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文檔簡(jiǎn)介
1、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療臨床路徑腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑 一、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象.第一診斷為腰椎連結(jié)紊亂綜合征行坐式牽引正脊法(二)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),外科學(xué)(第一版)(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社)和我院“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)的基本理念”。1.病史:有腰椎連結(jié)(椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)、韌帶等)紊亂的臨床癥狀,如腰痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀.及或有腰部急慢性損傷史。 2.體征:有腰椎連結(jié)紊亂的陽(yáng)性體征。如:腰椎屈曲度改變,腰椎棘突間隙處壓痛、單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽(yáng)性體征.3.影像學(xué)檢查
2、:有腰椎連結(jié)紊亂的表現(xiàn).如椎間盤(pán)形態(tài)改變(椎間盤(pán)萎縮、血管翼形成、彈性減弱、椎間盤(pán)膨出、髓核突出、髓核變性等)、小關(guān)節(jié)位移或退變(關(guān)節(jié)突增生肥大、關(guān)節(jié)軟骨破壞間隙變窄、關(guān)節(jié)內(nèi)真空、關(guān)節(jié)面毛糙硬化、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)囊鈣化等)、椎體位移或退變(椎體緣增生、骨贅形成等)韌帶退變(如黃韌增生肥厚鈣化)等臨床表現(xiàn)。 (三) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn). 1. 第一診斷符合腰椎連結(jié)紊亂綜合征. 2. 經(jīng)臨床醫(yī)師判斷達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn),需要住院治療,本人同意接受坐勢(shì)牽引正脊法治療者。3. 無(wú)尿便障礙、神經(jīng)麻痹、突出物過(guò)大、椎管狹窄嚴(yán)重、椎體位移1度以上、軀干部皮膚破潰及合并妊娠等不適合“坐勢(shì)牽引正脊法”治療的情況.4如同時(shí)患有
3、其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑.(四) 治療方案的選擇及依據(jù).根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),外科學(xué)(第一版)(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社)和我院上報(bào)并獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的適宜技術(shù)推廣和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“坐勢(shì)牽引正脊法治療脊柱連結(jié)紊亂性疾病技術(shù)”。1、坐勢(shì)牽引正脊手法治療;2、復(fù)合物理因子治療;3、藥物治療;4、活動(dòng)與鍛煉。(五) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-20天.(六) 住院期間檢查項(xiàng)目 1.必須的檢查項(xiàng)目: (1) 血常規(guī),血沉,尿常規(guī); (2) 抗鏈“O”,類(lèi)風(fēng)濕因子,免疫因子,血糖; (3) 心電圖; (4)
4、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT及/或MRI.2.根據(jù)患者病情可選擇檢查的項(xiàng)目:(1) 肝腎功能,血脂、血粘度、B超、動(dòng)態(tài)心電、動(dòng)態(tài)血壓 (老年人或既往有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史者); (2) HLA-B27,頸椎、胸椎、骨盆或其他骨關(guān)節(jié)片,經(jīng)顱多普勒(既往有相應(yīng)骨關(guān)節(jié)病史或懷疑有強(qiáng)直性脊柱炎,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病需要確診者);(3) 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診.3.需要復(fù)查的項(xiàng)目:腰椎正側(cè)位片、CT片,血常規(guī),尿常規(guī).(七) 治療1、坐式牽引正脊手法治療:施術(shù)日為入院第2-4天開(kāi)始,每次間隔5-7天,一般2-3次。(1).術(shù)前腰肌松解方式: 局部麻醉或中藥熏蒸.(2).正脊手法: 牽引-搖
5、擺抖動(dòng)法,牽引-屈曲推彈法,牽引-背伸扳彈法,牽引-側(cè)屈扳彈法,牽引-旋轉(zhuǎn)捻壓法.其他手法視情況而定.(3).術(shù)后腰圍固定后回病房臥床休息2-6小時(shí)。2、復(fù)合物理因子治療:(1).中藥熏蒸;(2).中藥離子導(dǎo)入;(3).超短波治療;(4).中藥蠟蠟療;(5).艾灸;(6).針刺(電針),拔罐.根據(jù)患者具體情況,選用2-3種,手法治療后12小時(shí)內(nèi)忌用.3、藥物治療:(1).特殊專(zhuān)藥:溫經(jīng)通絡(luò)協(xié)定方藥;(2).脫水及改善微循環(huán)藥,于第一次手法治療后用藥3天;其他治療:在急性期根據(jù)疼痛的程度,選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥、活血藥物等對(duì)癥治療。常用以下藥物: (1)脫水:20%甘露醇
