1、人身保險實務系列課件遼寧金融職業學院遼寧金融職業學院遼寧省省級精品課程國家“十二五”規劃教材項目九 人身保險的索賠與理賠投資保險系：梁投資保險系：梁 濤濤 引導案例 修訂保險法關于保險理賠的規定教學模塊一 人身保險的索賠教學模塊二 人身保險的理賠教學模塊三 人身保險的核賠教學模塊四 人身保險欺詐的防范 綜合實訓 人身保險的索賠與理賠項目九 人身保險的索賠與理賠修訂保險法關于保險理賠的規定 修訂后的保險法在解決保險理賠難問題上進行了較大修改，健全了有關理賠程序和時限的規定，為提高理賠效率，新法修改集中表現在“1、3、10、30、60”這五個數字上。 明確了理賠前后的時限，為保險公司拖欠保費的種種

2、借口斷了“后路”?！?”是“及時一次性通知”，當保險公司接到理賠申請時，如果認為材料不完整，一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供完整?！?”和“10”分別為“如果拒賠，3天內發出通知書”和“達成賠付協議后10天內支付賠款”?！?0”，即除合同另有約定外，保險人應在30天內對保險理賠及時核定，并應將核定結果書面通知被保險人或者受益人?！?0”，即“60天內保險人無法確定賠款數額的，應預付賠款”。 人身保險的理賠是人身保險保險公司經營最重要的環節，也是人身保險保險保障職能的最大體現，在人身保險的實務操作中越來越被重視。所以監管部門和有關當局才會以法律的形式，對這方面的內容加以嚴格的限制，根

3、本性的目的在于規范人身保險公司的經營行為，從而最大程度的保障保險客戶的利益。修訂保險法關于保險理賠的規定模塊一 人身保險的索賠人身保險公司的核賠專員或者業務人員 人身保險合同生效發生賠案處理 指導受損客戶進行有效的索賠崗位情境任務 人身保險索賠的含義和有效構成 指導客戶完成保險業務索賠流程知識技能素質完成 了解人身保險索賠中的單證材料教學運用知識和技能完成情境中的任務提升職業素養 人身保險的索賠是指在被保險人發生保險事故造成人身傷亡時，索賠申請人根據保險合同的規定請求保險公司給付保險金的法律行為。 狹義的索賠，指的是索賠申請人根據人身保險合同向保險人提出領受保險金，要求保險人履行合同義務的行為

4、，以填寫并交付索賠申請書為標志性事件。 廣義的索賠，則是在狹義索賠基礎上，從保險事故發生，索賠申請人報案一直到保險人賠案處理完畢，索賠申請人領受了人身保險的保險金，這樣一系列的過程和步驟，以領受保險金為標志性事件。 人身保險索賠的相關規定 人身保險索賠的義務規定 人身保險索賠的材料規定 人身保險索賠的時效規定 有效索賠的構成要件 傷害事件屬于保險責任范圍內 保險事故發生在保險有效期內 必須由有效的索賠申請人提出 必須向正確的保險人提出索賠 必須準備齊全的書面索賠單證 經過成功的展業，我們終于說服我們的客戶購買我們的保險產品，合同生效以后客戶經常會有這樣的疑問“保險是有了，可是如果真出了事，我們

5、該怎么辦呢”，我們如何告知和指導客戶進行有效的索賠呢？ 人身保險索賠的流程 發生保險事故及時報案 采取必要措施減輕傷害 如有必要接受查勘檢驗 準備齊全索賠必要單證 由索賠申請人提出索賠 規范正確填寫理賠申請書 領受人身保險的保險金發生保險事故及時報案采取必要措施減輕傷害如有必要接受查勘檢驗準備齊全索賠必要單證由索賠申請人提出索賠規范正確填寫理賠申請領受人身保險的保險金 人身保險索賠的必備單證 人身保險保險單正本； 被保險人或受益人的身份證證件的原件； 最近一次繳費的發票； 理賠申請書； 若委托他人代為辦理還需填寫委托授權書。 （一）申請死亡保險金 1. 死亡證明書（區縣級以上公立醫院或公安部門

