1、1臨床研究中常見的誤差及其控制臨床研究中常見的誤差及其控制 (Control the Common Errors in Clinical Research)流行病與衛生統計學流行病與衛生統計學黃民主黃民主 教授教授 在流行病學研究中，總希望得到科在流行病學研究中，總希望得到科學準確而又真實的結果，但在實際工作學準確而又真實的結果，但在實際工作中，由于各種因素的影響，使研究結果中，由于各種因素的影響，使研究結果偏離真實情況，產生偏離真實情況，產生誤差誤差。因此為了獲。因此為了獲得真實可靠的臨床研究結果，必須在研得真實可靠的臨床研究結果，必須在研究的究的設計、實施及分析設計、實施及分析的各個階段充

2、分的各個階段充分認認識識、控制和消除各種誤差，使研究結、控制和消除各種誤差，使研究結果盡可能與客觀真實情況相一致。果盡可能與客觀真實情況相一致。3 內容提要內容提要 真實性和可靠性真實性和可靠性 選擇偏倚選擇偏倚 信息偏倚信息偏倚 混雜偏倚混雜偏倚 4第一節第一節 真實性和可靠性真實性和可靠性 一、一、概念概念 （一）（一）真實性真實性 指研究結果對研究對象的真實情況的反映指研究結果對研究對象的真實情況的反映程度。如果研究結果與客觀實際存在差異，這程度。如果研究結果與客觀實際存在差異，這就是就是誤差誤差。 誤差誤差包括包括隨機誤差隨機誤差和和系統誤差系統誤差兩大類。誤兩大類。誤差影響著研究結果

3、的差影響著研究結果的真實性真實性和和可靠性可靠性。 5真實性包括真實性包括內部真實性內部真實性和和外部真實性外部真實性。 內部真實性（內部真實性（internal validity）定義定義 研究結果能真實反映研究人群實際狀況的程研究結果能真實反映研究人群實際狀況的程度。內部真實性是由研究本身的范圍所決定的。度。內部真實性是由研究本身的范圍所決定的。 改善措施改善措施 限制研究對象的類型和研究條件。限制研究對象的類型和研究條件。 6外部真實性（外部真實性（external validity）定義定義 研究結果能夠被應用到其他人群的程度。也研究結果能夠被應用到其他人群的程度。也就是結果外推的可靠

4、性。就是結果外推的可靠性。改善措施改善措施 增加研究對象的異質性，使得研究對象的代增加研究對象的異質性，使得研究對象的代表性范圍擴大。表性范圍擴大。7 一項研究首先要具有內部真實性，不具有內一項研究首先要具有內部真實性，不具有內部真實性的研究，不可能具有外部真實性，部真實性的研究，不可能具有外部真實性，內部內部真實性是外部真實性的前提真實性是外部真實性的前提。 在實際研究時，需要綜合平衡考慮研究對象在實際研究時，需要綜合平衡考慮研究對象的的同質性同質性和和異質性異質性問題。問題。8 （二）（二）可靠性（可靠性（reliability）定義定義 是反映研究質量的另一個方面，包含兩層含義：是反映研

5、究質量的另一個方面，包含兩層含義：一是一是研究結果的可重復性研究結果的可重復性：即不同的研究者，按照：即不同的研究者，按照相同的研究方法和研究條件，研究結果重現的程度。相同的研究方法和研究條件，研究結果重現的程度。二是二是樣本含量樣本含量要具有要具有一定的重復數一定的重復數。 9 要評價一項研究真實性和可靠性的好壞主要要評價一項研究真實性和可靠性的好壞主要反映在反映在研究者對研究中的誤差的認識和處理研究者對研究中的誤差的認識和處理，也，也就是對研究中出現的隨機誤差和系統誤差的處理就是對研究中出現的隨機誤差和系統誤差的處理和控制。和控制。10 二、二、誤差誤差 在流行病學研究中由于：在流行病學研

