1、多發性肌炎多發性肌炎-皮肌炎皮肌炎大頭醫生大頭醫生編輯整理英文名稱英文名稱polymyositis-dermatomyositis 縮寫縮寫PM-DM 別名別名idiopathic inflammatory myopathy；多發性肌炎/皮肌炎；多發性肌炎和皮肌炎；特發性炎癥性肌病；multiple myositis-dermatomyositis；多肌炎-皮肌炎 類別類別風濕科/彌漫性結締組織病/炎性肌病 ICD號號M33.1 概述概述 多發性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一組亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌病，其主要病理特征是肌纖維壞

2、死、再生及肌間質內炎性細胞浸潤。PM-DM的病因未明，到目前為止仍屬排除性診斷，凡是找不到明確感染因子(如病毒、細菌、寄生蟲等)的炎癥性肌病均屬此病范疇，故又稱為特發性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本組疾病對皮質類固醇激素治療反應良好，推測其發病機制可能與自身免疫異常有關。概述概述 多發性肌炎(polymyositis，PM)的主要臨床表現是以肢體近端、頸部和咽部肌群無力伴疼痛為主的彌漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，則稱之為皮肌炎(dermatomyositis，DM)。約1/3病人可合并其他結締組織疾病，1/10病人與腫瘤伴發。 流行病學

3、流行病學 本病各年齡組均可發生，兒童一般在410歲內發病，16歲以下兒童的發病率目前估計為19/10萬，中位發病年齡為6.8歲，成人病例好發于4060歲，男性的平均發病年齡大于女性。女性發病率明顯多于男性，一般男女比例為1:5。中國人確切的發病率目前尚不清楚。國外報道發病率為0.58.4/100萬人口，黑人發病率最高，是白人的2倍；日本人最低。但發病年齡呈雙峰分布傾向，兒童的發病高峰為1014歲，成人為4554歲。流行病學流行病學DM發病率高于PM。 病因病因 PM和DM病因未明，可能為易感人群感染某些病毒后，機體免疫系統發生紊亂，導致以骨骼肌病變為主的結締組織炎癥。研究發現PM/DM與 HL

4、A-DR3、包涵體肌炎與HLA-DR1兒童DM與C4無效基因等高度相關。柯薩奇病毒、黏病毒、副黏病毒、埃可病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促發本病發作。體液免疫異常表現為免疫球蛋白升高、自身抗體陽性，其中肌炎特異性抗體(致病性抗體)是直接針對肌細胞胞漿抗原成分的抗體，如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗體等。病因病因兒童DM皮膚活檢顯示小血管壁上有補體膜攻擊現象，提示皮膚肌肉損傷與補體活化有關。細胞免疫異常包括多種細胞因子數和量的異常，免疫病理證實壞死肌纖維周圍有CD8+T單核細胞浸潤，提示肌肉損傷由細胞免疫介導。 發病機制發病機制 本病的確切發病機制尚不清楚，目前大量資料證明遺傳因素、

5、病毒感染、自身免疫機制和藥物均與本病的發生有關。1.遺傳因素 本病有一家多人發病的報道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出現頻率高，提示發病有遺傳因素的參與。一般認為HLA-DR3和HLA-DRW52與成人和青少年肌炎相關。而且伴有肌炎特異性抗體陽性的肌炎與HLA基因呈現強相關。有報道HLA-B14在成人伴發膠原血管炎的患者多見，C4無效基因與兒童皮肌炎明顯相關。發病機制發病機制2.感染因素 已發現多種病原體(細菌、病毒、真菌、原蟲等)的感染與本病的發生有關。特別是病毒和弓形體感染與本病關系密切。(1)細菌： 有報道葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、立克次體和分支桿菌均與本

6、病有關。例如，金黃色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性膿腫，可引起炎性肌病。(2)弓形體和螺旋體： 有報道弓形體和螺旋體感染的病人可出現多發性肌炎-皮肌炎的某些表現，特別是肌肉病變。而且病人針對這些病原體的抗體效價增高。發病機制發病機制但從這些病人的肌肉組織中難以培養出病原體。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期組織學改變特點，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多發性肌炎是弓形體或螺旋體感染的晚期表現。有報道，用抗弓形蟲藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善，抗體滴度下降，也有人持相反意見。感染學說尚處于探究階段。(3)病毒： 柯薩奇病毒可誘導動物實驗性病毒性肌炎。人類感染流感病毒和柯薩奇病毒后可出現輕度炎

7、性肌病，常見于兒童，一般是自限性的，成人少見。發病機制發病機制一種埃可病毒綜合征表現很類似于皮肌炎，可見于X連鎖的丙球蛋白缺乏癥的男孩。但是，在皮肌炎或多發性肌炎的肌纖維中用電鏡觀察到的病毒樣顆粒并沒有通過病毒分離或升高的病毒抗體效價所證實。通過將骨骼肌提取物注射給動物并未將疾病傳播給動物。此外，以下幾點表明病毒感染與特發性炎性肌病(皮肌炎和多發性肌炎)有關。第一，通過對炎性肌肉的超微檢查偶可發現相似于小RNA病毒的顆粒；第二，幾種不常見的小RNA病毒(腦心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可與組氨酰tRNA合成酶相互作用。發病機制發病機制該酶是幾種肌炎特異性自身抗體的靶抗原。這些抗體也許代表了一種交

8、叉反應現象。這些現象增加了病毒始動病毒性肌炎和自身抗體產生的可能性；第三，幾種小RNA病毒，包括柯薩奇病毒和腦心肌炎病毒，可引起動物的急性，有時為慢性的肌炎，與人類肌炎很相似；第四，有報道從一例包涵體肌炎中分離出了腺病毒；第五，對動物、某些病人個體及群體的研究表明逆轉錄病毒包括人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均與肌炎有關。發病機制發病機制但尚不能證實持續性病毒感染是進行性肌炎的病因。只有一些間接的證據表明在某些皮肌炎和(或)多發性肌炎和包涵體肌炎的病例中病毒始動了疾病。確切的證據有待進一步研究。3.免疫異常 大量資料證明，自身免疫反應與發病有密切關系。體

