1、護理記錄單中潛在的法律責任問題及防范對策Potential legal re sponsibility in nursing recording sheet and its precaution strate2 gie s李鳳英Li Fengying(Peoples Hospital of Anyang City Henan Province,Henan455000China中圖分類號:R197.323文獻標識碼:C文章編號:1009-6493(20059A-1768-02自2002年9月起由國務院令第351號頒布的醫療事故處理條例的實施,護理記錄單將成為處理醫療糾紛的重要法律依據1。病人有權

2、復印自己的醫療檔案。以往各個醫院都在實施整體護理,對危重病人的護理記錄很重視,但護理病歷很少進入歸檔病歷。由于無一般護理記錄單的統一規定,記錄也不夠客觀,一旦涉及醫療糾紛,護理上舉證困難。隨著醫療法規的日趨完善,病人的自我保護、自我維權意識逐步加強,必然要求護理人員在護理實踐中增加法制觀念,防患于未然,保障病人的生命健康權,維護自身的合法權益。為此,就我院護理實踐中書寫護理記錄單常見的護理缺陷和法律責任進行分析和討論如下。1資料與方法1.1資料來源選取2003年1月2004年1月我院內、外科兩個病區的護理文件100份,其中心內科35份、神經內科15份、普外科35份、骨科15份。1.2方法以一般

3、護理記錄單、病重護理記錄單為檢查重點,按照醫療事故處理條例及河南省衛生廳關于醫療機構護理文件書寫等有關規定的通知的有關規定內容及要求,結合我院護理工作檢查標準,檢查內容主要針對正確評估病情,記錄病情的客觀性、連貫性、詞語表達適當及時間正確性,數據量化性等。2主要護理缺陷2.1主客觀資料認識不清的問題醫療事故處理條例第十條規定:“護理記錄是根據醫囑和病情對病人在住院期間護理過程的客觀記錄。”就已將護理記錄限定在客觀資料范疇內2,要求護士在護理記錄中客觀地反映護理工作的實際情況和對病人實施的具體觀察及護理,使之更好地保護護患雙方的合法權益。但在護理實踐中,由于對病歷的主客觀資料認識區分不清,記錄中

4、時常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料人為轉化等情況,影響著護理記錄作為客觀資料落實的深入和其法律的價值,造成自身的舉證不利和保護不力。如不能正確評估病情;護理診斷、出院指導主觀性強。疼痛要評估其部位、性質、程度、疼痛時間、與飲食的關系等內容;出血應評估其出血方式、顏色、量以及相關全身癥狀和體征等內容,但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量,不能反映病人的實際狀況。2.2一般護理記錄單上醫護記錄不相符同一時間,醫生記有搶救記錄,而護士無記錄,或記錄中醫生反映病人的病情或輕或重,而護士記錄的病人病情或輕或重;或者醫護記錄的搶救措施、用藥、死亡時間不一致等。如1例神經內科病人護理記

5、錄在同一時間護士記錄病人呼之不應、雙側瞳孔對光反射消失,而醫生的記錄中則是意識清楚。由于對事物判斷的不一致,醫護溝通少,醫生和護士的記錄出現差異,從而使病歷書寫應具有的法律依據作用大打折扣。2.3真實性、及時性不夠出現記錄不及時或漏記。如給病人頭部置冰袋,進行口腔護理、氣管切開等護理醫囑上有執行記錄,但護理記錄單上缺記錄或記錄不完整。每天2次的膀胱沖洗只記錄1次,冰袋、熱水袋有放置時間卻無取出時間。生命體征觀察后無記錄等。檢查發現護理文書有修改、涂改、粘貼現象。記錄不及時主要見于當病情變化未及時記錄,待病情進一步惡化時再進行回憶性描述,由此導致記錄與實際的出入。特護記錄單的記錄要強調時間性,包

6、括病人病情變化的時間、搶救的時間、用藥的時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科室專家會診的時間、各項特殊檢查的時間、死亡的時間等。因此,特護記錄單時間記錄的準確與否直接影響著日后可能帶來的醫療糾紛和事故的評判。2.4護理記錄普遍沒有用藥起止時間記錄護理記錄普遍沒有用藥起止時間記錄,無法顯示護理人員給病人用藥速度快慢、藥與藥之間間隔時間,特別是不能同時用藥的間隔時間3。反映專科護理記錄相對較少。如全身麻醉術后病人體位、意識、呼吸道、管道管理等記錄不全。腦外傷病人無瞳孔觀察記錄,預防并發癥措施缺乏。如果發生醫療糾紛,護理病歷將不能提供有效的法律依據,使護理人員處于不利的訴訟地位。3防范對策3.1加

7、強法律知識學習,樹立法律證據意識最高法院關于民事訴訟證據的若干規定第4條第8款規定:因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就不存在過錯及醫療行為與損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任,故醫方在醫療事故技術鑒定中關鍵是能舉出證據證明自己不存在過錯。所以護理人員在護理活動中要注意自己的言行,要客觀真實地書寫護理記錄。筆者認為:將護理記錄限定在客觀范疇內,一方面是當前法律法規的需要;另一方面也是封閉不確定隱患保護護士自身的需要。只要我們能認清當前的形勢,轉變固有的護理思維模式,正確地理解病歷中客觀資料是記錄病人癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況以及實施手術、特殊檢查、要求病人或親屬簽字的

