支架管的逆向沖洗，將碎石從經皮腎通道鞘中沖洗出來，部分稍大的碎片通過取石鉗取出，能夠加快取石的速

23、度，從而縮短手術時間；以輸尿管鏡替代腎鏡進行操作，前者能夠靈活地進入各組腎盞，尤其是在腎盞頸狹窄時更具有優勢,因而提高了的清除率；有資料表明，微通道 PNL 并引起腎盂內壓的增高繼而增加的發生機會。（3）多通道由于腎鹿角形全部或部分分布于各個腎盞，往往單一的通道難以取凈所有的。盡管國外有文獻使用單通道 PNL輸尿管軟鏡治療鹿角形已經取得了良好的臨床結果，但是，由于輸尿管軟鏡設備昂貴，且需要一定的臨床操作技巧，同時需配套使用鈥激光，故目前仍然很難在國內推廣使用。在這種情況下，多通道 PNL 治療鹿角形腎仍起著重要的作用。術前應該充分了解患者 IVP、三維CT 等影像學資料，根據具體情況設計手術穿

24、刺的路徑，其原則是以最少的通道取出最多的。多通道 PNL 主要適用于：不宜 SWL 的殘留；與穿刺通道經過腎盞相平行的腎盞內殘留，尤其適用于盞頸狹窄者；腎盞14尖部靠近腎邊緣的殘留。目前有I 期和分期兩種形式的多通道 PNL。根據穿刺方法的不同，可分為下列兩種多通道 PNL 形式：利用皮膚單一的切口，呈 V 字形斜行穿刺另外一個腎盞的多通道技術；皮膚多個不同點的多通道技術。其中，利用，呈“V”形斜行穿刺另一個腎盞的多通道技術，能夠避免在皮膚上形成多個穿刺點傷口。但是，由于穿刺角度的問題，單一皮膚切口的多通道 PNL 技術難以穿刺腎盞穹窿部，并且容易引起腎實質。6、穿刺方法的選擇目標腎盞的穿刺是

25、建立皮腎通道的一個重要環節，直接關系到手術中的量、不必要的損傷、甚至手術的成敗。所以，一定要在影像學的引導下，精確地穿刺，不直接盲目穿刺。（1）B 超B 超具有便捷、準確、無影像重疊、可良好地顯示透 X 線的、不需要造影劑和不依賴特殊的優點。通過 B 超可以對腎臟及其內部結構進行多個角度的檢查，以了解與腎臟的關系、腎臟與周圍臟器的毗鄰關系，并且明確穿刺路線所通過的軟組織結構，從而避免鄰近臟器的損傷。另一方面，B 超引導穿刺可以準確地測量目標腎盞至皮膚的距離,為掌握擴張的深度提供依據。利用彩色超聲檢查可以了解擬定穿刺通道上的走行，從而避免段、葉間等較大血管的損傷。穿刺應在 B 超實時監測下進行，

26、使用的穿刺探頭或穿刺支15架，從而避免穿刺過程中發生穿刺路線的偏移，因此尤其適用于初學者的操作。（2）X 線X 線熒光下實時監視穿刺、擴張、導絲和內鏡置入的全過程，對于確保經皮腎技術的安全性是非常重要的。通過 X 線方法，能夠保證穿刺時從目標腎盞的穹窿部進入，從而明顯地減少術中術后出血的機率；能夠明確導絲的位置與擴張器的深度，從而保證 PNL 的成功與安全；術中有利于進行后組腎盞的確定，即在俯臥位時，在輸尿管導管注入空氣和造影劑，有空氣者為后組腎盞，有造影劑為前組腎盞。對于穿刺難度大的病例，術中可以通過調整 C 臂的角度來達到一個相對立體的圖象。此外，X 線與B 超是一種很完美的穿刺方法。首先

27、利用B 超精確的優勢進行穿刺，從而減少醫生接觸 X 線的時間。穿刺后，再在 X 線的引導下監測導絲的位置與擴張器的深度，從而保證了 PNL 的與安全。因此，提倡有條件的進行 X 線與 B超穿刺。X 線對醫生和患者均有一定程度的放射性損害,但是，通過適當的X 線防護方法，可以將 X 線的程度盡可能地減少。7、碎石器械的選擇（1）氣壓彈道碎石氣壓彈道碎石器是一種通過壓縮空氣驅動的機械碎石器械，其工作原理與工業用氣壓電錘相同。氣壓彈道碎石機械能主要集中在16上, 沖擊前后的振幅不超過 2mm，探桿規格直徑 0.82.0mm，輸出的能量為 80100mJ。氣壓彈道碎石操作過程簡單，碎石效率高，無熱損傷