9、液免疫與本病的關系有下列事實可以說明。本病患者常有多克隆高球蛋白血癥，部分病人血清中可查出多種抗核抗體和抗骨骼肌肌紅蛋白抗體。診斷本病意義較大的抗Jo-1抗體針對的抗原就是肌細胞核中的組氨酸tRNA合成酶。發病機制發病機制用免疫熒光法可測出本病患者的皮膚和肌肉內的血管壁上有IgG、IgM沉積，這都表明本病有體液免疫參與。細胞免疫在本病發生中起著重要作用。本病的動物模型可用骨骼肌免疫大鼠來造成，將模型鼠的淋巴細胞轉移給正常大鼠，可引起同樣的灶性多發性肌炎，顯示被活化的淋巴細胞對肌肉的損傷作用。本病患者肌肉中浸潤的淋巴細胞孵育后，可產生對培養中的胎兒肌細胞起毒害作用的淋巴因子；當然，它也會損傷自體

10、的肌細胞，這可以證明肌炎的發生有T細胞參與。發病機制發病機制肌肉活檢標本檢查發現，在肌細胞周圍浸潤的細胞主要是CD8 T細胞毒淋巴細胞。這些細胞與伴隨的巨噬細胞表面都帶有HLA類抗原分子，表示它們已被活化。用免疫組化技術可以顯示肌纖維壞死就是這些被活化的細胞的作用，其中還有抗體依賴性細胞毒的作用。本病常與其他自身免疫病伴同發生，也提示本病與自身免疫有密切關系。4.藥物、毒物和其他 某些藥物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙堿、皮質類固醇、乙醇、依米丁(吐根堿)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、疊氮胸苷等。發病機制發病機制在一些病例中可見到秋水仙堿引起空泡性肌病，AZT引起線粒體性肌病這

11、些特點有助于鑒別。其他藥物與肌病的關系是明確的，但組織學改變不具特征性，區分較為困難。最明顯的例子是皮質類固醇性肌病，它使早期肌炎的治療變得復雜化。診斷主要依據強的松減量后(而不是增加劑量)可使癥狀明顯改善。有一組藥物，以D-青霉胺為代表，可引起肌病，其臨床和組織學改變與特發性肌炎，如皮肌炎或多發性肌炎無法區分。所以毒物及藥物導致肌病的機制仍不清楚。發病機制發病機制綜上所述，本病患者存在免疫異常，此異常是由某些遺傳基因決定的，還是感染等后天因素影響的，或者是兩者聯合作用引起的，尚待進一步研究，不過目前可以認為自身免疫損傷是本病發生的基礎。本病肌肉活檢的主要病理改變為受累肌肉組織有炎癥細胞的浸潤

12、和肌纖維的退行性或壞死性病變，所出現的炎癥細胞主要為淋巴細胞，但其他細胞亦可見到，在PM時它們多聚集在肌細胞內或肌內膜周圍，而在DM它們多出現在小血管周圍。肌纖維的退行性變如肌纖維束的大小不等及肌纖維壞死和再生，往往較炎癥細胞浸潤更為多見。發病機制發病機制這種肌纖維的病變在靠近肌束膜處更為多見。在DM，尤其是兒童期DM，除間質小血管周圍有淋巴細胞浸潤外，尚有血管內皮細胞的增生，血管腔內出現栓塞。在病程較長的慢性肌炎，則炎癥性改變往往不太明顯而主要表現為肌纖維和間質的纖維化，甚至是脂肪性變。國外材料顯示在118例肌炎的肌病理結果中，65%出現肌纖維破壞和再生，同時有炎癥細胞的浸潤，8%只有肌纖維

13、的改變，11%只有肌萎縮的改變，17%呈正常組織。包涵體肌炎的主要特點為肌組織中出現空泡或包涵體。發病機制發病機制合并惡性腫瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病變。 臨床表現臨床表現 1.肌肉病變 表現為肌無力、肌痛、肌壓痛和肌萎縮。其中，以對稱性進行性肌無力最為突出。近端肢帶肌、頸肌和咽肌為常見受累肌群，表現為步行障礙，舉臂抬頭困難，嚴重者不能梳頭和穿衣。若動眼、咽、喉、食管、膈、肋間肌肉受累，可發生復視、斜視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難。心肌受累可發生心律失常和心力衰竭(圖1，2，3，4，5)。 2.皮膚病變 皮損可與肌肉癥狀同時或較早或較晚出現.皮疹包括： 臨床表現臨床表現(1)Gottron

14、征： 掌指關節和近端指關節伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。本征為DM特異性皮疹，具診斷價值，發生率約為70%。(2)向陽性皮疹(heliotrope rash)： 眶周出現淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50%早期即可出現此征，也為DM特征性皮疹之一。(3)暴露部位皮疹： 30%出現面、頸、胸部V字區、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細血管擴張，部分對光敏感。(4)技工手： 1/3患者雙手外側和掌面皮膚出現角化、裂紋、脫屑，與職業性技工操作者的手相似(圖6，7，8)。臨床表現臨床表現 3.其他表現 不規則低熱，可為初發癥狀或在病程中發生。20%伴關節病變，主要為關節痛。繼

15、發于鄰近肌肉攣縮，可致關節畸形和活動受限。有20%30%出現雷諾現象，少數頸部淋巴結可腫大。累及心臟者出現,心動過速、房顫、心肌損害、心臟擴大和心力衰竭.嚴重病例出現胸膜炎、間質性肺炎和肺功能下降，其中肺功能損傷常為主要致死原因。約1/3病例出現肝臟輕至中度腫大，消化道鋇餐可示食管蠕動差、擴張及梨狀窩鋇劑滯留。臨床表現臨床表現視網膜出現滲出、出血、脈絡膜炎等。4.原發性多發性肌炎 約占炎性肌病病人的1/3，通常隱襲起病，在數周、數月、數年內緩慢進展。僅少數病人急性起病，在數日內出現嚴重肌無力，甚或橫紋肌溶解。此病可見于任何年齡，女性比男性多見，男女比例為1 2。(1)一般表現： 病人可有畏寒，

16、中度或低度發熱，疲乏，無力，食欲不振，體重減輕。少數病人可出現四肢關節痛，個別病人以關節炎為首發癥狀，并伴有晨僵，但關節腫脹一般不足6周，無關節畸形，需與類風濕關節炎鑒別。臨床表現臨床表現如病人手部出現畸形，一般為肌肉痙攣所致。無明顯關節破壞。少數病人可出現雷諾現象，表現為情緒激動或遇冷時出現指(趾)端皮膚蒼白、青紫、潮紅改變。(2)肌肉表現： 本病通常累及橫紋肌。病人首先感到四肢近端及頸部肌肉無力，一般兩側對稱。當病人有骨盆帶及下肢近端肌無力時，可表現為上樓梯、上坡困難，蹲下或從座椅上站起困難，步態蹣跚，走路時感下肢酸軟。當肩胛帶或上肢近端肌肉受累時，可出現抬臂困難，不能梳頭和穿衣。臨床表現

