1、十堰市太和醫院急診科 疾病相關知識疾病相關知識2 2 病史匯報病史匯報 1 1護理診斷與措施護理診斷與措施3 3十堰市太和醫院急診科 患者高生平，男，患者高生平，男，4444歲。于歲。于“2015-10-032015-10-03”群蜂蜇傷頭部及腰背部伴局部疼痛群蜂蜇傷頭部及腰背部伴局部疼痛8 8小時入科。小時入科。 患者自訴在山林中游玩時不慎被群蜂蜇傷頭患者自訴在山林中游玩時不慎被群蜂蜇傷頭部及腰背部，約部及腰背部，約3030口左右，伴有蟄傷局部刺口左右，伴有蟄傷局部刺痛，未訴有明顯惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，痛，未訴有明顯惡心、嘔吐，無心慌、胸悶，無呼吸困難，解黃色小便一次，病后急到附無呼吸困

2、難，解黃色小便一次，病后急到附近鄉鎮醫院就診，為求進一步治療，轉至我近鄉鎮醫院就診，為求進一步治療，轉至我院。我院門診未行特殊檢查，以院。我院門診未行特殊檢查，以“蜂蜇傷蜂蜇傷”收入。收入。十堰市太和醫院急診科 體檢 ：T:36.2，P:70次/分，R:20次/分，BP:141/86mmHg。發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作。腰背部及頭部可見散在蜂蜇傷口，已行蛇藥片局部外敷。 初步診斷：蜂蜇傷 目前患者無明顯過敏反應、無溶血表現，建議進一步完善相關檢查明確。 十堰市太和醫院急診科 入院查尿常規示：隱血2+。血常規示：WBC 21.81G/L，NE% 95.0% ，RBC 5.68T/L

3、，HGB 159g/L，PLT：191G/L。肝功能檢查：ALT 91IU/L ，AST 173IU/L ，r-GT 109IU/L ，TP 72.1g/L，Alb 52.4g/L，TBIL 69.8umol/L ，CBIL 32.2umol/L 。腎功能檢查：Urea 6.06mmol/L，Cr 90umol/L。CK：1378IU/L ，CK-MB：19IU/L 。凝血功能：PT 10.5秒，APTT 68.1秒, PTR 0.96秒。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。入院至今患者解兩次小便，色澤正常。結合目前檢查結果，患者蜂蜇傷后有明確的炎性反應，伴有肌酶、肝酶、膽紅素升高，合并APTT輕

4、度延長。十堰市太和醫院急診科 +診療計劃：+1.完善血尿常規、心電圖、凝血功能、肝腎功能、肌酶、血氣分析等檢查；+2.吸氧，暫予以抗過敏（維生素C+糖鈣）、抗炎（甲強龍）、護肝（還原性谷胱甘肽）、護胃（蘭索拉唑）、堿化尿液（碳酸氫鈉）、蛇藥片內服及外敷等對癥治療；鼓勵患者多飲水，促進毒素排出；+ 3.動態觀察患者病情變化。十堰市太和醫院急診科 十堰市太和醫院急診科 蜂蟄傷是指被蜂(蜜蜂,大黃蜂，胡蜂)蜇傷后出現局部和系統中毒癥狀，嚴重者可出現休克、昏迷或者迅速死亡。有的可發生血紅蛋白尿，以致急性腎功能衰竭。有過敏體質的人，即使單一蜂蜇傷，也可引起蕁麻疹、水腫、哮喘或過敏性休克。十堰市太和醫院急

5、診科 黃蜂蜂毒： 組成成分：組胺、五羥色胺、緩激肽、透明質酸酶等 理化性質：毒液呈堿性，易被酸性溶液中和，刺入皮膚 后釋放出的毒汁可引起嚴重的全身變態反應 毒性作用：血液毒溶血、出血 神經毒胃腸興奮，中樞阻滯 內臟毒急性腎損害 （腎小管和腎小球，尤易損害近曲腎小管） 過敏反應 心肌損害十堰市太和醫院急診科 +蜂蟄傷常發生于暴露部位，如頭面部，頸部，手背和小腿，多數患者僅以蜇傷處疼痛，灼熱，紅腫瘙癢就診，+重癥患者大多于24-72 h出現尿液呈洗肉水樣或醬油色尿的溶血，黃疸癥狀，急性腎功能衰竭癥狀，嚴重者出現頭痛，頭暈，少數患者于24h內繼發MODS死亡。十堰市太和醫院急診科 （一）局部損害蟄傷