6、究中由于： 使用方法不同使用方法不同 測量結果測量結果 存在差異存在差異 使使 與與 （即出現（即出現誤差誤差） 各種因素的影響各種因素的影響 事物的真實情況事物的真實情況 導致錯誤結論導致錯誤結論 必須認識、估計和排除各種誤差。必須認識、估計和排除各種誤差。 11 （一）（一）隨機誤差隨機誤差定義定義 隨機誤差隨機誤差是研究過程一類不恒定的、隨機變化的是研究過程一類不恒定的、隨機變化的誤差。可以細分為兩類：誤差。可以細分為兩類：隨機測量誤差隨機測量誤差和和抽樣誤差抽樣誤差。 由于由于個體差異個體差異的客觀存在，抽樣研究中的客觀存在，抽樣研究中抽樣誤差抽樣誤差雖然是雖然是不可避免不可避免的，但

7、研究發現抽樣誤差的分布具有的，但研究發現抽樣誤差的分布具有一定的規律，可以用統計學的方法對其進行估計和評一定的規律，可以用統計學的方法對其進行估計和評價。價。 隨機誤差無固定方向和固定大小，一般隨機誤差無固定方向和固定大小，一般呈正態分呈正態分布布。12 隨機測量誤差隨機測量誤差可以采用可以采用多次重復測量取平均值多次重復測量取平均值的的方法進行控制。方法進行控制。 抽樣誤差抽樣誤差可以采用可以采用假設檢驗假設檢驗和和區間估計區間估計的方法來的方法來處理。處理。 傳統的假設檢驗方法用傳統的假設檢驗方法用P P值大小值大小來估計研究中發生來估計研究中發生假陽性錯誤的可能性的大小。假陽性錯誤的可能

8、性的大小。 區間估計法采用區間估計法采用可信區間可信區間來顯示隨機誤差的影響。來顯示隨機誤差的影響。13 （二）（二）系統誤差（偏倚，系統誤差（偏倚， bias bias）定義定義 系統誤差系統誤差是在實驗過程中產生的，表現為是在實驗過程中產生的，表現為有系有系統統或或周期性周期性。不像隨機誤差一樣能隨著樣本量的增。不像隨機誤差一樣能隨著樣本量的增加而減少，而是要通過采用加而減少，而是要通過采用嚴密的研究設計嚴密的研究設計和和嚴格嚴格的技術操作規范的技術操作規范加以消除或控制，是另外一種常見加以消除或控制，是另外一種常見的影響研究結果的誤差。的影響研究結果的誤差。14 偏倚產生的原因：偏倚產生

9、的原因：1.1.研究者或研究對象研究者或研究對象主觀原因主觀原因造成造成2.2.由某些由某些未知因素未知因素導致導致3.3.研究設計研究設計的缺陷的缺陷4.4.調查方法調查方法不適宜不適宜5.5.操作人員操作人員的技術水平和責任心不強的技術水平和責任心不強 偏倚可以通過：偏倚可以通過： 科學的研究設計科學的研究設計 合理地選擇研究對象合理地選擇研究對象 等手段減少或控制等手段減少或控制 正確應用調查方法正確應用調查方法 準確收集信息準確收集信息15 由于臨床科研的研究對象主要是由于臨床科研的研究對象主要是人人，不可能像動，不可能像動物實驗那樣做到兩組情況基本相同，再加上物實驗那樣做到兩組情況基

10、本相同，再加上患者有心患者有心理變化、社會環境的差異、失訪等情況理變化、社會環境的差異、失訪等情況，都可以影響，都可以影響結果的準確性，因此臨床研究更容易產生偏倚。結果的準確性，因此臨床研究更容易產生偏倚。16 不同類型的流行病學研究方法，可能產生的偏倚不同類型的流行病學研究方法，可能產生的偏倚各有其特殊的來源和種類，一般分三大類：各有其特殊的來源和種類，一般分三大類： 選擇偏倚選擇偏倚主要發生在設計階段主要發生在設計階段 信息偏倚信息偏倚主要發生在實施階段主要發生在實施階段 混雜偏倚混雜偏倚主要發生在研究設計或資料分析階段主要發生在研究設計或資料分析階段 17 第二節第二節 選擇偏倚選擇偏倚