17、臨床表現頸肌無力者平臥時抬頭困難。呼吸肌無力可造成胸悶、氣促、呼吸困難，嚴重者需借助呼吸機進行輔助呼吸。咽喉或上段食道橫紋肌受累可出現吞咽困難，攝入流質食物時經鼻孔流出，可引起嗆咳和誤吸。眼輪匝肌和面肌受累罕見，這有助于與重癥肌無力鑒別。對稱性近端肌無力為本病特點，但在整個病程中患者可出現不同程度的四肢遠端肌無力表現。體檢需確認個別肌肉或肌群有否無力。在每次隨診中應記錄肌無力的嚴重程度。肌力的系列定量估測對病人是一個重要的測量指標，因為實驗室指標不總能準確反映疾病活動性。臨床表現臨床表現已有幾個關于肌無力嚴重程度的分級方法。Rose及Walton的方法將體格檢查與肌肉功能綜合起來，簡便易行(表

18、1)，另外，還有按年齡和性別標準快速評價下肢肌力的方法。一種改良的血壓計檢測方法可用來測量肩外展肌的肌力，簡便可重復，且可用于其他肌群的測量。用一種手持拉力計可測量多個肌群的肌力。 除肌無力外，25%病人可伴肌痛及(或)肌肉壓痛，少數病人僅有肌痛而無肌無力表現，對此類病人的診斷須高度謹慎。有時病人僅有乏力，需經仔細檢查方可發現其肌無力表現。臨床表現臨床表現隨病程的延長，病人可出現不同程度的肌肉萎縮。早期病變肌肉質地可正常，出現纖維化改變后肌肉觸之變硬。罕見的暴發型病人表現為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。(3)肺部表現： 間質性肺炎、肺纖維化、胸膜炎是多發性肌炎最常見的肺部病變，可在病程中

19、的任何時候出現。表現為胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺等。少數患者有少量胸腔積液，但單側大量胸腔積液少見，需注意與結核或腫瘤鑒別。由于食道運動障礙、吞咽困難、喉反射失調，常引起吸入性肺炎、肺不張等。臨床表現臨床表現如病人有呼吸肌無力、排痰困難，易導致細菌生長。由于免疫抑制劑的使用，常繼發細菌、霉菌和結核感染。所以肺部受累是多發性肌炎的常見死亡原因之一。(4)心臟表現： 50%的患者有心臟受累，主要為心肌炎和心包炎，心內膜炎和心肌梗死少見。病人可表現為心悸、氣短、胸悶、心前區不適、呼吸困難。病人可有心包積液、心臟擴大、心肌病、心律不齊、傳導阻滯等。晚期出現的充血性心力衰竭和嚴重心律失常是患

20、者主要死亡原因之一。臨床表現臨床表現(5)腎臟病變： 病人可出現蛋白尿、血尿、管型尿。罕見的暴發型多發性肌炎可表現為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭。腎組織活檢可有局部免疫球蛋白和補體沉積，為局灶性腎小球腎炎，提示免疫復合物可能是腎損害的原因。5.原發性皮肌炎 除上述肌炎表現外，病人尚有特征性皮疹。55%的病人皮疹出現在肌炎之前，25%與肌炎同時出現，15%出現在肌炎之后。(1)肌炎表現(見“原發性多發性肌炎”)。(2)皮膚表現： 皮肌炎常見的皮膚表現有： 臨床表現臨床表現向陽性皮疹(heliotrope rash)： 為上眼瞼或眶周出現的水腫性暗紫紅色斑，可為一側或兩側，近瞼緣處可有毛細血

21、管擴張，對光照較敏感。此種皮疹還可出現在兩頰部、鼻梁、頸部、前胸V形區和上背部。見于60%80%的皮肌炎病人。這是皮肌炎的一種特征性皮疹。Gottron斑丘疹(Gottrons papules)： 是一種米粒至綠豆大小的紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整，可融合成片，伴有皮膚萎縮、毛細血管擴張和色素沉著或減退，偶有皮膚破潰。臨床表現臨床表現此類皮損出現于關節伸面，特別是掌指關節和指間關節伸面，亦可出現在肘、膝關節伸面及內踝等處，邊界清晰，表面覆有鱗屑或有局部水腫。可出現于60%80%的皮肌炎病人。這是該病的又一特征性皮損。甲周病變： 甲根皺襞處可見毛細血管擴張性紅斑，或出現瘀點，甲皺及甲床有不規則增

22、厚，甲周可有線狀充血性紅斑，局部出現色素沉著或色素脫失。“技工手”樣變： 在手指的掌面和側面出現污穢、深色的水平線橫過手指。臨床表現臨床表現因類似于長期用手工操作的勞動手，故名“技工手”。其他皮膚黏膜改變： 20%的病人可有雷諾現象，由甲皺微循環改變所致。手指潰瘍、甲周梗死等皮膚血管炎表現亦可出現，且提示有惡性病變的潛在可能。口腔粘膜亦可出現紅斑。75%80%的病人可出現光過敏。還可出現肌肉硬結、皮下小結、皮下鈣化改變。6.惡性腫瘤相關的皮肌炎或多發性肌炎 在1935年，Ringel等首次報道了肌炎與惡性腫瘤相關。接下來的觀察報道提示多發性肌炎-皮肌炎病人患惡性腫瘤的危險性明顯增加。臨床表現臨

23、床表現有人認為皮肌炎病人比多發性肌炎病人更易患腫瘤。雖然這組病人肌肉和皮膚改變與其他組病人無明顯差別，但已被獨立劃分出來，約占所有病例的10%(6%60%)。病人可先有惡性腫瘤，以后出現多發性肌炎或皮肌炎，也有的患者在患多發性肌炎或皮肌炎若干年后發生惡性腫瘤，偶見兩種病變在1年內同時發生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常見，其他腫瘤亦可出現，如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、血液系統惡性腫瘤、甲狀腺癌、鼻咽癌、腎癌等。臨床表現臨床表現一般在兒童肌炎和與結締組織病相關的肌炎病人腫瘤少見。40歲以上病人腫瘤發生率高，尤其是60歲以上老年病人。因此，對這類病人詳細詢問病史和全面體格檢查是非常重要

