1、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療臨床路徑腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑 一、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象.第一診斷為腰椎連結(jié)紊亂綜合征行坐式牽引正脊法(二)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）和我院“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)的基本理念”。1.病史:有腰椎連結(jié)（椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)、韌帶等）紊亂的臨床癥狀，如腰痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀.及或有腰部急慢性損傷史。 2.體征:有腰椎連結(jié)紊亂的陽(yáng)性體征。如：腰椎屈曲度改變，腰椎棘突間隙處壓痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽(yáng)性體征.3.影像學(xué)檢查

2、:有腰椎連結(jié)紊亂的表現(xiàn).如椎間盤(pán)形態(tài)改變（椎間盤(pán)萎縮、血管翼形成、彈性減弱、椎間盤(pán)膨出、髓核突出、髓核變性等）、小關(guān)節(jié)位移或退變（關(guān)節(jié)突增生肥大、關(guān)節(jié)軟骨破壞間隙變窄、關(guān)節(jié)內(nèi)真空、關(guān)節(jié)面毛糙硬化、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊鈣化等）、椎體位移或退變（椎體緣增生、骨贅形成等）韌帶退變（如黃韌增生肥厚鈣化）等臨床表現(xiàn)。 (三) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn). 1. 第一診斷符合腰椎連結(jié)紊亂綜合征. 2. 經(jīng)臨床醫(yī)師判斷達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，需要住院治療，本人同意接受坐勢(shì)牽引正脊法治療者。3. 無(wú)尿便障礙、神經(jīng)麻痹、突出物過(guò)大、椎管狹窄嚴(yán)重、椎體位移1度以上、軀干部皮膚破潰及合并妊娠等不適合“坐勢(shì)牽引正脊法”治療的情況.4如同時(shí)患有

3、其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.(四) 治療方案的選擇及依據(jù).根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）和我院上報(bào)并獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的適宜技術(shù)推廣和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)”。1、坐勢(shì)牽引正脊手法治療；2、復(fù)合物理因子治療；3、藥物治療；4、活動(dòng)與鍛煉。(五) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20天.(六) 住院期間檢查項(xiàng)目 1.必須的檢查項(xiàng)目: (1) 血常規(guī),血沉，尿常規(guī); (2) 抗鏈“O”，類(lèi)風(fēng)濕因子,免疫因子，血糖; (3) 心電圖; (4)

4、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT及/或MRI.2.根據(jù)患者病情可選擇檢查的項(xiàng)目:(1) 肝腎功能，血脂、血粘度、B超、動(dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓 (老年人或既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史者); (2) HLA-B27，頸椎、胸椎、骨盆或其他骨關(guān)節(jié)片，經(jīng)顱多普勒（既往有相應(yīng)骨關(guān)節(jié)病史或懷疑有強(qiáng)直性脊柱炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病需要確診者）；(3) 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診.3.需要復(fù)查的項(xiàng)目:腰椎正側(cè)位片、CT片，血常規(guī),尿常規(guī).(七) 治療1、坐式牽引正脊手法治療：施術(shù)日為入院第2-4天開(kāi)始，每次間隔5-7天，一般2-3次。(1).術(shù)前腰肌松解方式: 局部麻醉或中藥熏蒸.(2).正脊手法: 牽引-搖

5、擺抖動(dòng)法，牽引-屈曲推彈法，牽引-背伸扳彈法，牽引-側(cè)屈扳彈法，牽引-旋轉(zhuǎn)捻壓法.其他手法視情況而定.(3).術(shù)后腰圍固定后回病房臥床休息2-6小時(shí)。2、復(fù)合物理因子治療：(1).中藥熏蒸;(2).中藥離子導(dǎo)入;(3).超短波治療;(4).中藥蠟蠟療;(5).艾灸;(6).針刺(電針)，拔罐.根據(jù)患者具體情況,選用2-3種,手法治療后12小時(shí)內(nèi)忌用.3、藥物治療：(1).特殊專(zhuān)藥:溫經(jīng)通絡(luò)協(xié)定方藥;(2).脫水及改善微循環(huán)藥,于第一次手法治療后用藥3天;其他治療：在急性期根據(jù)疼痛的程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥、活血藥物等對(duì)癥治療。常用以下藥物: （1）脫水：20%甘露醇

6、125ml  ivdrip  Q12h 0.9%N.S100ml+地米10mg  ivdrip  Qd （2）止痛：布洛芬緩釋膠囊  0.3  Bid  P.O （3）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg  im  Qd （4）中藥針劑：0.9%N.S250ml +紅花針或血栓通  ivdrip&#