11、 選擇偏倚（選擇偏倚（selection biasselection bias）指選入的研究對指選入的研究對象與未選入者之間，出現了某些特征上的差異，從而象與未選入者之間，出現了某些特征上的差異，從而導致研究結果偏離真實情況。導致研究結果偏離真實情況。 研究的設計階段（主要的）研究的設計階段（主要的） 產生于產生于 資料收集過程中的失訪或者是無應答資料收集過程中的失訪或者是無應答 病因研究病因研究 常見于常見于 臨床防治試驗臨床防治試驗18 常見的選擇偏倚常見的選擇偏倚:p入院率偏倚入院率偏倚p現患病例現患病例新病例偏倚新病例偏倚p無應答偏倚無應答偏倚p檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚p志愿者偏倚志愿

12、者偏倚p排除偏倚排除偏倚p時間效應偏倚時間效應偏倚p失訪偏倚失訪偏倚p健康工人效應偏倚健康工人效應偏倚19 1. 入院率偏倚入院率偏倚（admission rate bias）又稱伯克森又稱伯克森偏倚偏倚（berksons bias） 指在利用醫院就診或者住院病人作為研究對象指在利用醫院就診或者住院病人作為研究對象時，由于入院率不同而導致的系統誤差。時，由于入院率不同而導致的系統誤差。 行業性醫院、專科醫院行業性醫院、專科醫院只收本行業、本專科病人只收本行業、本專科病人 如如 疾病嚴重程度不同，就醫條件不同疾病嚴重程度不同，就醫條件不同 20例如，某研究者要研究皮膚癌與高血壓的關系。例如，某研

13、究者要研究皮膚癌與高血壓的關系。表表1 1 社區人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況社區人群中皮膚癌、外傷和高血壓患病的分布情況表表1 1中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯系（中可知皮膚癌與高血壓之間并無聯系（OR=1OR=1）。）。皮膚病皮膚病外傷外傷合計合計有高血壓有高血壓85858585170170無高血壓無高血壓325325325325650650合計合計41041041041082082021 如果以社區某所醫院為基礎收集病例，假設皮膚如果以社區某所醫院為基礎收集病例，假設皮膚癌、外傷入院率分別為癌、外傷入院率分別為6060和和2525，同時伴有高血壓同時伴有高血壓者的入院率為者的入

14、院率為4040時，從該社區某醫院隨機抽取皮膚時，從該社區某醫院隨機抽取皮膚癌患者和外傷患者進行同一研究時，根據不同的住院癌患者和外傷患者進行同一研究時，根據不同的住院率計算住院的人數：具體見表率計算住院的人數：具體見表2 2。22 表表2 2 某醫院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況某醫院皮膚癌、外傷及高血壓患者的分布情況 計算皮膚癌與高血壓關聯強度的計算皮膚癌與高血壓關聯強度的OROR值值=0.575,=0.575,高血壓是皮高血壓是皮膚膚 癌的保護因素癌的保護因素(OR1)(OR1)，為虛假聯系。，為虛假聯系。 因此，在醫院選擇研究對象時應防止這種偏倚的產生。因此，在醫院選擇研究對象時應防

15、止這種偏倚的產生。232.2.現患病例現患病例- -新病例偏倚新病例偏倚（prevalence-incidence bias）又稱又稱奈曼偏倚奈曼偏倚（Neyman bias） 在研究中選擇現患病例為研究對象時，由于他們在研究中選擇現患病例為研究對象時，由于他們與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究與新病例在某些特征或者行為上的差異，而造成研究結果的偏倚。結果的偏倚。 在病例對照研究和現況研究中的病例，往往選用在病例對照研究和現況研究中的病例，往往選用現患病例為研究對象，而不包括死亡病例和病程短、現患病例為研究對象，而不包括死亡病例和病程短、輕型、不典型病例，造成現患病例與新病例之間存