28、，設備的價格適宜，因此是目前使用最廣泛的腔內碎石器之一，尤其適用于基層的醫療。氣壓彈道碎石器能夠破碎包括一水草酸鈣和胱氨酸在內的各種腎，但對基質（軟）的碎石效果較差。氣壓彈道粉碎鹿角形腎的效率取決于操作者的經驗以及結石的大小等因素。建議采用間斷連擊的方法，從的一角或者邊緣部始碎石。雖然氣壓彈道碎石器本身對軟的腎組織及粘膜的損傷較小，但是，長時間的碎石過程仍然可能會因為不斷地撞擊腎臟粘膜而引起廣泛的。因此，使用的過程中應該使碎石的探桿輕輕地接觸的表面即可，不必將碎石探桿用力地壓住而碎石，從而明顯地減少對粘膜的撞擊力。（2）氣壓彈道超聲碎石清石器氣壓彈道超聲碎石清石系統即 EMS 三代碎石清石系統

29、（EMSLithoClast® Master），它集合了多種腔內碎石工具于一體，具有多種不同的工作方式：單純氣壓彈道碎石、單純超聲碎石、氣壓彈道聯合超聲碎石清石。氣壓彈道碎石是壓縮氣體驅動密閉手柄中的體，撞擊探針形成機械碎石；超聲碎石是 24-26kHz 的超聲波在換能器內轉換成機械振動能，使探針產生 30-100 微米縱向振動而擊碎結石，超聲探針設計為中空，灌注液被持續抽吸出體外，對探針及換能器手柄起到冷卻的作用，同時碎石被吸出體外；氣壓彈道超聲碎石清17石系統是在中空的超聲碎石探針中置入彈道探針，彈道碎石可以首先將碎成大塊，超聲波碎石系統將進一步粉碎，負壓吸附系統在彈道與超聲兩種

30、能源高效碎石的同時，主動、安全、徹底地將碎片出體外。氣壓彈道超聲碎石設備明顯提高碎石、清石效率，縮短了處理的時間。超聲與負壓組成的清石系統快速、即時清除，無需增高水壓沖出碎石，減少了反復鉗取碎石的機會，縮短了手術的時間；主動清除功能防止了碎石塊的堆積，降低了“石街”形成和殘留的可能性。在主動清除的同時，負壓吸附系統可進一步有效地降低腎盂內，在超聲碎石清石的過程中腎盂內壓迅速下降甚至處于負壓的狀態，從而有利于減少碎石過程素及致熱原吸收，降低了發熱、菌血癥、膿毒血癥的發生率，提高了石及合并治療的安全性。（3）激光碎石經皮腎鏡下的激光碎石工具包括-脈沖激光、雙頻雙脈沖激光和鈥激光等，其中使用最廣泛的

31、是鈥激光。其碎石特點如下：碎石速度快；能粉碎任何成分的；具備軟組織的切割、凝固性能，在碎石的同時可以處理軟組織的病變；光纖可以彎曲，能夠配合輸尿管軟鏡和軟性腎鏡使用，可以提高經皮腎鏡的取凈率，并可以減少手術的通道，減少了手術的創傷；能量直接作用于，并且被液強烈吸收，幾乎不被腎臟吸收；軟組織的光熱效應作用18距離1mm，安全范圍廣。激光碎石的注意事項：術前應檢查光纖有無“漏光”，術中只有在窺鏡下看到光纖頭露在窺鏡外，才能發射激光，以免激光損傷窺鏡；由于鈥激光具有軟組織切割作用，因此術中只有鏡下看到光纖接觸到表面，才能發射激光；由于鈥激光的碎石效率與總功率及脈沖能量有關，功率及脈沖能量越大則碎石速