6、局部可出現紅腫、疼痛、瘙癢，局部可見毒刺殘留，甚至數天后局部繼發細菌感染。無過敏發生的情況下，一般局部反應僅持續數小時，也有部分患者可持續1周。特殊部位的局部損害可導致嚴重后果，如眼部蟄傷可導致眶周、結膜、角膜水腫，眼外肌麻痹，前房充血甚至積膿，虹膜炎，晶狀體內障性改變，視神經萎縮等；口腔內蟄傷導致上氣道粘膜水腫甚至梗阻。十堰市太和醫院急診科 十堰市太和醫院急診科 十堰市太和醫院急診科 （二）全身過敏反應+1、 皮膚表現：可出現全身廣泛的紅斑，瘙癢，蕁麻疹。+2、 消化系統表現：可表現為上腹不適，腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉等。+3、 血管性水腫：可出現咽和/或喉部水腫，表現為說話或吞咽困難，嚴重者

7、可出現上氣道梗阻表現。十堰市太和醫院急診科 +4、 呼吸系統表現：可出現胸部緊縮感，呼吸困難，支氣管痙攣等表現，嚴重者可出現低氧血癥。+5、 循環系統表現：包括眩暈，乏力，低血壓或休克，意識喪失，大小便失禁，嚴重者可發生心臟驟停。+6、 其他表現：如鼻充血，流淚，搏動性頭痛，抑郁，焦慮等。十堰市太和醫院急診科 （三）臟器功能損傷+1、 泌尿系統：可引起腰痛、血尿、蛋白尿及急性腎功不全。+ 2、 循環系統：可出現心悸、胸悶、胸痛，嚴重者可出現心功能不全，還可誘發心律失常、心肌缺血。+3、 呼吸系統：可表現為咳嗽、喘息、呼吸困難，嚴重者可表現為急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）。十

8、堰市太和醫院急診科 +4、 消化系統：可出現惡心、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸、腹脹、腹瀉、肝區疼痛、肝腫大等表現，肝功能檢查可出現總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高，嚴重者可出現急性肝功能衰竭。+5、 神經系統：可表現為頭昏、頭痛、煩躁、淡漠，重者出現意識障礙、抽搐等。+6、 血液系統：主要表現為急性溶血和外周血白細胞增高，甚至可出現類白血病反應。+7、 其它：包括可引起橫紋肌溶解，多臟器功能障礙（MODS）等。十堰市太和醫院急診科 （一）局部治療+盡快拔除肉眼可見的毒刺。+局部沖洗：蜜蜂、土蜂等蟄傷可選擇弱堿性液體，如2% 3% 碳酸氫鈉水、氨水等；胡蜂科類蟄傷，包括黃蜂、大黃蜂、

9、虎頭蜂、竹蜂等，可選擇弱酸性液體，如食醋等。也可直接用清水或生理鹽水進行沖洗。+可酌情使用蛇藥片碾碎調成糊狀外敷于傷處。+腫脹明顯者可以抬高患肢，24-48小時內給予局部冰敷。+疼痛明顯者可考慮使用非甾體類抗炎藥局部外用或口服。十堰市太和醫院急診科 （二）抗過敏治療+輕度全身過敏反應：抗組胺類藥物，糖皮質激素及其他抗過敏劑，短期留觀。+中度全身過敏反應：吸氧，腎上腺素，注射抗組胺類藥物，可使用糖皮質激素及其他抗過敏劑，留院觀察。+重度全身過敏反應：平臥,吸氧，保持氣道通暢，必要時氣管插管或氣管切開；腎上腺素；注射抗組胺類藥物；糖皮質激素及其他抗過敏劑；建立靜脈通道，充分補液；護送至監護室，嚴密

10、監測生命體征及臟器功能狀況 。十堰市太和醫院急診科 （三）液體復蘇治療+發生過敏反應時，由于全身血管通透性增加，可在10分鐘內導致約50% 血管內液體流至血管外，導致有效循環血容量不足，故對于嚴重全身過敏反應者，應積極進行液體復蘇治療。+及時的液體復蘇治療也有助于防治蜂毒所致橫紋肌溶解及溶血導致的急性腎損害（AKI），有助于促進毒素排出。十堰市太和醫院急診科 （四）維護重要臟器功能+針對急性中毒性肝炎、中毒性心肌炎者、消化道出血、溶血性貧血、DIC、腦功能障礙者等治療；出現喉頭水腫及ARDS患者應及早行氣管插管或氣管切開，必要時給予機械通氣呼吸支持。+嚴密監測腎臟功能及每小時尿量情況，適當堿化

11、尿液，充分補液，同時注意選用腎毒性小的藥物。對已出現腎功能不全的患者者，必要時行腎臟替代治療。 十堰市太和醫院急診科 （五）血液凈化治療+血液灌流（HP） 健帆樹脂灌流器330可以強力吸附與血漿蛋白結合的毒素，因此在蜂毒中毒的患者中常用HP和CRRT串聯使用，達到既清除蜂毒的目的，又可以維持患者的水、電解質、酸堿平衡。十堰市太和醫院急診科 +血漿置換（PE） 血漿置換（PE）能清除體內已與血漿蛋白相結合的毒素，而且能補充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等血漿因子。+CRRT (CVVHDF)具有血流動力學穩定，能有效清除中小分子質量物質和消除組織水腫，置換液補充個體化，以及利于營養支持等特點，被認