16、在輕型、不典型病例，造成現患病例與新病例之間存在差異（即報道的患病率低于實際發病率的差異）。差異（即報道的患病率低于實際發病率的差異）。243.3.無應答偏倚無應答偏倚（non-respondent bias） 在研究過程中，某些研究對象不按照研究設計的在研究過程中，某些研究對象不按照研究設計的要求對被調查的內容給予回答或不依據研究設計接受要求對被調查的內容給予回答或不依據研究設計接受治療、對治療效果、治療反應等情況不予回答，由于治療、對治療效果、治療反應等情況不予回答，由于這部分人群在這部分人群在身體素質、暴露水平、生活習慣、患病身體素質、暴露水平、生活習慣、患病情況情況等方面可能與應答者不

17、同，由此而產生的偏倚。等方面可能與應答者不同，由此而產生的偏倚。25 判斷無應答是否造成偏倚，可根據無應答者在疾判斷無應答是否造成偏倚，可根據無應答者在疾病暴露方面的特征與應答者是否有區別來判斷，如果病暴露方面的特征與應答者是否有區別來判斷，如果兩者有差別，則產生了無應答偏倚。兩者有差別，則產生了無應答偏倚。 無應答偏倚可在各種研究中產生，尤其是對無應答偏倚可在各種研究中產生，尤其是對敏感敏感問題問題的調查中（如詢問性病史）。的調查中（如詢問性病史）。 在研究報告中必須說明應答率，并評價其對結果在研究報告中必須說明應答率，并評價其對結果可能造成的影響。一項研究中可能造成的影響。一項研究中應答率

18、應達到應答率應達到90%90%以上以上，如果應答率很低，需作專項調查，查明原因。如果應答率很低，需作專項調查，查明原因。264.4.檢出征候偏倚檢出征候偏倚（detection signal bias） 征候征候指在疾病和暴露因素之外存在著一個因素，指在疾病和暴露因素之外存在著一個因素，即一種臨床癥狀或體征。該征候不是疾病的危險因素。即一種臨床癥狀或體征。該征候不是疾病的危險因素。 某因素如能引起或促進某征候的出現，使患者因某因素如能引起或促進某征候的出現，使患者因此而去就醫，提高了該病的檢出機會，使人誤以為某此而去就醫，提高了該病的檢出機會，使人誤以為某因素與該病有因果聯系，這種虛假聯系造成

19、的偏倚稱因素與該病有因果聯系，這種虛假聯系造成的偏倚稱檢出征候偏倚檢出征候偏倚。 27 如：有人研究子宮內膜癌與服用雌激素有關如：有人研究子宮內膜癌與服用雌激素有關是虛是虛 假聯系。假聯系。 雌激素可以刺激子宮內膜生長，使得子宮容易雌激素可以刺激子宮內膜生長，使得子宮容易出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者出血，正是如此，服用雌激素者比不服用雌激素者可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫，使處于早期可能由于子宮出血而更加頻繁地求醫，使處于早期的子宮內膜癌患者容易被發現。因此導致子宮內膜的子宮內膜癌患者容易被發現。因此導致子宮內膜癌患者中口服雌激素的比重被人為的加大，從而得癌患者中口服雌激素的

20、比重被人為的加大，從而得出雌激素與子宮內膜癌有關的虛假關聯。出雌激素與子宮內膜癌有關的虛假關聯。28 在研究設計中為避免檢出征候偏倚，應對在研究設計中為避免檢出征候偏倚，應對觀察對象進入研究的條件加以限制，使病例組觀察對象進入研究的條件加以限制，使病例組和對照組間主要的和對照組間主要的非研究因素特征保持一致非研究因素特征保持一致。295.志愿者偏倚志愿者偏倚（volunteer bias） 這類偏倚常常出現在實驗性研究中。一般志愿者這類偏倚常常出現在實驗性研究中。一般志愿者與非志愿者在關心實驗的程度、配合實驗、關心健康與非志愿者在關心實驗的程度、配合實驗、關心健康程度以及生活習慣等方面均有差別