6、、人民法院出具） 2. 戶口注銷證明（戶籍所在地公安派出所出具） 3. 受益人身份證明或戶籍證明 4. 保險單正本和最后一次繳費憑證 （二）申請傷殘保險金 1. 司法鑒定機構出具的傷殘鑒定證明 2. 出院診斷證明或門診病歷 3. 被保險人身份證明 4. 保險單正本和最后一次繳費憑證 （三）申請重大疾病保險金 1. 保險人認可的醫療機構出具的重大疾病診斷書 2. 被保險人身份證明 3. 保險單正本和最后一次繳費憑證 （四）申請住院醫療保險金 1. 縣級或二級以上醫院出院診斷證明 2. 住院費結賬單、結算明細表和出院小結 3. 被保險人身份證明 4. 保險單正本（主險和附加險）及最后一次繳費發票

7、（五）申請意外傷害醫療保險金 1. 區縣級以上（含區、縣級）醫院證明 2. 門診診療收據、處方和病歷 3. 住院費收據，結算明細表和出院小結 4. 被保險人身份證明 5. 保險單正本（主險和附加險）及最后一次繳費憑證 （六）申請住院補貼保險金 1. 縣級或二級以上醫院診斷證明和出院小結 2. 被保險人身份證明 3. 保險單正本（主險和附加險）及最后一次繳費憑證， 還應提供公司認為必要的事故證明和其它有關材料。 通過學習相關的理論和技能，通過自己的語言，向客戶舉例說明人身保險索賠環節中都需要注意哪些問題？ 通過各種渠道，搜集相關的資料，以保險公司銷售人員的身份，嘗試著告訴我們的客戶，他們怎樣才能

8、進行有效的索賠？ 說明人身保險索賠的有效構成？ 畫圖說明人身保險索賠的流程步驟？ 舉例說明人身保險索賠的所需單證？TO BE CONTINUED模塊二 人身保險的理賠人身保險公司的核賠專員或者客服人員 人身保險合同生效事故賠案處理 接到客戶索賠及時有效處理賠案崗位情境任務 人身保險理賠的含義和原則 人身保險公司內部賠案處理流程知識技能素質完成 人身保險理賠機構和注意事項教學運用知識和技能完成情境中的任務提升職業素養 人身保險理賠是指人身保險公司根據保險合同的規定，在被保險人發生保險事故后，對被保險人、保單持有人或者受益人的索賠申請受理立案，對事故原因和損害程度進行確認，并決定是否予以賠付和如何

9、具體賠付的全部過程。 在人身保險的理賠中保險金的給付大都是傷殘給付和死亡給付，其除外責任和爭議都較少，一般能盡快履行賠付責任；而在健康保險和意外傷害保險中由于需要有醫療檢驗報告和相關專家的判定和裁決，其中間過程較多，所以賠付相對較慢。 人身保險理賠的原則 重合同、守信用 實事求是 主動、迅速、準確、合理 初次走到核賠崗位的員工，可能會有這樣的疑問“不同的人身保險業務，不同的保險事故種類，不同案件情況，進行理賠時我們具體怎樣操作呢？ 人身保險理賠的流程 接案 立案 初審 調查 理算 復核 結案特殊情況接到人身保險客戶報案詢問客戶查明是否屬于除外責任核查客戶信息予以立案詢問客戶核查資料是否齊備是不