32、度越快。因此，最好選用大功率鈥激光來粉碎鹿角形，并且將能量設置為最大，然后再調節頻率，利用大功率鈥激光對的“震波和汽化”效應，快速地將裂解成稍小于通道直徑的碎塊，以縮短手術時間。如 60W 機器，先將能量設置到最大即 3.0J，再調整頻率為 20Hz。8、多期碎石的選擇根據鹿角形的復雜程度可以選擇單通道或多通道碎石、I 期或多期碎石，甚至可以選擇多期多通道碎石的治療方式。應該根據的耐受情況、負荷的大小以及使用的碎石、清石設備等情況而確定每次手術的操作時間。每次手術時間不宜過長，一般碎石的時間不宜超過 2 小時。否則，手術操作及灌注時間過長容易導致液體被大量吸收，增加循環負荷，這也是術后發生高熱

33、和的高危因素。大多數的部分鹿角形及形態相對簡單、負荷較小的完全鹿角形可以通過 I 期單通道穿刺來完成碎石清石過程。多期碎石一般適用于下列情況：負荷量大、預計手術時間過長；形態復雜，沒有條件 I 期建立多通道，或已經建立多通道但仍有較大19的殘留；因心肺功能差或手術時間過長，不能繼續耐受手術；其它多種導致的手術中斷，需要進行多期手術。多期手術的間隔時間一般為 57 天，手術的次數也不宜過多，一般不超過 3 次。根據前次手術及殘留的情況，可以通過原通道繼續碎石或另建通道碎石。多通道的建立一般以處理主體的通道為主要通道，另外根據的具體形態建立 12 個微造瘺通道作為輔助通道。多通道的建立需要注意通道

34、間的距離不宜過近，尤其是采用I 期多通道時，更應該注意避免通道距離過近而導致通道間實質裂開。PNL 與 SWL 的治療及可彎曲腎鏡的應用可以在一定的程度上減少建立多通道的機會。9、術后處理（1）鹿角形通常都是由鳥糞石和/或磷灰石，與感染有著密切的關系，負荷量大，手術時間相對較長，碎石過程容易造成毒素及致熱原吸收，因此術后宜放置雙 J 管及腎造瘺管充分引流。手術后放置雙 J 管對于避免梗阻、減少的發生起著積極的作用。放置腎造瘺管不僅起到充分的作用，還可以通道止血，減少術后尿液外滲，利于二次手術清石。（2）術后患者應該臥床休息，其中手術創傷較大及血色較重的患者適當延長臥床的時間。（3）常規進行包括

35、血常規、電解質等項目的化驗檢查，根據術20中失血量及檢查結果確定是否需要輸血；術中穿刺抽取的腎盂尿標本送細菌培養以指導術后使用抗生素。（4）常規行 KUB 和/或B 超檢查，雖然CT 在檢測殘余方面一直被認為是金標準，但在腎盂管旁邊的碎片往往也檢測不到。（5）推薦術后進行成分分析。10、并發癥及其處理方法、損傷、是經皮腎鏡手術最常見的三大并發癥。（1）影響的因素包括的負荷、的形態、通道的數目、擴張的方式等。術中可以采用電凝止血，效果不理想甚至影響手術的視野時，則應該立即停止手術，通道留置腎造瘺管止血。如果屬腎臟段、葉間損傷，造瘺管止血的效果不理想時，應該立即進行造影，證實后進行超選擇性動脈栓塞

36、。術后多是由于導管刺激、殘留、繼發所引起。術后延遲是建立皮腎通道時損傷腎臟段、葉間及其較大的分支，形成假性動脈瘤或動靜脈瘺所引起。應積極采取措施，進行動脈造影后作超選擇性動脈栓塞。（2）損傷包括泌尿系統損傷及鄰近臟器的損傷，嚴重的損傷通常出現在皮腎通道建立的過程中。腎臟損傷多是穿刺擴張過深而導致的，輸尿管損傷少見，一般發生在處理上段輸尿管過程中，損傷嚴重時可以導致遠期連接部和輸尿管狹窄梗阻。肺與胸膜損傷總體發生率 2.33.1%，出現胸膜損傷應停止手21術，防止灌注液或空氣進一步進入胸腔。如果出現明顯的血、氣胸，則可以放置胸腔閉式。選擇較低的腎盞進行穿刺，并且配合軟鏡或SWL 處理腎上盞的可以