21、。若將志愿者選作程度以及生活習慣等方面均有差別。若將志愿者選作觀察對象，而非志愿者落選，這樣的研究結果大多存觀察對象，而非志愿者落選，這樣的研究結果大多存在選擇偏倚，這種偏倚稱為在選擇偏倚，這種偏倚稱為志愿者偏倚志愿者偏倚。30 6.排除偏倚排除偏倚（exclusive bias） 在確定研究對象時，沒有按在確定研究對象時，沒有按對等對等的原則或的原則或標準自觀察組或對照組中排除某些研究對象，標準自觀察組或對照組中排除某些研究對象，導致因素與疾病之間聯系的錯誤估計。導致因素與疾病之間聯系的錯誤估計。 例如：例如：在研究利血平與乳腺癌關系的病例對照在研究利血平與乳腺癌關系的病例對照研究中，由于高

22、血壓患者傾向于服用利血平降研究中，由于高血壓患者傾向于服用利血平降壓，若病例組和對照組中高血壓患者分布不均壓，若病例組和對照組中高血壓患者分布不均時，就會產生這種偏倚。時，就會產生這種偏倚。 317.時間效應偏倚時間效應偏倚（time effect bias） 許多疾病，如慢性疾病，從接觸暴露因素到發病許多疾病，如慢性疾病，從接觸暴露因素到發病需要很長的時間，在這段時間內實際上這些人有暴露需要很長的時間，在這段時間內實際上這些人有暴露史但沒有出現臨床癥狀、體征或未能用現有的檢查手史但沒有出現臨床癥狀、體征或未能用現有的檢查手段發現疾病的病人，而常被錯誤的劃入健康組或對照段發現疾病的病人，而常被

23、錯誤的劃入健康組或對照組，所產生的系統誤差成為時間效應偏倚。組，所產生的系統誤差成為時間效應偏倚。 例如：例如：一些遺傳性疾病未達到外顯年齡時，臨床表現一些遺傳性疾病未達到外顯年齡時，臨床表現是正常的，這樣的研究對象被納入健康對照組，常會是正常的，這樣的研究對象被納入健康對照組，常會導致研究結果估計過低。導致研究結果估計過低。 32 8.失訪偏倚失訪偏倚 在研究過程中，某些最初選定的研究對象在研究過程中，某些最初選定的研究對象因為種種原因脫離了觀察，研究者無法繼續追因為種種原因脫離了觀察，研究者無法繼續追蹤隨訪到他們，這種現象叫蹤隨訪到他們，這種現象叫失訪，失訪，由此而產生由此而產生的對研究結

24、果的影響的對研究結果的影響稱為失訪偏倚。稱為失訪偏倚。 隊列研究隊列研究由于觀察人數較多、觀察時間較由于觀察人數較多、觀察時間較長，長，失訪是很難避免的。失訪是很難避免的。在開展隊列研究時，在開展隊列研究時，要盡量減少失訪現象，還可以考慮在設計時要盡量減少失訪現象，還可以考慮在設計時增增加一定比例的樣本量。加一定比例的樣本量。 339.9.健康工人效應偏倚健康工人效應偏倚（health worker effect） 健康工人效應偏倚常見于健康工人效應偏倚常見于職業流行病學研究職業流行病學研究。 通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些通常受雇傭的工人比一般人群更健康；有些行業還對雇員的健康有專門