24、的，特別是對乳腺、盆腔、直腸的檢查不容忽視。還可結合相應的輔助檢查，如血常規、生化、血蛋白電泳、癌胚抗原、免疫學檢查、尿紅細胞及細胞學分析、便潛血、胸片、痰細胞學檢查、骨掃描、B超等，以尋找有關腫瘤診斷的線索。必要時，可進行消化道造影、宮頸刮片等檢查。臨床表現臨床表現肌炎的病人出現惡性腫瘤的類型和部位與其性別和年齡有關。有作者提出，肌炎是一種癌旁綜合征，其發病可能與機體免疫狀態的改變、腫瘤和肌肉間存在交叉反應抗原、或肌肉本身存在潛在的病毒感染有關。7.兒童期皮肌炎或多發性肌炎 兒童期皮肌炎或多發性肌炎占肌炎病人的8%20%，發病前常有上呼吸道感染史。無雷諾現象。很少有肺間質纖維化和惡性腫瘤。多

25、發生在514歲。男女比例為1.32 1。雖然偶有兒童與成人多發性肌炎病變過程相似的情況，但通常所觀察到的兒童炎性肌病過程有其獨特之處。臨床表現臨床表現兒童期皮肌炎的一般表現為皮疹和肌無力，但由于同時存在血管炎、異位鈣化和脂肪萎縮。使其與成人表現有很大區別。(1)皮膚表現： 通常患兒先出現皮膚表現，然后出現肌無力。皮疹一般較典型，是位于顴部和肘、手指、膝關節伸面的紅斑，可有脫屑，色素沉著和色素脫失。眶周亦可出現充血性丘疹。嚴重的急性期患者可出現皮膚血管炎表現，如皮膚潰瘍，甲周梗死，這些癥狀的出現提示可能有潛在的惡性病變。(2)肌肉表現： 臨床表現臨床表現肌無力、肌痛和僵硬在近端肌肉和頸部屈肌表現

26、明顯，但也可為彌漫性。受累肌肉有壓痛和腫脹。在兒童期皮肌炎皮膚損害和肌無力幾乎同時出現，但這兩種表現的嚴重性和進展情況則有較大的個體差異。嚴重的肌無力可導致咀嚼困難、聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難，偶可引起呼吸衰竭。(3)血管炎： 某些患兒，不經治療可完全緩解，但在伴有血管炎的嚴重病例，雖經治療亦不能阻止疾病進展。血管炎還可引起胃腸道潰瘍、出血或穿孔。臨床表現臨床表現(4)異位鈣化： 異位鈣化可出現在皮膚、皮下組織、肌肉或筋膜中，可為彌漫性或局限性。某些患兒皮下鈣化與血管炎同時出現，有些患兒則只有皮下鈣化。鈣化處皮膚可出現潰瘍，影響患兒的姿勢。而且長期肌無力，肌肉攣縮，可影響活動能力。(5)其他表現

27、： 部分病人可出現心包積液和胸腔積液，心電圖可出現傳導阻滯改變。急性期可出現視網膜水腫和出血，視神經纖維損傷，視神經萎縮、視野缺失或一過性視網膜剝離。個別病人可出現血小板減少、末梢神經炎、癲癇發作和蛛網膜下腔出血。臨床表現臨床表現盡管兒童皮肌炎、多發性肌炎比成人預后好，但死亡人數仍達病人總數的1/3。8.其他結締組織病相關的多發性肌炎或皮肌炎 約1/5的肌炎患者伴發其他結締組織病，形成重疊綜合征。這種重疊可能是由某種內在原因所致，而不象是隨機相疊。常見的與之重疊的疾病有系統性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛、干燥綜合征、類風濕關節炎、混合結締組織病、結節性多動脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細胞動脈炎、過敏性肉

28、芽腫、超敏性血管炎等。診斷依賴于兩種風濕病各自的診斷標準。臨床表現臨床表現有時，特發性炎性肌病的臨床表現可能成為這類病人的突出特點，特別是當肌炎與系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、混合結締組織病和干燥綜合征并存時。而在血管炎綜合征則少見，此時肌無力常與動脈炎和神經受累有關，而與肌肉的非化膿性炎性改變無關。另一方面，某些結締組織病病人經常出現肌無力和其他肌病的表現。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌電圖改變，使之不易與典型的多發性肌炎相區別。也有的病人，雖有肌無力，但不伴有肌酶水平的增高和肌電圖改變。臨床表現臨床表現繼發于另一種彌漫性結締組織病的肌炎病人的肌肉組織學改變可能與多發性肌

29、炎病人相同，但某些病人可有其不同的表現特點。如，硬皮病病人肌肉病變的特點是肌纖維大小不等，偶有單個肌纖維壞死，在肌束內和肌肉周圍可有結締組織增生，肌肉周圍血管有單個核細胞浸潤。系統性紅斑狼瘡病人肌肉組織學改變與成人皮肌炎相似。充血性炎性改變在類風濕關節炎罕見，在干燥綜合征亦少見，常見2型纖維萎縮及非特異性改變或肌肉結構基本正常僅伴少量淋巴細胞浸潤。臨床表現臨床表現在嚴重的類風濕性血管炎病人偶可見到肌肉組織的動脈炎改變。混合性結締組織病病人的肌肉病理學可與皮肌炎或硬皮病相同。某些病人肌無力可能與治療藥物的副反應有關，如糖皮質激素、D-青霉胺和抗瘧藥等。有的病人可能是由于細胞因子的作用，如白細胞介

30、素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等，需注意鑒別。9.包涵體肌炎 由于這是一種少見病，很多醫生缺乏對其診斷的經驗，因此其確切患病率尚不清楚，有報道認為這類病人約占所有炎性肌病總數的15%28%。臨床表現臨床表現一般散發，無家族聚集傾向，兒童罕見，40歲以下少見，多發生在老年病人。常隱襲起病，進展緩慢，病程較長。有些病例在診斷前癥狀已存在了56年。其臨床表現與多發性肌炎有很多相同之處，其區別在于典型的多發性肌炎的特點是，肌無力可為局灶性的，遠端肌肉亦可受累，且常兩側不對稱，早期出現明顯的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累，往往具有特征性。肌痛和肌肉壓痛罕見，一般無皮疹。晚期20%的病人可出現吞咽困難