8、文書資料;主觀資料是醫務人員對病人病情發展、治療過程進行觀察、分析討論并提出診治意見而記錄的資料4。只有從思想上分清主客觀資料的含義和各自所包括的范疇,才能使作為客觀資料的護理記錄工作更好地落實。在糾紛發生后要注意證據的保全,及時封存病歷。醫療事故處理條例的實施,使傳統的沿襲多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰。病歷的功能在擴展,它是刑事或者民事傷害案件中的證據,是商業保險理賠的依據,是醫保付費的憑證,是醫療事故技術鑒定的依據,是醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據。隨著護理模式的轉變和我國法制建設的日益完善,護理記錄內容、種類應做相應的調整和提升。本著“同一時間、同一內容只要呈現于

9、一處”的原則,應對傳統的護理記錄進行改革,統一表格,確定評分標準。根據河南省三甲醫院評審標準,結合實際情況,我院將原來的多種護理記錄單統一編印成一種標準的表格式護理記錄單,并修改了護理記錄單的評分標準,對部分有爭議的問題也作了全院統一的規定。8671原則上要求記錄實事求是,突出護理重點,又要簡明扼要,這樣避免了護士在使用時出現填錯表格的問題。防止過于花費時間和精力。3.2重視護士的繼續教育,全面提高護士綜合素質護理人員的素質高低是決定護理記錄質量的基礎。因此,護理管理者應重視護士的繼續教育,加大護士書寫護理文書的學習、培訓和檢查力度,全面提高護士的業務能力、觀察能力和信息收集能力,采取多層次、

10、多渠道支持自修?？坪捅究?提高理論水平;要按照衛生部醫療機構病歷管理規定、病歷書寫基本規范等的要求,深入病房勤觀察,認真收集資料,使護理文書真正做到客觀、真實、及時、完整,防范因護理記錄而引發醫療糾紛5。同時鼓勵撰寫論文和在院內開展護理新業務新技術專題講座;營造良好的學習氛圍,激發護士的學習熱情,從而達到全面提高護士綜合素質的目的。2鞏玉秀.規范護理行為完善護理記錄J.中國護理管理,2003,3(1:26.(12:980.作者簡介:李鳳英(1962,女,河南省安陽人,科護士長,主管護師,本科在讀,從事外科護理研究,工作單位:455000,河南省安陽市人民醫院。(收稿日期:2005-02-23;

11、修回日期:2005-07-19(本文編輯孫玉梅自制輸液執行單的設計及臨床應用De sign and clinical application of a self-made fluids infusion executing sheet何紅玉,蘇麗芳,鄧永蓮H e H ongyu,Su Lifang,Deng Yonglian(First Hospital of Longyan City Fujian Province,Fujian364000China中圖分類號:R471文獻標識碼:C文章編號:1009-6493(20059A-1769-02新的醫療事故處理條例在2002年9月1日正式實施后,

12、特別是從4月1日起,在醫療侵權訴訟中,將實行“舉證責任倒置”。按照衛生部頒發的病歷書寫基本規范(試行的要求,長期醫囑執行必須要有執行時間及護士的簽名。為了更好地維護醫患雙方的合法權益如病人的知情同意權,確保醫療安全,我省執行了醫囑簽名制度,在此基礎上,我科設計出輸液執行單(僅用于長期醫囑配合輸液卡,經臨床應用取得了很好的效果,并在市、縣級各大醫院推廣?，F介紹如下。1輸液執行單(見表1表1輸液執行單科別:床號:姓名:住院號:年:輸入液體名稱、劑量、用法輸入液體名稱、劑量、用法輸入液體名稱、劑量、用法輸入液體名稱、劑量、用法日期時間簽名日期時間簽名日期時間簽名日期時間簽名輸液執行單材料采用297m

13、m×210mm紙,橫向設計,同時配備相同型號的墊板及夾子、掛繩。輸入液體名稱欄共8列(可填寫8組液體,下面的日期、時間、簽名欄行數為16行。2使用方法病人一入院,護士根據醫囑填寫輸液執行單上的眉欄,并在輸入液體名稱中填寫每組輸入液體的名稱、劑量及用法,在輸液時帶至病人床旁,操作完畢在相應組中填寫執行日期及時間并簽名,連同輸液瓶、輸液卡一同掛于輸液架上。以后每次換輸液瓶時同樣簽上日期、時間、姓名。在全部輸液結束后與輸液卡核實無誤后才能拔針、收回,由責任組或查牌護士核實后保留以備第2天輸液時使用。醫囑更改時,由查牌護士根據醫囑到病人床邊更改輸液執行單,在所需更改輸入液體組的名稱欄內注明停止日期,在空白輸入液體名稱欄處寫入新增醫囑,并向病人解釋其更改藥物情況。輸液執行單如若填滿后,可更換一張新的輸液執行單,類似重整醫囑一樣,在眉欄左上方寫上“月日重整”,病人出院或停止輸液時將輸液執行單裝訂并存檔。3使用效果3.1提高了病人的滿意度此輸液執行單的設計和應用,確保了醫囑及護理操作的透明度,保證了執行及給藥時間的準確