25、的要求。在進行相關行業還對雇員的健康有專門的要求。在進行相關研究時，可能發現職業暴露人群疾病發生的危險研究時，可能發現職業暴露人群疾病發生的危險性低于非暴露人群，這種違背常理的結果實際上性低于非暴露人群，這種違背常理的結果實際上是因為這些健康工人比一般人群更加健康，且對是因為這些健康工人比一般人群更加健康，且對暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產生的，暴露因素的易感性可能要低于一般人群而產生的，這就是健康工人效應偏倚。這就是健康工人效應偏倚。 34選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制1.1.設計階段設計階段（1 1）采用嚴格科學的研究設計采用嚴格科學的研究設計 設計方案及研究方法的選擇。設計方案及研

26、究方法的選擇。 從設計之初就要考慮到各個環節可能出現的偏從設計之初就要考慮到各個環節可能出現的偏倚，防止、減少其發生。倚，防止、減少其發生。 （2 2）嚴格限定納入與排除的標準嚴格限定納入與排除的標準 有嚴格、明確的原則與標準。有嚴格、明確的原則與標準。 病例入選原則病例入選原則35 不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能不患所研究的疾病且有暴露研究因素可能 對照入選原則對照入選原則 不患與研究因素有關的其他病不患與研究因素有關的其他病 可比：某些特征與病例組可比等可比：某些特征與病例組可比等2.2.實施階段實施階段 嚴格按照設計計劃要求進行，納入和排除研究對嚴格按照設計計劃要求進行，納入和排除

27、研究對象的標準在實驗組和對照組保持一致，盡量提高應答象的標準在實驗組和對照組保持一致，盡量提高應答率。率。36 3.3.分析階段分析階段 如無應答率或失訪率大于如無應答率或失訪率大于10%10%，應對無應答者進行，應對無應答者進行隨機抽樣調查，與應答者進行比較，估計無應答偏倚隨機抽樣調查，與應答者進行比較，估計無應答偏倚對結果的影響程度。如果影響程度大，對結論應持慎對結果的影響程度。如果影響程度大，對結論應持慎重態度。重態度。 在分析過程中，還可采用適當的統計分析方法，在分析過程中，還可采用適當的統計分析方法，對偏倚進行控制。對危險因素的估計還可用多因素進對偏倚進行控制。對危險因素的估計還可用

28、多因素進行分析。行分析。37 第三節第三節 信息偏倚信息偏倚 信息偏倚信息偏倚（information bias）又稱又稱觀察偏倚觀察偏倚（observation bias）。）。 指在研究實施過程中由于收集的指在研究實施過程中由于收集的有關暴露或疾病的信息不有關暴露或疾病的信息不完整、不準確完整、不準確而產生的系統誤差。而產生的系統誤差。 研究對象研究對象 來自來自 研究者研究者 儀器、設備、方法儀器、設備、方法 表現是：表現是： 使研究對象的某種特征被錯誤分類使研究對象的某種特征被錯誤分類 暴露者錯誤地認為非暴露者暴露者錯誤地認為非暴露者 如如 患者錯誤地認為非患者患者錯誤地認為非患者38

29、 常見的信息偏倚常見的信息偏倚p回憶偏倚回憶偏倚p報告偏倚報告偏倚p測量偏倚測量偏倚p調查者偏倚調查者偏倚p錯分偏倚錯分偏倚 391.回憶偏倚回憶偏倚（recall bias） 研究對象對以往發生的事情或者經歷回憶不準確研究對象對以往發生的事情或者經歷回憶不準確或者不完整而造成的系統誤差。或者不完整而造成的系統誤差。產生的原因產生的原因： 1.1.調查的事情過于久遠，研究對象已記憶不清。調查的事情過于久遠，研究對象已記憶不清。 2. 2.所調查事件發生頻率低或者不太重要，研究對所調查事件發生頻率低或者不太重要，研究對象對此印象不深。象對此印象不深。 3. 3.研究對象對調查事件不關心。研究對象

