1、 病案質(zhì)量管理規(guī)定為了加強病歷全程監(jiān)控、評價和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則和湖北省醫(yī)療機構住院病歷質(zhì)量考核評分標準(2010)的要求，結合我院實際情況，特制訂本規(guī)定。一、病歷書寫要求歸檔住院病歷，按照2008版湖北省病歷書寫規(guī)范及2010年補充規(guī)定書寫，按照湖北省醫(yī)療機構病歷質(zhì)量考核評分標準2010版規(guī)定質(zhì)控。1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分項目扣分實得分；醫(yī)療及護理分別質(zhì)控，單獨核分；2、病歷等級評價：90 分為甲級病案；75分且90分為乙級病案；75 分為丙級病案；3、報告單評價：95分為甲級報告單；85分為乙級報

2、告單；<85分為丙級報告單；4、住院病歷考核指標：甲級病案率(丙級病歷數(shù))；不合格報告單。運行病歷運行病歷不計分，按照2008版湖北省病歷書寫規(guī)范及2010年補充規(guī)定嚴格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。門(急)診病歷1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分項目扣分實得分；2、病歷等級評價：75分為合格病歷；74.5分為不合格病歷；3、門(急)診病歷考核指標：門(急)診病歷合格率；門(急)診病歷平均分；4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀病人登記本并

3、做好登記。處方質(zhì)量1、處方等級評價：7.5分為合格處方；7分為不合格處方；2、處方考核指標：合格處方率；處方平得分。二、病歷管理職責范圍醫(yī)師職責1、住院醫(yī)師。負責全面病歷質(zhì)量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。2、主治醫(yī)師（科室主任）。負責全面病歷質(zhì)量，重點負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。科室質(zhì)量控制組成員職責對所有病歷質(zhì)量負責

4、，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。科室負責人職責科室負責人對本科室所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。質(zhì)量控制部門職責醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責人對全院所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應達90%以上。病案室職責病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。三、病歷管理責任界定1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負責80的責任，上級醫(yī)生或科室主任負責10責任。質(zhì)量控制醫(yī)生負責10的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。2、醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質(zhì)量

5、，相關科室人員負責90主要責任，臨床管床醫(yī)生負責10次要責任。轉科病歷質(zhì)量，轉出科室對本科相關內(nèi)容負全部責任。處方質(zhì)量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內(nèi)容。四、病歷檢查1、院(二級)病歷質(zhì)量評審組醫(yī)療組組長： 副組長： 成員： 護理組 組長： 副組長： 成員： 評審組職責：評審組為醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會下設的二級質(zhì)量質(zhì)控組織，負責定期或不定期對病歷質(zhì)量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據(jù)。定期召開會議研究持續(xù)改進病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評審組負責全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報告單質(zhì)量。2、科(一級)室質(zhì)控小組手術麻醉科組長： 成員： 五官科組長： 成員： 外三科組長：

6、 成員： 外二科組長： 成員：外一科組長： 成員： 內(nèi)二科組長： 成員： 內(nèi)三科組長： 成員： 內(nèi)一科組長： 成員： 婦產(chǎn)科組長： 成員： 內(nèi)四科 組長： 成員： 兒科組長： 成員： ICU組長： 成員： 急診科組長： 成員： 放射科組長： 成員： 功能科組長： 成員： 檢驗科組長： 成員： 藥劑科組長： 成員： 職責：負責本科所有病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單質(zhì)量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。病歷評審標準依照衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范及湖北省病歷質(zhì)控考核評分標準嚴格執(zhí)行。病歷評審要求1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。2、對終末病

7、歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫(yī)務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質(zhì)控人員準時參加會議。歸檔病歷質(zhì)控辦法質(zhì)控分兩輪第一輪:每月10-20號由各科室質(zhì)量控制小組進行第一輪質(zhì)控。對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴格履行職責，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關規(guī)定進行

8、處罰。醫(yī)務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。第二輪：每月20-30日由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據(jù)，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評審。運行病歷檢查運行病歷、處方、申請單、報告單由醫(yī)務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結果

9、匯總并打印報表，監(jiān)控結果納入科室績效考核。 信息反饋每月月底之前由醫(yī)務科、護理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護理質(zhì)量通報及業(yè)務查房簡報上進行通報。五、獎勵及處罰病歷質(zhì)量檢查結果都將被納入醫(yī)療、護理服務質(zhì)量管理考核，所有相關數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：1、各科室應從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應的補助。2、院級病歷質(zhì)控時，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會議制度處理。3、全年根據(jù)每月病歷評審結果，醫(yī)療及護理部分分別設獎項。醫(yī)療計算出每位管床醫(yī)生的病歷評審平均分數(shù)，設

10、立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級病歷一份，扣責任醫(yī)師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質(zhì)量控制人員獎金50元。5、第一輪科室病歷質(zhì)控時，醫(yī)務科將隨機抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。7、各種檢查報告不在規(guī)定時間內(nèi)出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(fā)(簽字為證)，24小時內(nèi)而未入病歷者扣責任醫(yī)師30元，并責令補齊。8、已掛門(急)診號，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫(yī)師100元。9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按