37、避免損傷的發生。結腸損傷的發生率為 0.20.8%。馬蹄腎和高齡是兩個高危因素，消瘦、腹膜后脂肪缺乏及有腹部手術史也是結腸損傷的易發因素。大部分結腸損傷經過保守治療后會愈合，只有少數患者需要行結腸造瘺。肝、脾損傷罕見。（3）是可能導致最為嚴重后果的并發癥之一，高熱的發生率為 0.84.7%，性休克的發生率為 0.25%。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統內過高均是術后發生高熱和的高危因素。對于鹿角形及存在的患者，術前應該根據藥敏試驗應用抗生素。(二 )SWL隨著經皮腎鏡取石（PNL）技術及設備的不斷進步和完善，PNL已成為了治療鹿角形腎的首選方法。雖然國內外在

38、 SWL 治療大的鹿角形腎方面也取得了一些的經驗，但總的來看，SWL 在治療直徑2cm 以上的腎的效果并不理想。因此，一般不推薦 SWL作為直徑2cm 以上的鹿角形腎的首選治療方法，而是在嚴格地掌握適應證的基礎上有選擇性地應用。1、適應證（1）直徑2cm 的部分鹿角形腎可以首選單純的 SWL 治療22方法。（2）對于直徑 23cm、或表面積500mm2 的部分鹿角形，SWL 作為可選擇的治療方法。（3）對于其它的復雜性鹿角形腎，可以將 SWL 與 PNL 結合起來進行治療。2、證（1）妊娠。（2）凝血功能。（3）嚴重的心疾病。如嚴重的高血壓、心衰、心律紊亂、近期發生的心肌梗塞及腦意外。（4）嚴

39、重的肺功能。（5）嚴重的。（6）傳染病活動期，如結核、肝炎等。（7）腎功能不全。因梗阻導致的腎后性腎功能不全，應先行腎臟穿刺，待腎功能后再行治療。非梗阻性的腎功能不全，原則上不宜行 SWL，以免加重腎功能的損害。（8） 膿腎或急性期。應在得到完全的條件下，方能行 SWL。（9）遠端存在器質性梗阻。應首先矯正解剖異常后再行SWL。（10）對于直徑3cm 的鹿角形， 不推薦 SWL 作為其單獨的治療方法。23以上證多為相對證。目前認為，只有妊娠為絕對證。3、SWL 治療鹿角形腎療效的方法SWL 治療鹿角形腎的療效受很多因素的影響，其中的大小、腎盞的擴張程度、的成分是主要的影響因素。文獻顯示，SWL

40、治療直徑為 23cm 的腎的無石率為 3365；治療表面積500mm2 以下的腎盂的最好療效為 60；對于直徑超過 3cm 的結石，SWL 的率僅有 27。對于伴有腎盞明顯擴張的鹿角形腎，碎石易沉積在擴張的腎盞內而影響其排出。胱氨酸、磷酸氫鈣結石是較難被擊碎的，SWL 治療的效果較差。按成分的易碎程度進行排列，其順序一般為尿酸、二水草酸鈣、鳥糞石、羥基磷灰石、一水草酸鈣、胱氨酸和磷酸氫鈣。有認為，CT 值750HU 的容易被擊碎。4、碎石能量的選擇及再次碎石的間隔時間由于采用 SWL 治療鹿角形腎時往往需要反復多次的沖擊波治療，因此，必須高度重視沖擊波對組織的損傷作用。為了減少沖擊波對腎臟及鄰

41、近的損傷，應該遵循低能量、高沖擊次數的原則。一般來說每次治療的沖擊數不應該超過 3500 次，重復治療的間隔時間為 1014 天，總的治療次數不應該超過 35 次。5、雙J 管的放置SWL 治療體積較大的鹿角形腎后，大量的碎石進入輸尿管后可導致輸尿管“石街”的形成，后者易引起梗阻和，并導致腎功能受損。因此，對于 SWL 治療直徑 2cm 以上的鹿角形腎時，治療24前應常規放置雙 J 管或行經皮腎穿刺造瘺。為了減少雙 J 管對排石的影響，一般可以選擇直徑較細的雙 J 管，或者采用菱形的雙 J 管。6、SWL 并發癥及防治研究發現，沖擊波穿過腎臟產生的空化效應及自由基是導致腎臟損傷的主要因素。這種