30、對調查事件不關心。 4. 4.研究對象來源不同時，提供的信息也可能不同研究對象來源不同時，提供的信息也可能不同 5. 5.有些調查是由調查者親屬代為回答有些調查是由調查者親屬代為回答 402.報告偏倚報告偏倚（reporting bias） 研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的偏倚。研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的偏倚。 常見于常見于敏感問題敏感問題的調查。的調查。 3.測量偏倚測量偏倚（measurement bias） 由于研究中所用的由于研究中所用的儀器、設備、試劑、方法儀器、設備、試劑、方法和和檢檢驗條件驗條件的不標準、不統一或者的不標準、不統一或者研究指標研究指標設計不合理、

31、設計不合理、記錄記錄不完整、不完整、調查人員的態度調查人員的態度不好或水平不高等原因不好或水平不高等原因造成研究結果偏離真實值的現象成為測量偏倚。造成研究結果偏離真實值的現象成為測量偏倚。 414.調查者偏倚調查者偏倚（interviewer bias） 由于研究者傾向于發現一些陽性結果，建立或驗由于研究者傾向于發現一些陽性結果，建立或驗證某些病因關系。因此，在研究中研究者常常盡可能證某些病因關系。因此，在研究中研究者常常盡可能的去發現或誘導研究對象提供所需要的信息，使得調的去發現或誘導研究對象提供所需要的信息，使得調查結果偏離真實情況而產生的誤差。查結果偏離真實情況而產生的誤差。 暴露懷疑偏

32、倚暴露懷疑偏倚 都屬于調查者偏倚。都屬于調查者偏倚。 診斷懷疑偏倚診斷懷疑偏倚 42暴露懷疑偏倚（病例對照研究）暴露懷疑偏倚（病例對照研究） 病例組誘導病例組誘導 對對 產生虛假的結論產生虛假的結論 對照組不誘導對照組不誘導診斷懷疑偏倚（隊列研究）診斷懷疑偏倚（隊列研究） 研究者已知研究對象對研究因素的暴露情況，懷研究者已知研究對象對研究因素的暴露情況，懷疑已經患了某病，主觀上傾向于應出現某種陽性結果，疑已經患了某病，主觀上傾向于應出現某種陽性結果，在作診斷分析時，傾向于自己的判斷。在作診斷分析時，傾向于自己的判斷。 暴露組暴露組細致檢查細致檢查 對對 使研究結果出現偏差使研究結果出現偏差 非

33、暴露組非暴露組則不然則不然 43 5.錯分偏倚錯分偏倚（misclassification bias） 在暴露測量或疾病的判斷測量中，由于測量標準在暴露測量或疾病的判斷測量中，由于測量標準和診斷標準不統一，使得暴露或疾病狀態的判斷出現和診斷標準不統一，使得暴露或疾病狀態的判斷出現了不同程度的錯分而導致的偏倚稱為錯分偏倚了不同程度的錯分而導致的偏倚稱為錯分偏倚。 錯分偏倚在病例對照研究或隊列研究中都可能發錯分偏倚在病例對照研究或隊列研究中都可能發生。既可發生在對疾病的判斷中，又可發生在對暴露生。既可發生在對疾病的判斷中，又可發生在對暴露狀態的判斷中。狀態的判斷中。44 錯分偏倚錯分偏倚 如診斷試

34、驗或測定儀器、方法都有一定的靈敏度如診斷試驗或測定儀器、方法都有一定的靈敏度和特異度，兩者不可能都是和特異度，兩者不可能都是100%100%，必然會產生一些假，必然會產生一些假陽性（誤診）、假陰性（漏診）的錯誤。這樣就會將陽性（誤診）、假陰性（漏診）的錯誤。這樣就會將本來是病人診斷為非病人而分入健康對照組；把本來本來是病人診斷為非病人而分入健康對照組；把本來不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現了錯分不是病人誤診為病人而分入病例組。這就出現了錯分現象。現象。 45信息偏倚的控制信息偏倚的控制1.研究設計階段研究設計階段 統一的調查表、詢問、體檢、記錄等統一的調查表、詢問、體檢、記錄等 包括包