31、，有時癥狀非常明顯。臨床表現臨床表現面肌無力罕見，尚無眼瞼下垂或眼肌麻痹的報道。心血管系統的表現與多發性肌炎相似。隨肌無力的逐漸加重，可出現肌萎縮和深部腱反射減弱。有些病人，疾病可緩慢持續進展，有的病人疾病則靜止在某些肌肉的無力和萎縮。尚無包涵體肌炎與腫瘤并存的報道，但有時可合并以下疾病： 間質性肺炎、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結節病、銀屑病、糖尿病等。這些疾病與包涵體肌炎共存的頻率并不高，而且其意義尚不清楚。臨床表現臨床表現這種疾病通常對糖皮質激素和免疫抑制劑治療反應不佳，但某些病人經靜脈輸入免疫球蛋白后，病情可得到改善。這是一種慢性進展性疾病，發病51

32、0年后，病人可能會失去行走能力。10.其他肌炎(1)嗜酸性粒細胞增多性肌炎： 這是一類少見病，可能代表了嗜酸性粒細胞增多綜合征病譜的表現之一。其特點是亞急性發病，可有近端肌無力和肌痛，血清肌酶(特別是肌酸磷酸肌酶等)水平升高，肌電圖有肌病性改變，組織病理學除有肌炎性改變外，嗜酸性粒細胞浸潤是其特點。臨床表現臨床表現有的病人對糖皮質激素、甲氨蝶呤或白細胞置換治療反應尚好。該病包括幾種不同的亞類。嗜酸性粒細胞增多-肌痛綜合征(eosinophilia-myalgia syndrome)見硬皮病。嗜酸性筋膜炎(eosinophilic faciitis)見硬皮病。復發性嗜酸粒細胞增多性肌周炎(rel

33、apsing eosinophilic perimyositis) 該病特點是頸部和下肢肌肉疼痛和壓痛，而無肌無力表現。常有血沉增快，外周血嗜酸性粒細胞增多，血清肌酸磷酸激酶有時增高，組織學檢查可見肌束膜有嗜酸性粒細胞浸潤。臨床表現臨床表現對糖皮質激素治療反應好。(2)局灶性結節性肌炎： 這是一種急性出現的綜合征，表現為局灶的炎性疼痛性結節，有時可依次出現在不同的肌肉，叫局灶結節性肌炎。病理表現和對治療的反應與多發性肌炎相似。當單個出現時，需注意與肌肉腫瘤(肉瘤或橫紋肌肉瘤)或增生性筋膜炎和肌炎鑒別。當多個出現時，需注意與結節性多動脈炎發生的肌肉梗死相鑒別。 并發癥并發癥 心肌受累可發生心律失

34、常和心力衰竭。有時可合并以下疾病： 間質性肺炎、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結節病、銀屑病、糖尿病等。常見的與之重疊的疾病有系統性紅斑狼瘡、風濕性多肌痛、干燥綜合征、類風濕關節炎、混合結締組織病、結節性多動脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細胞動脈炎、過敏性肉芽腫、超敏性血管炎等。 實驗室檢查實驗室檢查 1.一般檢查 2/3的患者有血沉增快。有時有輕度貧血和白細胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒細胞增高。血IgG、IgA、IgM、免疫復合物以及2和球蛋白可增高。補體C3、C4可減少。在疾病早期，當肌酶譜尚未出現改變之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝臟合成，由肌肉攝取，在

35、肌肉內代謝形成肌酐后從尿中排出，一般24小時排量不超過4mg/kg體重。肌炎患者因肌肉病變，肌酸攝取減少，參加肌肉代謝的肌酸量減少，肌酐的形成會隨之減少，從而導致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出減少。實驗室檢查實驗室檢查這種改變在各種肌肉病變中均可出現，對本病無特異性。急性肌炎患者血中肌紅蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。當有急性、廣泛性肌肉破壞時，病人可出現肌紅蛋白尿。還可出現血尿、蛋白尿、管型尿，提示有腎臟損害。血清肌紅蛋白含量的高低可估測疾病的急性活動程度，加重時增高，緩解時下降。2.自身抗體檢查 3/4的病人抗核抗體陽性，常見細斑點核型。不到一半的病人血中類風濕因子檢

36、測陽性。71%的病人血中可檢出抗肌紅蛋白抗體，90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗體陽性，還可出現抗肌鈣蛋白、原肌球蛋白抗體等非特異性抗體。實驗室檢查實驗室檢查對肌炎診斷較特異的自身抗體是抗Jo-1抗體，陽性率為25%45%，特別是在有間質性肺病變者陽性率高。其抗原為組氨酰tRNA合成酶。抗nRNP及抗Sm抗體見于多發性肌炎伴發SLE者，抗Scl-70抗體出現在伴發系統性硬化病者，抗SSA和抗SSB抗體見于伴發干燥綜合征或系統性紅斑狼瘡者，抗PM-Scl抗體見于10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。3.肌酶譜檢查 血清中肌肉來源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、谷草轉氨酶(GOT

37、)、谷丙轉氨酶(GPT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。實驗室檢查實驗室檢查在疾病過程中，這些酶升高的程度依次遞減，這與在肝臟病中所觀察到的情況不同。其中肌酸磷酸激酶的改變對肌炎最為敏感，其升高的程度反映肌肉損傷的程度，肌酶高，則損傷重，預后差，病情好轉后可下降。在病程中連續多次檢測，可觀察肌炎進展過程。但在疾病晚期，由于出現肌萎縮，肌酸磷酸激酶不再進一步釋放，血清中水平可不高。另外，糖皮質激素治療亦可使其水平下降，但并不一定伴有肌力的改善。醛縮酶還可存在于肝臟，乳酸脫氫酶和轉氨酶分布更廣，它們對多發性肌炎的診斷并不特異。實驗室檢查實驗室檢查碳酸酐酶是唯一存在于骨骼肌中的同功酶，在多發性肌炎及其他骨

38、骼肌病變中均增高，對肌肉病變的診斷較有價值。25%的包涵體肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多數病人可有輕度升高，肌酶水平的高低與疾病的嚴重性或急、慢性無關。4.血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏感，其他如乳酸脫氫酶(LDH)、轉氨酶(ALT和AST)、醛縮酶(ALD)等也可升高。5.尿肌酸(正常200mg/24h)和肌紅蛋白含量常增加。6.免疫學檢查以抗Jo-1抗體陽性特異性較高，但敏感性較低(PM為50%，DM為10%)。實驗室檢查實驗室檢查此外，可出現貧血、血沉增快、2和-球蛋白增高等。 其他輔助檢查其他輔助檢查 1.肌電圖 針電極肌電圖的典型表現為肌