42、損傷不僅發生在腎臟、也可發生在與腎臟相鄰的組織而引起各種并發癥。SWL 的常見并發癥有血尿、發熱、輸尿管石街形成、腎包膜下血腫、腎周血腫、心臟并發癥（如心律紊亂，嚴重時可發生心跳驟停）、消化道、肺、腎功能損害等。臨應高度重視這些并發癥的存在和發生，積極采取有效的進行預防和處理，特別是要注重對腎功能的保護。在遠期并發癥方面，SWL 引起的高血壓和對兒童腎臟發育的影響一直為人們所關注，目前雖然尚無定論，但應給予高度的重視。（三）療法療法又稱“三明治”療法，就是將PNL與SWL結合起來的治療方法。一般的情況下，先進行PNL操作，然后通過SWL粉碎PNL難以達到部位的，最后再次進行PNL，以便清除所有

43、的碎片。與單純的PNL相比較，治療減少了經皮腎通道的數目，從而降低了PNL并發癥的發生率。另一方面，治療減少了SWL的沖擊次數和劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機體帶來的危害性。療法的具體操作有“PNL+SWL+PNL”和”SWL+PNL+SWL”兩種。目前認為，為了更好地清除，PNL應該是治療的最后一步，即推薦“PNL+SWL+PNL”組合的治療方法。推薦在PNL1225周后進行SWL治療。療法在鹿角形治療中的地位目前尚缺少多中心、大樣本的研究。文獻認為，在腎盂及相鄰腎盞的中間部分體積較大、其中的l2個小角腎中盞和腎上盞、但沒有引起這些腎盞梗阻的情況是療法的最好指征，而體積大、分支所有腎盞

44、并引起集合系統梗阻者是不適宜作治療的。1994年AUA推薦采用療療體積較大的鹿角形腎，無石率與開放性手術相似，大約為7O93，但其創傷性和性都明顯地低于開放性手術。隨著軟性腎鏡的廣泛應用，單純PNL治療的結石清除率不斷提高。2004年AUA鹿角形診治指南總結了多中心單純PNL和療法的治療效果，發現與療法相比，PNL治療后的結石清除率較高（78：66），PNL治療需要的療程時間短（1.9：3.3），而兩種療法的輸血率相似（18：17）。內窺鏡和碎石技術的進步逐漸減少了療法的使用。但是，對于PNL技術不太成或在單獨使用腎鏡難以完全清除的情況下療法可作為鹿角形的主要治療方法。（四）開放性手術1、適應

45、證開放性手術取石一度被認為是治療鹿角形腎的“金標準”，隨著SWL 以及PNL 技術的發展，傳統開放手術的使用率已下降，其適應證也發生了變化。目前，開放性手術取石治療鹿角形腎的適應證主要有：26（1）估計鹿角形腎不能夠經過一定合理次數的 PNL 而治療者。（2）存在著 SWL 和 PNL 治療鹿角形腎的癥、治療失敗或者出現并發癥需要開放手術治療者。（3）伴隨諸如腎內集合系統解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉等不良情況，需要開放性手術處理者。（4）鹿角形患腎無功能。2、癥（1）不能的全身性疾病。（2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。（3）未能的泌。（4）腎功能衰竭。3、手術方式

46、的選擇通常用于治療鹿角形腎的開放性手術方式主要包括：(1)擴大的腎盂切開取石術。(2)放射狀腎實質切開取石術。(3)無萎縮性腎實質切開取石術。(4)離體腎切開取石術。(5)腎部分切除術和腎切除術。4、并發癥主要有、氣胸、周圍臟器損傷、術后漏尿、腎功能不全和殘留等，可以根據具體的情況進行處理。27（五）等待觀察鹿角形患者的臨床癥狀通常不明顯，或僅表現為反復發作的。由于患者的癥狀輕微，臨對其危害性認識不足,因此以往通常僅僅單純采用抗生素對癥治療而已。現已明確，對于鹿角形如果不予以積極的處理，最終將會導致腎臟的嚴重損害。患者可能會反復出現、敗血癥以及疼痛等表現，長期率可高達3070%。因此，除非這些

