1、腰椎間盤突出癥非手術治療臨床路徑腰椎連結紊亂綜合征臨床路徑 一、腰椎連結紊亂綜合征臨床路徑標準住院流程(一)適用對象.第一診斷為腰椎連結紊亂綜合征行坐式牽引正脊法(二)診斷依據根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫學出版社）和我院“坐勢牽引正脊法治療脊柱連結紊亂性疾病技術的基本理念”。1.病史:有腰椎連結（椎間盤、小關節、韌帶等）紊亂的臨床癥狀，如腰痛、單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的癥狀.及或有腰部急慢性損傷史。 2.體征:有腰椎連結紊亂的陽性體征。如：腰椎屈曲度改變，腰椎棘突間隙處壓痛、單側或雙側神經根損傷的陽性體征.3.影像學檢查

2、:有腰椎連結紊亂的表現.如椎間盤形態改變（椎間盤萎縮、血管翼形成、彈性減弱、椎間盤膨出、髓核突出、髓核變性等）、小關節位移或退變（關節突增生肥大、關節軟骨破壞間隙變窄、關節內真空、關節面毛糙硬化、關節半脫位、關節囊鈣化等）、椎體位移或退變（椎體緣增生、骨贅形成等）韌帶退變（如黃韌增生肥厚鈣化）等臨床表現。 (三) 進入路徑標準. 1. 第一診斷符合腰椎連結紊亂綜合征. 2. 經臨床醫師判斷達到住院標準，需要住院治療，本人同意接受坐勢牽引正脊法治療者。3. 無尿便障礙、神經麻痹、突出物過大、椎管狹窄嚴重、椎體位移1度以上、軀干部皮膚破潰及合并妊娠等不適合“坐勢牽引正脊法”治療的情況.4如同時患有

3、其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑.(四) 治療方案的選擇及依據.根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫學出版社）和我院上報并獲國家中醫藥管理局批準的適宜技術推廣和繼續醫學教育項目“坐勢牽引正脊法治療脊柱連結紊亂性疾病技術”。1、坐勢牽引正脊手法治療；2、復合物理因子治療；3、藥物治療；4、活動與鍛煉。(五) 標準住院日為15-20天.(六) 住院期間檢查項目 1.必須的檢查項目: (1) 血常規,血沉，尿常規; (2) 抗鏈“O”，類風濕因子,免疫因子，血糖; (3) 心電圖; (4)

4、腰椎正側位片、腰椎CT及/或MRI.2.根據患者病情可選擇檢查的項目:(1) 肝腎功能，血脂、血粘度、B超、動態心電、動態血壓 (老年人或既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史者); (2) HLA-B27，頸椎、胸椎、骨盆或其他骨關節片，經顱多普勒（既往有相應骨關節病史或懷疑有強直性脊柱炎，類風濕性關節炎等疾病需要確診者）；(3) 有相關疾病者必要時請相應科室會診.3.需要復查的項目:腰椎正側位片、CT片，血常規,尿常規.(七) 治療1、坐式牽引正脊手法治療：施術日為入院第2-4天開始，每次間隔5-7天，一般2-3次。(1).術前腰肌松解方式: 局部麻醉或中藥熏蒸.(2).正脊手法: 牽引-搖

5、擺抖動法，牽引-屈曲推彈法，牽引-背伸扳彈法，牽引-側屈扳彈法，牽引-旋轉捻壓法.其他手法視情況而定.(3).術后腰圍固定后回病房臥床休息2-6小時。2、復合物理因子治療：(1).中藥熏蒸;(2).中藥離子導入;(3).超短波治療;(4).中藥蠟蠟療;(5).艾灸;(6).針刺(電針)，拔罐.根據患者具體情況,選用2-3種,手法治療后12小時內忌用.3、藥物治療：(1).特殊專藥:溫經通絡協定方藥;(2).脫水及改善微循環藥,于第一次手法治療后用藥3天;其他治療：在急性期根據疼痛的程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經根炎癥、活血藥物等對癥治療。常用以下藥物: （1）脫水：20%甘露醇

6、125ml  ivdrip  Q12h 0.9%N.S100ml+地米10mg  ivdrip  Qd （2）止痛：布洛芬緩釋膠囊  0.3  Bid  P.O （3）營養神經：WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg  im  Qd （4）中藥針劑：0.9%N.S250ml +紅花針或血栓通  ivdrip&#

7、160; Qd(3).神經營養藥,活血藥,抗炎止痛藥;(4).中草藥;(5).抗菌藥物: 有合并癥需應用時按照抗菌藥物臨床應用指導原則(衛醫發2004285號)執行.4、活動與鍛煉.(八) 出院標準.1.臨床癥狀消失或明顯減輕,日常生活不受影響;2.腰椎曲度恢復,專科病理體征轉陰或明顯好轉.3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥.(九)變異及原因分析.1. 合并有頸椎、胸椎連結紊亂及骨關節炎等合并癥者，住院時間可能延長，治療費用增加。2. 合并有需要同時治療的高血壓、糖尿病等疾病者，住院時間可能延長，治療費用增加。3. 合并有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎者，按相應路徑或指南進行治療