39、源性改變，靜止時可出現纖顫電位和(或)正相尖波，輕收縮時運動單位電位時限短、波幅低、多相電位比率高于正常，重收縮時呈干擾相或病理干擾相。多塊肌肉檢查可提高診斷陽性率。 2.肌肉活組織檢查 以選擇中等度病變的肌肉活檢為宜。在常規光鏡和電鏡下可見肌纖維的變性、壞死和再生，炎性細胞浸潤和血管改變。但肌活檢陰性者也不能完全排除本病。 診斷診斷 1.皮肌炎的分類皮肌炎目前尚無滿意的分類方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分類法： (1)多發性肌炎，占30%40%。(2)皮肌炎，占20%30%。(3)伴惡性腫瘤的多發性肌炎-皮肌炎，占10%15%。(4)兒童皮肌炎，占10%。(5)重疊綜

40、合征(皮肌炎或多發性肌炎合并其他結締組織病)，占20%。2.兒童皮肌炎分為二型，極少伴發內臟惡性腫瘤。(1)Brunsting型(型)： 較常見，以慢性病程、進行性肌無力、鈣質沉著和皮質類固醇療效良好為其特征；臨床表現與成人皮肌炎極為相似，二者的主要差別在于40%70%患兒發生鈣質沉著，且兒童病例很少伴有潛在的惡性腫瘤。診斷診斷 (2)Banker型(型)： 少見，其特點是迅速發生嚴重的肌無力、肌肉與胃腸道血管炎、皮質類固醇療效不佳、死亡率較高。3.診斷標準一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多發性肌炎-皮肌炎的診斷標準；明確診斷可進行磁共振顯像檢查。DM和PM的診斷標準如下： (

41、1)肢帶肌： (肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉)和頸前屈肌對稱性軟弱無力，有時尚有吞咽困難或呼吸肌無力。(2)肌肉活檢可見受累的肌肉有變性、再生、壞死、被吞噬和單個核細胞浸潤。診斷診斷(3)血清中肌酶，特別足CK、AST、LDH等升高。(4)肌電圖呈肌源性損害。(5)皮膚的典型皮疹；包括上眼瞼紫紅色斑和眶周水腫性紫紅色斑；掌指關節和背側的Gottron征；甲周毛細血管擴張；肘膝關節伸側、上胸“V”字區紅斑鱗屑性皮疹和皮膚異色病樣改變。確診DM： 具有前34項標準加上第5項。確診PM： 具有前4項標準但無第5項表現。可能為DM： 具有2項標準和第5項。可能為PM： 具有2項標準但無第5項。 鑒

42、別診斷鑒別診斷 1.皮膚癥狀的鑒別(1)CTD： 主要需與紅斑狼瘡、混合性結締組織病以及干燥綜合征、韋格納肉芽腫和其他類型的皮膚血管炎鑒別。(2)多中心網狀組織細胞增生癥： 又稱類脂質皮膚關節炎。多中心網狀組織細胞增生癥的特點是好發于手(尤其是指背關節)和面部的質地較硬的棕紅或黃色的丘疹或結節(210mm)，丘疹多時可融合呈苔蘚樣變，發于面部的甚至可似可融合呈苔蘚樣變，發于面部的甚至可似毛發紅糠疹；可至關節畸形的對稱性多關節炎。鑒別診斷鑒別診斷該病的血清學檢查僅有輕度的膽固醇升高和白/球蛋白倒置。其他還需與脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鑒別。2.肌肉癥狀的鑒別(1)CTD： 如系統性紅斑狼瘡、混合性

43、結締組織病、系統性硬皮病、韋格納肉芽腫等(參見有關章節)，肌肉癥狀僅是其多系統損害的一部分。(2)包涵體肌炎(inclusion body myositis，IBM)： IBM常見于高齡男性，表現為遠端肌無力，緩慢發展，肌肉癥狀呈不對稱性，體檢時有神經反射異常；組織學檢查除有炎癥外可見特征性的細胞內空泡，這種空泡在石蠟切片含有嗜酸性物質，而在冰凍切片含有堿性顆粒。鑒別診斷鑒別診斷治療后癥狀難有改善，但不影響生命。(3)風濕性多肌痛： 風濕性多肌痛的特點是全身疼痛及肩、髖、軀干及四肢近端晨僵，無肌無力和肌酶異常；多在50歲后發病，平均年齡70歲，女性與男性比為2 1，實驗室檢查血沉增快、中度貧血

44、。(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病： 前者發病較急，全身癥狀較重，肌肉或皮膚癥狀都可與PM或DM相似；后者緩慢起病，遠端肌肉癥狀明顯。內分泌學檢查可資區別。(5)感染性肌病： 寄生蟲、病毒、細菌感染都可引起類似DM或PM的癥狀，在經皮質類固醇等免疫抑制劑治療后癥狀無好轉反而加重時必須考慮有無感染性肌病的可能。鑒別診斷鑒別診斷其中弓形體(弓漿蟲)及線蟲感染最多見且最易混淆。(6)嗜酸性細胞-肌痛綜合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性細胞增多綜合征以及重癥肌無力、肌營養不良癥等，均可引起肌無力和腎損害的表現，應注意鑒別。 治療治療 多發性肌炎-皮肌炎確診后雖不需要

45、住院治療，但定期隨訪十分重要。一旦發現有伴發巨細胞動脈炎跡象者，應立即行相應檢查包括顳動脈活檢，以除外顳動脈炎的診斷。一般治療主要是鼓勵患者做適當肌肉運動，以免引起肌肉廢用性萎縮和關節運動障礙。藥物治療目的有二： 緩解癥狀和阻止潛在血管炎并發癥。1.非甾體抗炎藥 對癥狀輕微或不伴血管炎的多發性肌炎-皮肌炎尤其是顳動脈活檢陰性者，可先試用非甾體抗炎藥，如腸溶吲哚美辛(25mg，23/d)，雙氯酚酸(扶他林)(25mg，23/d)等，可控制肌痛和頭痛等癥狀。治療治療有報道約10%20%患者單用阿司匹林或非甾體抗炎藥足可控制病情，而無須加用糖皮質激素。非甾體抗炎藥雖可部分緩解癥狀，但無阻止血管炎并發