35、括 調查員需經過統一的培訓等調查員需經過統一的培訓等 2.2.資料收集階段資料收集階段 盡可能采用盲法盡可能采用盲法：使信息偏倚減少到最低限度的：使信息偏倚減少到最低限度的重要方法。重要方法。 如雙盲：研究者與研究對象對分組情況及有關內如雙盲：研究者與研究對象對分組情況及有關內容均不知道，可避免報告偏倚和調查者偏倚。容均不知道，可避免報告偏倚和調查者偏倚。46 根據調查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特根據調查所得的資料獲得某種信息的靈敏度和特異度異度可將含有信息偏倚的資料予以校正。可將含有信息偏倚的資料予以校正。47第四節第四節 混雜偏倚混雜偏倚（一）基本概念（一）基本概念 混雜偏倚混雜偏倚

36、（confounding bias）在流行病學在流行病學研究中，在評價研究因素和疾病之間關聯時，由于一研究中，在評價研究因素和疾病之間關聯時，由于一個（多個）潛在的混雜因素的影響，從而歪曲（低估個（多個）潛在的混雜因素的影響，從而歪曲（低估或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯系，稱為混或高估）了研究因素與疾病之間的真正聯系，稱為混雜偏倚。雜偏倚。 混雜因素混雜因素（confounding factor）（）（混雜因子、混雜因子、外來因素）外來因素）指與研究因素和研究疾病均有關，如指與研究因素和研究疾病均有關，如在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大因素與疾在比較的人群組中分布不均，可掩蓋或夸大

37、因素與疾病之間真正聯系的因素病之間真正聯系的因素。48 （二）混雜因子的判斷（二）混雜因子的判斷 混雜因素必須具備混雜因素必須具備三個特征三個特征： 1. 1.必須與所研究疾病的發生有關，是該疾病的危必須與所研究疾病的發生有關，是該疾病的危險因子之一；險因子之一； 2. 2.必須與研究因素有關；必須與研究因素有關； 3. 3.不應是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變不應是研究因素與研究疾病因果鏈上的中間變量。量。 49混雜偏倚的判斷混雜偏倚的判斷 是否存在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因是否存在混雜因素及混雜偏倚的方向與程度可通過研究因素與研究疾病的效應估計值（素與研究疾病的效應估計

38、值（cRRcRR或或cORcOR）及排除掉該因素的可）及排除掉該因素的可能混雜作用后的效應估計值能混雜作用后的效應估計值aRRaRR（f f）或）或aORaOR（f f） 予以測量。予以測量。 值的大小反映的是值的大小反映的是混雜偏倚的大小混雜偏倚的大小 若值若值=0=0，為無混雜；，為無混雜； 0 0，為正值，為正混雜偏倚；，為正值，為正混雜偏倚； 0 0，為負值，為負混雜偏倚；，為負值，為負混雜偏倚；aRR(f) aRR(f)-cRR混雜偏倚50（三）混雜偏倚的控制（三）混雜偏倚的控制1.1.研究設計階段研究設計階段 （1 1）限制限制（restriction） 是對納入的研究對象限制在特

39、定的客觀標是對納入的研究對象限制在特定的客觀標準范圍內，減少彼此間的差異，有利于對觀察準范圍內，減少彼此間的差異，有利于對觀察因素作出正確的結論。因素作出正確的結論。 （2 2）匹配匹配（matching） 匹配是要求對照組在某些因素或者特性上匹配是要求對照組在某些因素或者特性上與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。除匹配因素的干擾，是一種限制手段。 51 缺點缺點： 同時也失去了對這一因素進行分析的機會，造成同時也失去了對這一因素進行分析的機會，造成信息丟失，低估暴露對疾病的作用。信息丟失，低估暴露對疾病的作用。 研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研研究因素不能作為匹配條件，否則就不能得到研究因素在比較組的差異，出現這種情況又稱為究因素在比較組的差異，出現這種情況又稱為匹配過匹配過度度（over-