8、。 二、腰椎連結紊亂綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為：腰椎連結紊亂綜合征患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日：20天時間住院第1-2天住院第2-3天(首次整復日)主要診療工作     詢問病史與體格檢查、書寫病歷     完成腰椎正側位片及CT片     開化驗單及相關檢查單,完善項目檢查     完成入院病情評估(首次整復前一日)  

9、0;  確定初步治療方案     復合物理因子與藥物治療     腰椎連結紊亂綜合征健康教育     向患者家屬初步交代病情與治療方案     上級醫師查房     整復術前準備（局麻或熏蒸）     在上級醫師指導下完成坐勢牽引正脊手法整復與記錄     確定進一步檢查與治療方案  &#

10、160;  完成病歷收發室、首次病程記錄與上級醫師查房記錄     物理與藥物治療   合并癥相關檢查與治療重 點 醫 囑長期醫囑：     骨科護理常規     二級護理     飲食(普食)     體位(自由)     物理治療(選用熏蒸,離子導入,超短波等2-3種)  &

11、#160;  專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時醫囑：      腰椎正側位片、腰椎CT     血常規,血沉,抗鏈“O”，類風濕因子,免疫因子，血糖、血脂     尿常規     心電圖     合并癥相關檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)    

12、 必要時靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環等)     對癥處理     必要時請上級醫師查房或相關科室會診長期醫囑：     骨科護理常規     二級護理     飲食(普食)     體位(臥位)     物理治療(2-3種)     專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B

13、1,B12)     合并癥用藥臨時醫囑：     麻醉下手法整復     根據病情相應檢查     靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環等     中草藥主要護理工作     協助患者或其家屬完成住院程序，     介紹醫院環境、設施和獨特的治療設備、方法等     執行醫囑

14、60;    觀察病情并及 時向醫師匯報     醫保記賬     術前心理與術后生活護理     觀察患者病情變化     執行醫囑     醫保記賬 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名  醫師簽名   時間住院第3-8天（整復治療間隙）住院第7-9天（二次整復日）主要診療工作

15、     完善項目檢查     補充詢問病史、體格檢查及觀察病情變化并記錄     確定治療方案(包括合并癥)     復合物理因子治療     藥物治療     腰椎連結紊亂綜合征防治知識介紹     完成治療后第一次病情評估(二次整復前一天)     上級醫師查房 

16、    整復術前準備（局麻或熏蒸）     在上級醫師指導下完成坐勢牽引正脊手法整復與記錄     確定進一步檢查與治療方案     物理與藥物治療(合并癥相關治療）重點醫囑長期醫囑：     骨科護理常規     二級護理     飲食(普食)     體位(自由)  

17、;   物理治療(選用熏蒸,離子導入,超短波等2-3種)     專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時醫囑：      合并癥相關檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)     必要時靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環及合并癥用藥等)     對癥處理     上級醫師查房 &

18、#160;   中草藥長期醫囑：     骨科護理常規     二級護理     飲食(普食)     體位(臥位)     專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥臨時醫囑：     麻醉下手法整復     根據病情相應檢查&

19、#160;    靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環等     中草藥主要護理工作     執行醫囑     觀察病情并及時向醫師匯報     醫保記賬     術前心理與術后生活護理     觀察患者病情變化     執行醫囑     醫保記賬

20、60;病情變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名  醫師簽名   時間住院第8-14天（整復治療間）住院第12-15天（三次整復日）主要診療工作     完善項目檢查     觀察病情變化并記錄     必要時調整治療方案(包括合并癥)     物理因子治療     藥物治療     腰背肌

21、鍛煉     完成治療后第二次病情評估(二次整復后第六天或第三次整復前一天)確定是否需要再整復     上級醫師查房     整復術前準備（局麻或熏蒸）     在上級醫師指導下完成坐勢牽引正脊手法整復與記錄     確定進一步檢查與治療方案     物理與藥物治療(合并癥相關治療）重點醫囑長期醫囑：     骨科護理

22、常規     三級護理     飲食(普食)     體位(自由)     物理治療(選用熏蒸,離子導入,超短波等2-3種)     專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時醫囑：      對癥處理及檢查     靜脈給藥(合

23、并癥及改善微循環等)     中草藥長期醫囑：     骨科護理常規     二級護理     飲食(普食)     體位(臥位)     專科常規用藥(溫經通絡,地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥臨時醫囑：     麻醉下手法整復   

24、;  根據病情相應檢查     靜脈給藥(合并癥及改善微循環等)     中草藥主要護理工作     執行醫囑     觀察病情并及時向醫師匯報     醫保記賬     術后生活護理     觀察患者病情變化     執行醫囑   

25、60; 醫保記賬 病情變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名  醫師簽名    時間住院第13-19天（整復治療間隙）住院第15-20天（出院日）主要診療工作     觀察病情變化并記錄     必要時調整治療方案(包括合并癥)     物理因子治療     藥物治療     腰背肌鍛煉     完成出院病情評估(出院前一天)     完成上級醫師查房記錄