46、癥的療效。因此，一般認為短效皮質激素如潑尼松乃為本病首選。2.糖皮質激素 對癥狀輕微的PMR，經上述治療24周病情仍無改善即可開始應用510mg潑尼松或相當劑量的其他糖皮質激素治療。如果PMR診斷正確，其臨床癥狀一般在使用激素后即可迅速緩解，此點常用來判斷PMR診斷是否正確，如治療后無反應，則需要進一步排除其他疾病。治療治療小劑量皮質激素不能抑制伴發的血管炎癥狀，因此即使疼痛顯著緩解仍需要密切觀察病情變化。對初始癥狀嚴重者，一般可根據治療前血沉、C-反應蛋白和血清IL-6水平以及對首次治療的反應，將患者分成不同亞型實施不同治療方案。激素劑量由病情嚴重程度和是否伴有巨細胞動脈炎而確定，療程可分為

47、起始治療、減量治療和維持治療3個階段。對不伴有巨細胞動脈炎的PMR，潑尼松常規推薦劑量為1530mg/d，一般4d左右骨骼肌肉疼痛與僵硬可迅速緩解，血沉和C-反應蛋白恢復正常。治療治療一旦癥狀減輕及血沉降至正常可考慮減量。激素減量必須在周密的監測下緩慢進行，否則病情復發。潑尼松開始劑量超過15mg/d者，可每周減5mg直至15mg/d，并每23周測定血沉1次。15mg以后每月減2.5mg，一般在612個月內可達到維持劑量2.57.5mg。因無實驗室檢查可預測什么時候可以停用激素，故維持治療時間隨病情嚴重程度而定，一般認為當2.5mg維持治療612個月后，無任何臨床癥狀且血沉正常者可停止治療。停

48、藥后約一半患者可完全正常，其余可在隨后的數月內復發，復發早期再服1015mg潑尼松龍又可控制病情。治療治療有報道甲基潑尼松龍肌內注射可進一步減少激素的副作用。方法為每3周肌內注射1次，劑量為120mg/次，連用12周，然后每月減量20mg肌注1次，療程1年。療效極快，48h癥狀即可緩解，血沉恢復正常。對下丘腦一垂體一腎上腺軸無抑制，激素總量較口服小得多，故較為安全，容易被患者接受。作者也曾按上述方案，肌注倍他米松(得寶松)7mg也取得類似的療效和安全性。 皮質激素雖可緩解癥狀，但尚無證據提示它可縮短病程，經小劑量激素治療后實驗室檢查已恢復正常，潛在血管炎或血管并發癥可能性相當小，但并不是所有患

49、者均對小劑量激素有特效，因為即使血沉已正常仍有發生急性動脈炎的可能。治療治療巨細胞動脈炎與胸)主動脈瘤高度相關，該瘤是巨細胞動脈炎相對晚期的嚴重并發癥之一，一旦動脈瘤破裂可導致患者突然死亡。有資料證實即使不伴顳動脈炎的PMR仍較一般人群更高的心血管疾病死亡率。反復皮質激素治療最常見副作用主要有椎體壓縮性骨折、髖部骨折、糖尿病、消化性潰瘍和白內障等。由于這些副作用發生率在不同研究中報道不一，而且這些并發癥本身在老年人中就較為常見，故要確定它們一定是激素的副作用頗為困難。為了盡可能減少激素的副作用，推薦采用最小有效劑量早晨1次頓服，并輔以鈣劑以防骨質疏松的發生。治療治療3.免疫抑制劑 對病情頑固或

50、小劑量潑尼松不能維持療效者，可加用甲氨蝶呤片7.5mg，1/周，頓服。但單用甲氨蝶呤治療本病尚存在爭議。其他免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環磷酰胺)以及其他慢作用抗風濕藥(如抗瘧藥、青霉胺、氨苯砜)等也可協助激素減量，減少復發，但由于缺乏系統研究，資料有限，經驗不多，故臨床應用有較大爭議。4.其他如出現各種并發癥可對癥治療，如腕管綜合征可行手術減壓，肢端壞疽需要手術切除，合并感染時加用抗生素等。治療治療5.在制訂治療計劃前，一般均強調多發性肌炎-皮肌炎診斷的準確性。因為炎性肌病的近端肌無力表現、主要體征和肌酸磷酸激酶水平的升高亦可由其他原因引起，這使其診斷比其他結締組織病更為困難。而且，有時肌炎與其

51、他結締組織病相關，所以確定疾病的亞類又不容忽視。對肌活檢結果的正確估價是很重要的，可以幫助區分對治療反應不好的炎性肌病，如包涵體肌炎。有作者認為多發性肌炎-皮肌炎在組織學和免疫學上均有差別，提出其治療和預后應有不同。治療治療而且，有研究表明肌炎特異性抗體亞類與治療和預后有關。這些研究將對未來的治療產生重要影響。目前對多發性肌炎-皮肌炎的治療仍基本相同。(1)一般治療因該病屬慢性疾病，要幫助病人樹立長期治療的信心，積極配合治療。休息及護理： 急性期應臥床休息，注意病人口腔、會陰粘膜、皮膚及大小便護理，以防繼發感染。因病人抵抗力低下，易并發細菌、病毒、霉菌等感染，可應用提高免疫力的藥物。避免日曬和

52、紫外線照射，以防病情加重或復發。治療治療可適當增加肢體被動運動，以防止肌肉攣縮。在恢復期鼓勵病人進行速度緩慢的主動運動，還可配合按摩、推拿等物理療法，以防肌肉萎縮。飲食： 以高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主。有吞咽困難者進流質飲食易反嗆，發生吸入性肺炎，因此飲食以軟食為主，少進流質飲食，此類患者睡覺時頭部宜抬高。(2)藥物 一般治療開始得越早，治療效果越好。應根據患者肌無力的程度、肌肉萎縮和廢用情況、血中肌酸磷酸激酶水平的高低及其他功能受損情況選擇合理的治療，強調個體化的治療原則。治療治療總的來說，多發性肌炎-皮肌炎在病程中可有疾病的突然發作；與其他結締組織病相關(型)的肌炎對治療反應很好，很少復

53、發；皮肌炎總的治療反應尚好，肌力可恢復，復發少；多發性肌炎可有病情突然加重，肌力經常不易恢復。炎性肌病的藥物治療示意圖(圖9，10)。 糖皮質激素： 到目前為止，糖皮質激素仍然是治療多發性肌炎-皮肌炎的首選藥。雖然尚缺乏嚴格的對照研究來證實其確切療效，但很多病人經治療病情可得到明顯緩解。治療治療通常成人開始劑量為強的松12mg/(kgd)(60100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質激素。可一次給藥，但最好分次口服。兒童劑量通常較成人劑量增加些，為1.52.5mg/(kgd)。可根據癥狀輕重，調節劑量的大小。一般用藥14周癥狀可開始改善，偶見病人用藥3個月癥狀才開始好轉。自開始用藥到病情最大程度