47、患者不能耐受外科干預治療，否則，不推薦單獨應用抗生素、尿素酶抑制劑或者其他對癥支持治療為主要措施的等待觀察療法作為鹿角形腎的臨床治療選擇。五 、鹿角形腎外科干預后的輔助治療（一）鹿角形包含有鳥糞石和/或磷灰石成分，它們的形成與的有密切的關系。從性的表面和內部獲得的碎片進行培養，往往表明細菌來源于的內部。另一方面，腎臟性結石的存在會導致反復地發作。因此，對于鹿角形的整體治療過程是非常重要的。一般情況下，盡管術前中段尿細菌培養和藥敏試驗均為，并且也預防性應用抗生素，PNL 術后仍有出現嚴重尿膿毒癥的可能。因此，術后必須常規應用敏感的抗生素治療，并且持續到體溫恢復正常、全身癥狀消失、細菌培養后 2

48、周。關于PNL 術后是否會發生尿膿毒癥，和腎盂尿液培養的意義比尿液培養大。因此，推薦術中收集和腎盂尿液進行細28菌培養。對于反復存在的，推薦根據藥敏試驗使用敏感的抗生素治療，強調需要足夠的用藥療程。在起始用藥的階段，抗生素的使用劑量相對較大(治療量)，通過 12 周的治療，使尿液達到無菌的狀態，之后可將劑量減半(維持量)并維持 3。要注意每月作細菌培養，如又發現細菌或患者有癥狀發生，則將抗生素用量恢復至治療量，以便更好地。必要時可以應用尿素酶抑制劑。乙酰羥肟酸的首次劑量為 250mg，每天 2 次，服用 34 周；如果患者能耐受，可將用藥次數增加至每天 3 次。酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，

49、可以用氯化胺 1g，23 次d 或蛋氨酸 500rng，23 次d。鹿角形腎合并真菌是臨床治療的難點，常見于廣譜抗生素使用時間過長者，應積極應用敏感的抗真菌。但是，全身應用抗真菌毒副作用大，可能加重腎功能的損害，采用局部灌注抗真菌藥治療上并發真菌是真菌的好方法。（二）排石及溶石排石治療指利用各種非手術方法，促使經自然途徑排出。溶石治療是通過化學的方法溶解，以達到完全清除的目的。1、適應證體積較小的胱氨酸和尿酸殘余可選擇溶石作為輔助治療的方法；對于體積過大者，應在外科干預后再行溶石治療。292、證（1） 泌尿系存在嚴重梗阻，少尿或無尿者。（2） 存在明顯泌尿系，或已知有頑固的含尿素分解酶的細菌者

50、。（3） 存在腎功能不全、電解質及酸堿平衡紊亂者。3、治療方法包括一般方法、中醫中藥和化學溶石療法等方法。（1） 大量飲水使尿量達 2000ml 以上，配合適度的運動，根據所在部位的不同，選擇相應的排石。（2） 口服高選擇性1-腎上腺能受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進碎片排出。（3） 中醫中藥治療以清熱利濕、通淋排石為主，佐以理氣活血和軟堅散結。常用的成藥有尿石通等，常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。針灸療法無循證醫學的證據，可以作為輔助療法。（4） 化學溶石療法 推薦應用于尿酸和胱氨酸。化學溶石療法分為全身溶石和局部使用化學溶石液直接溶石兩種。前者是指通過口

51、服或靜脈途徑使用溶石，而后者是將化學溶石液直接局部灌注沖洗來溶解。局部灌注溶石因溶石液直接接觸，藥物的局部濃度高，便于調整腎盂內尿液的 pH 值。因此，被認為是溶石治療中最有效的方法。30局部灌注化學溶石時至少應建立兩條腎造瘺通道，以提供良好的溶石液灌注及排出通道，并維持腎盂的低壓狀態。對于比較大的病例，在溶石治療時應留置輸尿管雙 J 管。推薦口服溶解尿酸的方案包括大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性以提高尿液的 pH 值：大量飲水使 24 小時尿量至少達到 20002500 ml 以上；口服別嘌呤醇 300 mg，23 次/d，以減少尿液尿酸的排泄，24 小時尿酸排泄的總量應低于 4 mmol；使用枸櫞酸氫鉀鈉 23 mmol，3 次/d，或者枸櫞酸鉀 610 mmol，23 次/d，或者枸櫞酸鉀鈉 918 mmol，23 次/d，以堿化尿液。