12、為更適合用于治療蜂毒所致MODS。 十堰市太和醫院急診科 CRRT血漿分離吸附血漿分離吸附 or血漿置換血漿置換血液灌流血液灌流血液凈化血液凈化十堰市太和醫院急診科 十堰市太和醫院急診科 十堰市太和醫院急診科 護理診斷： 1.疼痛 2.氣體交換受損 3.焦慮、恐懼 4.活動無耐力 5.知識缺乏 6.皮膚完整性受損的危險 十堰市太和醫院急診科 1.疼痛： 與蜂蜇傷有關。護理目標 ： 患者疼痛得到緩解+1）建立信耐關系，尊重病人對疼痛的反應。+2）積極治療，用季德勝蛇藥片外敷，及時使用止痛藥。被蜇傷處應減少活動，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。+3)密切觀察病人的疼痛部位、性質、程度及持續時間，

13、提供舒適整潔的病室環境，幫助病人采取適當的體位，指導深呼吸、有節律按摩分散病人的注意力。十堰市太和醫院急診科 2.氣體交換受損：與毒素引起呼吸系統受損有關。預期目標 ： 患者胸悶癥狀減輕，可有效呼吸。+1)嚴密觀察患者的呼吸節律、頻率、血氧飽和度+的變化;+2)保持呼吸道通暢, 尤其是呼吸困難者, 應給予高流量吸氧。+3)若出現喉頭水腫、ARDS 立即配合醫生進行氣管插管或氣管切開。十堰市太和醫院急診科 3.焦慮、恐懼 ：與擔心疾病、環境陌生、預后 不良有關。預期目標 ： 患者情緒穩定，能配合治療1 1) )熱情周到，主動服務。熱情周到，主動服務。2 2) )提供安靜、舒適的病區環境，限制探視

14、，減提供安靜、舒適的病區環境，限制探視，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3 3) )耐心向患者及家屬介紹蜂蟄傷相關疾病知識，耐心向患者及家屬介紹蜂蟄傷相關疾病知識，取得患者的信任，消除恐懼心理。取得患者的信任，消除恐懼心理。十堰市太和醫院急診科 4.活動無耐力：與患者鉀代謝紊亂、肌無力有關。預期目標 ： 患者恢復肌力，生活自理。+1）根據醫囑補鉀。補鉀原則：見尿補鉀，濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過多應緩慢補鉀，同時注意監測血鉀和ECG。+2）置管肢體制動，可在床上翻身逐步過渡到拔管穩定后床邊活動，恢復期鼓勵患者適當下床活動。十堰市太和醫院急診科 5.知

15、識缺乏：缺乏疾病預防和治療相關知識。預期目標 ： 患者掌握蜂蜇傷相關知識。1）向病人及家屬宣傳蜂蟄傷對人體的危害性發放宣傳手冊及相關資料。2）在護理工作中循序漸進地給予相關指導。十堰市太和醫院急診科 6.皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，活動受限有關。預期目標： 無褥瘡、靜脈炎及血腫的發生。 1）合理安排穿刺部位，定時觀察動脈置管穿刺點有無滲血，皮下有無紅腫，足背動脈搏動是否良好。拔管后應加壓包扎。 2）加強皮膚護理，上氣墊床。行血液凈化時2小時翻身一次十堰市太和醫院急診科 血液凈化的護理血液凈化的護理十堰市太和醫院急診科 在進行血液凈化技術操作過程中，護理上要做到嚴密觀察：+（1）每班檢

16、查雙腔透析導管與皮膚固定是否牢固， 并檢查置管口是否有紅腫、滲血、分泌物等異常情況。換藥時、裝卸管路、接頭時要特別注意無菌操作，并用無菌紗布包裹接頭處。治療過程中遇到血流量不足需要對導管進行調整時，應戴無菌手套。十堰市太和醫院急診科 +（2）嚴密監測生命體征和中心靜脈壓。治療中，每30分鐘測量血壓一次。一旦患者血壓偏低或呈下降的趨勢，應立即降低超濾量或停止超濾;如血壓仍不升，遵醫囑使用升壓藥或 補入適量09% 氯化鈉溶液。根據患者中心靜脈壓、血壓、每日出入量隨時調整超濾量。每4小時監測體溫一次，觀察有無感染跡象，以便提早采取抗感染措施。十堰市太和醫院急診科 +（3）定時監測血糖、血常規、血電解質的變化。 根據抗凝方式不同每2 小時抽血查看血糖、凝血 功能、電解質、游離鈣等，保證患者電解質平衡，充分抗凝，保證安全治療。十堰市太和醫院急診科 +4）重點觀察患者口腔、鼻腔、 置管處等部位有無出血。如果以上部位有出血應減小肝素用量，同時應密切觀察血液灌流器、血漿分離 器、血