54、改善約需16個月，一般為23個月。待病情控制，肌力好轉或恢復、肌痛減少或消失、肌酶(特別是肌酸磷酸激酶)下降或趨于正常、皮疹減輕或消失后，強的松開始減量，每4周減5mg，還有作者提出每月減原劑量的25%，亦有作者認為，可每周減原用量的1/10。治療治療總的原則是先快后慢，先多后少，如減藥過快出現病情復發，則須重新加大劑量控制病情。在治療過程中，應注意觀察肌力、肌酶譜等的變化，以判定療效及肌炎有否復發。在強的松減至每日40mg時，可改為隔日80mg口服以減少糖皮質激素的副作用。有人認為對病情較輕者，開始治療時就可采用隔日給藥的方式，可達較好療效。維持量為510mg/d，也可按成人、兒童均0.1m

55、g/(kgd)計算，需維持用藥數月或數年，一般療程不少于2年，最后可停藥。治療治療成人急性或亞急性多發性肌炎或皮肌炎比慢性多發性肌炎病情改善快，多數兒童病人對治療反應好，肌酸磷酸激酶高的病人治療效果較好。當上述常規治療無效，或病人為嚴重的急性肌炎，或病人出現嚴重的吞咽困難、心肌受累或有活動性肺泡炎時，可采用甲基強的松龍沖擊治療。方法是甲基強的松龍每日8001000mg，靜脈滴注，連用3天。接著改用強的松60mg/d，維持治療。糖皮質激素副作用較多，如胃腸不適、骨質疏松、電解質紊亂、水鈉潴留、糖尿病、高脂血癥，抗感染能力下降，甚至股骨頭無菌性壞死等。治療治療激素治療期間，應補充鈣，每日0.5g，

56、維生素D每周50000單位，服用胃粘膜保護劑，及時補充鉀離子等。糖皮質激素特別是地塞米松，可引起激素性肌病，表現為近端肌無力，顯示與多發性肌炎相似的肌電圖改變，易與肌炎病變加重混淆，根據血肌酸磷酸激酶無進一步增高和激素減量癥狀好轉可加以鑒別。免疫抑制劑： 對嚴重病例單用大劑量糖皮質激素治療的方法已被早期應用免疫抑制劑與糖皮質激素聯合治療所取代。一方面可有效改善癥狀，減少復發，另一方面還能減少激素用量，從而減輕副作用。治療治療一般用于激素無效的病例，激素有效但因副作用較大不能耐受的病例，以及激素減量易復發的激素依賴性病例。常用藥物為甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。A.甲氨蝶呤(Methotrexate，MT

57、X)： 甲氨蝶呤用于肌炎的治療已積累了一定的臨床經驗，很多醫生認為它是首選的免疫抑制劑。早期甲氨蝶呤的使用方法是成人每周1015mg靜脈注射，現最大劑量已增至每周50mg。通常劑量為0.5mg/(kgw)，兒童采用20mg/m2體表面積，療效更佳。除靜脈注射外，還可采用口服、肌內注射和皮下注射的給藥方法，所用劑量相似，為一周一次，7.515mg。治療治療因口服給藥既方便又相對安全，因此有些病例在開始治療時即選擇了口服途徑，而且可根據病人的耐受情況，將甲氨蝶呤口服劑量增至每周25mg。該藥可在不引起淋巴細胞減少的較低劑量即發揮療效。甲氨蝶呤與糖皮質激素的早期聯合用藥，可使肌無力、肌酶得到明顯改善

58、。還可減少激素的用量，從而減輕其副作用。病情穩定后一般甲氨蝶呤需小劑量維持用藥數月至1年，過早停藥，可引起復發。因甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，在用藥期間，每12周需監測血常規的變化。治療治療甲氨蝶呤亦可誘導肝纖維化和神經毒性，可同時給小劑量葉酸和肌酐口服，以減少副作用，還應定期檢測轉氨酶(SGOT、SGPT)的變化。需注意，肌炎病人轉氨酶升高，可能是由于藥物的肝臟毒性，亦可來自于肌肉本身的損傷。如發病時轉氨酶正常，治療后升高，且肌酸磷酸激酶正常，則藥物的肝毒性可能性大。如開始治療時，由于肌炎SGOT和SGPT均升高，經甲氨蝶呤治療后，它們均應下降。在鑒別有困難時，可通過減少甲氨蝶呤的劑量來幫助判定

59、。治療治療B.硫唑嘌呤(Azathioprine，Aza)： 目前已有很多硫唑嘌呤治療肌炎的報道。該藥起效比甲氨蝶呤所需時間長。通常起始劑量為1.52.5mg/(kgd)，每日劑量范圍為100200mg。用硫唑嘌呤治療的目的是將淋巴細胞計數降至750/l，而維持血紅蛋白水平在12g/dl以上，血白細胞計數在3000/l以上以及血小板計數在125000/l左右。現主張硫唑嘌呤與糖皮質激素聯合用藥，其療效明顯優于單用激素治療，且可減少激素的劑量。有作者提出每日用硫唑嘌呤150200mg治療，直至疾病緩解，然后激素可減量，每日強的松15mg以下，硫唑嘌呤亦減量，每日50100mg維持，可減少對肝臟、

60、骨髓和胃腸道的副作用。治療治療C.環磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)： 環磷酰胺用于多發性肌炎-皮肌炎的治療經驗還不多。一般僅用于其他治療因毒副作用而失敗者。口服劑量為12mg/(kgd)，一般每日劑量為50150mg。環磷酰胺比甲氨蝶呤或硫唑嘌呤毒性大，用藥期間要注意其對肝、腎和骨髓的毒性。有關其療效的報道尚有爭議。有人認為其對多發性肌炎-皮肌炎有一定療效，特別是對與其他結締組織病重疊的肌炎和間質性肺病者有效。D.環孢霉素A和其他： 治療治療環孢霉素A用于肌炎治療的劑量為23.5mg/(kgd)，降低劑量可減少毒性但療效亦降低。有報道認為該藥與靜脈輸入球蛋白聯合應用效果較好