1、11 1、事故背景：、事故背景： 受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例 在煤化工行業受限空間作業場所中，常見煤焦油儲罐清罐作業，脫硫裝置作業，酚氨回收作業，污水處理清淤作業，管道內防腐作業等等，若吹掃、置換不徹底，未進行必要的氣體檢測；冒然進入受限空間，就有受到煤焦油揮發物、苯系物、硫化氫、一氧化碳等高濃度化學毒物侵害可能，如果管理不好，極易發生作業人員急性職業中毒和死亡事故。 化學品生產單位特殊作業安全規范（GB30871-2014）定義受限空間為：進出口受限，通風不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物質或缺氧，對進入人員的身體健康和生命安全構成威脅的封閉、半封閉設施及場所，如反應器、塔、釜

2、、槽、罐、爐膛、鍋筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封閉、半封閉場所。 受限空間作業是被列入高風險特殊作業之一；受限空間作業是被列入高風險特殊作業之一； 受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例 2 2、事故經過、事故經過： 2012年8月，蘭州石化公司決定對煉油廠2008年停產的舊烷基化裝置進行拆除作業。27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領車間設備工程師、安全員，協助三聯公司污油回收隊裝車。由于從廢酸沉降槽人孔處通過的往復泵流量小，回收隊張某等三人決定從廢酸沉降槽底部抽油。在廢酸沉降槽放空管線試通過程中，違反含硫污水系統嚴禁排放廢酸性物料的規定，利用地下風壓罐的頂部放空線，

3、將廢酸沉降槽中部分酸性廢油排入含硫污水系統。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統相連的觀察井溢出，串入附近閥門井，造成閥門井巡檢人員和施救人員中毒死亡事故，直接經濟損失250萬。3 3、事故過程危險性分析、事故過程危險性分析受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例一、硫化氫來源： 本案例硫化氫來源于酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生了高濃度硫化氫氣體；產生了高濃度硫化氫氣體；二、硫化氫性質 ： 是一種無色氣體，具有臭雞蛋味，易溶于水；比空氣比重大，易積聚在通風不良的受限空間；從毒理學角度，

4、硫化氫屬于強烈的神經毒物。三、事故現場取樣檢測濃度：三、事故現場取樣檢測濃度：1500ppm1500ppm；四、本案例是液相廢料無序排放、人員在未經檢測、未帶防護用具的情況下冒然進入受限空間作業以及開展施救活動，發生人員硫化氫急性中毒死亡事故。 ( (工作場所有害因素職業接觸限值第一部分：化學有害因素工作場所有害因素職業接觸限值第一部分：化學有害因素)GBZ 2.1-2007)GBZ 2.1-2007受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例4 4、事故原因：、事故原因： 直接原因：直接原因：該單位烷基化車間對廢酸沉

5、降槽進行工藝處理中，違反含硫污水嚴禁排放酸性該單位烷基化車間對廢酸沉降槽進行工藝處理中，違反含硫污水嚴禁排放酸性物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應物料的規定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應產生的硫化氫氣體串入閥門井后致使人員中毒死亡；產生的硫化氫氣體串入閥門井后致使人員中毒死亡； 間接原因：間接原因： 違反違反中國石化進入受限空間作業安全管理規定中國石化進入受限空間作業安全管理規定第1.2條：“三不進入”，即未持有經批準的許可證不進入，安全措施不落實不進入，監護人不在場不進入。第2.2.1條：進入受限空

6、間應針對作業內容對受限空間進行危害識別，分析受限空間內是否存在缺氧、富氧、易燃易爆、有毒有害、高溫、負壓等危害因素，制定相應作業程序、安全防范和應急措施。第2.3.13條：發生人員中毒、窒息的緊急情況搶救人員必須佩戴隔離式防護面具進入受限空間，并至少有1人在外部負責聯絡工作。 據此可知，該單位在報廢裝置管理、員工培訓和制度執行、安全環保隱患治理等方面存在不據此可知，該單位在報廢裝置管理、員工培訓和制度執行、安全環保隱患治理等方面存在不足，從中也反映出部分管理人員安全素質不高，對作業變更后方案的危害認識不足，車間管理人足，從中也反映出部分管理人員安全素質不高，對作業變更后方案的危害認識不足，車間