10、予立案否資料補齊否是理賠部門初步審核暫緩立案核保會簽專業機構理賠調查撤銷案件初步得出理賠結論解約退費保全會簽精確進行理賠計算變更人員交叉復核結案核驗身份給付保險金領款通知資料存檔 人身保險的理賠機構 保險代理人 保險公司理賠部門 行業理賠服務機構 獨立的理賠人 理賠的輔助機構 （1）檢驗機構 （2）保險公證行 （3）律師行 通過學習相關的理論和技能，自己制作人身保險理賠的不同步驟卡片，打亂順序后，按照業務流程重新組合成正確的流程步驟。 模擬核賠部門的調查員，說明對于人身保險的賠案，可以采取哪些調查方法，如何進行有效的理賠調查。 說明人身保險理賠的含義和原則？ 畫圖說明人身保險業務的理賠流程？

11、模擬編制一份人身保險賠案調查報告？TO BE CONTINUED模塊三 人身保險的核賠模塊四 人身保險欺詐的防范人身保險公司的核賠專員或者客服人員 人身保險合同生效事故賠案處理 正確審核索賠案件防范保險欺詐崗位情境任務 人身保險核賠的含義和欺詐種類 人身保險各類賠案的核賠要點知識技能素質完成 人身保險索賠欺詐的防范措施教學運用知識和技能完成情境中的任務提升職業素養 人身保險的核賠，是指狹義的核賠，指的是在人身保險的理賠過程中，在索賠案件的各項資料都收集齊備的情況下，根據保險公司的理賠政策和保險賠案的實際情況，審核整個保險事故和索賠案件的各個事項和要點，以便做出是否給付保險金和如何給付保險金的決

12、定。 廣義的核賠，還包括人身保險公司的接受報案人員對所接報案是都屬于本公司案件受理范圍；立案人員對于索賠申請人資格條件的審核；理賠人員對于索賠申請人遞交的索賠資料的審核；財務人員對于保險金申領人資格的審核等眾多的方面，幾乎涵蓋了整個人身保險理賠的全部流程。 人身保險欺詐主要是指為投保人、被保險人、受益人以騙取保險金為目的，采取各種不誠信和欺詐手段，致使保險人限于錯誤認識而向其支付保險金的行為。人身保險欺詐具有極強的隱蔽性和嚴重的社會危害性。 初次走到核賠崗位的員工，可能會有這樣的疑問“不同的人身保險業務，不同的保險事故種類，不同案件情況，我們怎樣進行審核，把握那些要點才能既能有效處理賠案，又能

13、防范保險欺詐呢？ 死亡給付的核賠 疾病死亡的核賠 意外傷害死亡的核賠 宣告死亡的核賠 重大疾病給付的核賠 重大疾病的確診 重大疾病的資料 重大疾病的免責期 殘疾給付的核賠 殘疾的評價 殘疾給付的核賠要點 豁免保險費的核賠 豁免保險費的條件 豁免保險費的核賠要點 人壽保險欺詐的種類 （1）為欺作做準備 （2）偽造保險損失 （3）故意制造保險事故 （4）偽造變更保險期間 意外傷害保險欺詐的種類 （1）“制作”意外事件 （2）“制作”傷害結果 （3）“制作”投保日期 健康保險欺詐的種類 （1）被保險人真實患病 （2）被保險人并未患病 人身保險欺詐的防范 公司建立欺詐防范制度 保險合同設計時的防范 開

14、展業務承保時的防范 保險合同有效期間的防范 案件理賠處理時的防范 通過學習相關的理論和技能，自己制作人身保險核賠的不同步驟卡片，打亂順序后，按照業務流程重新組合成正確的流程步驟。 作為保險公司的核賠專員或者客服專員，運用自己的語言向客戶舉例說明，哪些行為屬于對保險公司的欺詐，應當承擔相應的法律責任。 說明人身保險核賠的含義和作用？ 畫圖說明人身保險核賠的流程步驟？ 舉例說明人身保險欺詐的具體措施？TO BE CONTINUED人身保險公司的拒賠通知人身保險公司的拒賠通知 客戶李先生所在的單位福利不錯，除了各個節假日期間，單位會發放一些福利用品外，單位還為單位的職工購買了團體的意外傷害保險。保險的有效