7、160; Qd(3).神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,活血藥,抗炎止痛藥;(4).中草藥;(5).抗菌藥物: 有合并癥需應(yīng)用時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行.4、活動(dòng)與鍛煉.(八) 出院標(biāo)準(zhǔn).1.臨床癥狀消失或明顯減輕,日常生活不受影響;2.腰椎曲度恢復(fù),專(zhuān)科病理體征轉(zhuǎn)陰或明顯好轉(zhuǎn).3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.(九)變異及原因分析.1. 合并有頸椎、胸椎連結(jié)紊亂及骨關(guān)節(jié)炎等合并癥者，住院時(shí)間可能延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 合并有需要同時(shí)治療的高血壓、糖尿病等疾病者，住院時(shí)間可能延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。3. 合并有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎者，按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療

8、。 二、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為：腰椎連結(jié)紊亂綜合征患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天(首次整復(fù)日)主要診療工作     詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷     完成腰椎正側(cè)位片及CT片     開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單,完善項(xiàng)目檢查     完成入院病情評(píng)估(首次整復(fù)前一日)  

9、0;  確定初步治療方案     復(fù)合物理因子與藥物治療     腰椎連結(jié)紊亂綜合征健康教育     向患者家屬初步交代病情與治療方案     上級(jí)醫(yī)師查房     整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備（局麻或熏蒸）     在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄     確定進(jìn)一步檢查與治療方案  &#

10、160;  完成病歷收發(fā)室、首次病程記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄     物理與藥物治療   合并癥相關(guān)檢查與治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理常規(guī)     二級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(自由)     物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)  &

11、#160;  專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：      腰椎正側(cè)位片、腰椎CT     血常規(guī),血沉,抗鏈“O”，類(lèi)風(fēng)濕因子,免疫因子，血糖、血脂     尿常規(guī)     心電圖     合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)    

12、 必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等)     對(duì)癥處理     必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房或相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理常規(guī)     二級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(臥位)     物理治療(2-3種)     專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B

13、1,B12)     合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：     麻醉下手法整復(fù)     根據(jù)病情相應(yīng)檢查     靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等     中草藥主要護(hù)理工作     協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，     介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施和獨(dú)特的治療設(shè)備、方法等     執(zhí)行醫(yī)囑

14、60;    觀察病情并及 時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)     醫(yī)保記賬     術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理     觀察患者病情變化     執(zhí)行醫(yī)囑     醫(yī)保記賬 病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名   時(shí)間住院第3-8天（整復(fù)治療間隙）住院第7-9天（二次整復(fù)日）主要診療工作

15、     完善項(xiàng)目檢查     補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及觀察病情變化并記錄     確定治療方案(包括合并癥)     復(fù)合物理因子治療     藥物治療     腰椎連結(jié)紊亂綜合征防治知識(shí)介紹     完成治療后第一次病情評(píng)估(二次整復(fù)前一天)     上級(jí)醫(yī)師查房 

16、    整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備（局麻或熏蒸）     在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄     確定進(jìn)一步檢查與治療方案     物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理常規(guī)     二級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(自由)  

17、;   物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)     專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：      合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)     必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)及合并癥用藥等)     對(duì)癥處理     上級(jí)醫(yī)師查房 &

18、#160;   中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理常規(guī)     二級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(臥位)     專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：     麻醉下手法整復(fù)     根據(jù)病情相應(yīng)檢查&

19、#160;    靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等     中草藥主要護(hù)理工作     執(zhí)行醫(yī)囑     觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)     醫(yī)保記賬     術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理     觀察患者病情變化     執(zhí)行醫(yī)囑     醫(yī)保記賬

20、60;病情變異無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名   時(shí)間住院第8-14天（整復(fù)治療間）住院第12-15天（三次整復(fù)日）主要診療工作     完善項(xiàng)目檢查     觀察病情變化并記錄     必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥)     物理因子治療     藥物治療     腰背肌

21、鍛煉     完成治療后第二次病情評(píng)估(二次整復(fù)后第六天或第三次整復(fù)前一天)確定是否需要再整復(fù)     上級(jí)醫(yī)師查房     整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備（局麻或熏蒸）     在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄     確定進(jìn)一步檢查與治療方案     物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理

22、常規(guī)     三級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(自由)     物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種)     專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑：      對(duì)癥處理及檢查     靜脈給藥(合

23、并癥及改善微循環(huán)等)     中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：     骨科護(hù)理常規(guī)     二級(jí)護(hù)理     飲食(普食)     體位(臥位)     專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12)     合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑：     麻醉下手法整復(fù)   

24、;  根據(jù)病情相應(yīng)檢查     靜脈給藥(合并癥及改善微循環(huán)等)     中草藥主要護(hù)理工作     執(zhí)行醫(yī)囑     觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)     醫(yī)保記賬     術(shù)后生活護(hù)理     觀察患者病情變化     執(zhí)行醫(yī)囑   

25、60; 醫(yī)保記賬 病情變異無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名  醫(yī)師簽名    時(shí)間住院第13-19天（整復(fù)治療間隙）住院第15-20天（出院日）主要診療工作     觀察病情變化并記錄     必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥)     物理因子治療     藥物治療     腰背肌鍛煉     完成出院病情評(píng)估(出院前一天)     完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