7、管理人員魯莽行事貪圖便捷存在違章指揮行為，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會產生硫化氫的員魯莽行事貪圖便捷存在違章指揮行為，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統會產生硫化氫的常識不足，施救人員危害識別不全面，在不明確風險程度是否可接受的情況下，冒然、盲目施救常識不足，施救人員危害識別不全面，在不明確風險程度是否可接受的情況下，冒然、盲目施救造成傷亡擴大是此次事故發生的間接原因。造成傷亡擴大是此次事故發生的間接原因。 5 5、吸取教訓和預防措施、吸取教訓和預防措施 1 1）教訓）教訓 a對受限空間作業環境情況復雜，危險性大發生事故后果嚴重，盲目施救造成傷亡擴大的危險特性辨識不足；高毒物品目錄（2

8、003版）將硫化氫列為高毒物質；1000PPm導致立即死亡；在缺少必要的安全設施和應急救援器材、裝備的條件下，作業和監護人員缺乏基本的應急常識和自救能力，導致事故狀態下不能實施科學有效救援，造成傷亡擴大； b安全監督管理不到位，不能有效遏制違章指揮和違章作業，不遵守工藝紀律和操作紀律，為事故預控增大了風險概率，最終導致事故發生； c生產組織管理時，安全措施不能同時得到有效落實； d變更管理不到位，不能有效規避風險； e報廢裝置管理不善，為事故發生埋下隱患； 2)2)預防措施預防措施能量安全方面：能量安全方面：作業前，開展危險源識別和工作危害分析，根據風險評價結果采取對受限空間進行安全隔絕（隔絕

9、、封堵、切斷）。控制安全方面：控制安全方面：作業前，應根據受限空間盛裝（過）的物料特性，對受限空間進行清洗或置換，并達到如下要求:可燃氣體濃度、氧含量合格，有毒有害物質不超過國家規定；照明及用電必須符合安全要求；滿足受限空間作業的其他規范性和強制性要求； 受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例 信息安全方面：信息安全方面：應對受限空間內的氣體濃度進行嚴格監測，監測要求如下：a、可燃氣體爆炸下限4%，其被測濃度0.5為合格，爆炸下限4%時，其被測濃度0.2為合格；b、氧含量19.523.5為合格；c、硫化氫最高允許濃度10mg/m3；一氧化碳最高允許濃度30mg/m3；d、作業中應定時監測，至

10、少每2h監測一次，如監測分析結果一項不合格，應立即停止作業，撤離人員；e對可能釋放有害物質的受限空間，應連續監測，監測分析結果一項不合格應立即停止作業，撤離人員f 受限空間照明電壓應小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內作業電壓應小于等于12V； 行為安全方面：行為安全方面：作業人員進入受限空間必須穿戴符合要求的個人防護用品，并正確穿戴，在有毒、缺氧環境下不應摘下防護面具；不應向受限空間充氧氣或富氧空氣；離開受限空間時應將氣割（焊）工器具帶出；管理人員和作業人員要嚴格遵守工藝紀律、安全紀律；不違章作業、不違章指揮。受限空間中毒事故案例受限空間中毒事故案例風險提示：風險提示： 通過案例分享舉一反

11、三，在公司生產、生活區范圍內的受限空間作業，重點防范一氧化碳和硫化氫高毒物的急性職業中毒； 其次，受限空間易發生的事故類型： 1）窒息； 2）火災與爆炸； 3）淹溺； 4）掩埋； 5）其他（觸電、機械傷害、墜落等） 第三、新能源公司7月18日發生一起受限空間3名作業人員急性職業中毒事故（事故詳細信息未公布），事故沉痛代價讓我們沉默！也足以警示大家在組織、實施生產過程中，如不嚴格也足以警示大家在組織、實施生產過程中，如不嚴格執行和落實安全措施，存在忽略小概率事件引發事故可能性的僥幸心理，不將人、機、環、管執行和落實安全措施，存在忽略小概率事件引發事故可能性的僥幸心理，不將人、機、環、管存在的危險有害因素風險，削減