6、125ml ivdrip Q12h 0.9%N.S100ml+地米10mg ivdrip Qd (2)止痛:布洛芬緩釋膠囊 0.3 Bid P.O (3)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):WitB12 0.1+ WitB1 0.5mg im Qd (4)中藥針劑:0.9%N.S250ml +紅花針或血栓通 ivdrip
7、160; Qd(3).神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,活血藥,抗炎止痛藥;(4).中草藥;(5).抗菌藥物: 有合并癥需應(yīng)用時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行.4、活動(dòng)與鍛煉.(八) 出院標(biāo)準(zhǔn).1.臨床癥狀消失或明顯減輕,日常生活不受影響;2.腰椎曲度恢復(fù),專(zhuān)科病理體征轉(zhuǎn)陰或明顯好轉(zhuǎn).3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥.(九)變異及原因分析.1. 合并有頸椎、胸椎連結(jié)紊亂及骨關(guān)節(jié)炎等合并癥者,住院時(shí)間可能延長(zhǎng),治療費(fèi)用增加。2. 合并有需要同時(shí)治療的高血壓、糖尿病等疾病者,住院時(shí)間可能延長(zhǎng),治療費(fèi)用增加。3. 合并有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎者,按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療
8、。 二、腰椎連結(jié)紊亂綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為:腰椎連結(jié)紊亂綜合征患者姓名: 性別: 年齡: 門(mén)診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日:20天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天(首次整復(fù)日)主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷 完成腰椎正側(cè)位片及CT片 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單,完善項(xiàng)目檢查 完成入院病情評(píng)估(首次整復(fù)前一日)
9、0; 確定初步治療方案 復(fù)合物理因子與藥物治療 腰椎連結(jié)紊亂綜合征健康教育 向患者家屬初步交代病情與治療方案 上級(jí)醫(yī)師查房 整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備(局麻或熏蒸) 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄 確定進(jìn)一步檢查與治療方案
10、160; 完成病歷收發(fā)室、首次病程記錄與上級(jí)醫(yī)師查房記錄 物理與藥物治療 合并癥相關(guān)檢查與治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(自由) 物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種) &
11、#160; 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑: 腰椎正側(cè)位片、腰椎CT 血常規(guī),血沉,抗鏈“O”,類(lèi)風(fēng)濕因子,免疫因子,血糖、血脂 尿常規(guī) 心電圖 合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等)
12、 必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等) 對(duì)癥處理 必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房或相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(臥位) 物理治療(2-3種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B
13、1,B12) 合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 麻醉下手法整復(fù) 根據(jù)病情相應(yīng)檢查 靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等 中草藥主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序, 介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施和獨(dú)特的治療設(shè)備、方法等 執(zhí)行醫(yī)囑
14、60; 觀察病情并及 時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 醫(yī)保記賬 術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理 觀察患者病情變化 執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)保記賬 病情變異記錄無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第3-8天(整復(fù)治療間隙)住院第7-9天(二次整復(fù)日)主要診療工作
15、 完善項(xiàng)目檢查 補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及觀察病情變化并記錄 確定治療方案(包括合并癥) 復(fù)合物理因子治療 藥物治療 腰椎連結(jié)紊亂綜合征防治知識(shí)介紹 完成治療后第一次病情評(píng)估(二次整復(fù)前一天) 上級(jí)醫(yī)師查房
16、 整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備(局麻或熏蒸) 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄 確定進(jìn)一步檢查與治療方案 物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(自由)
17、; 物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑: 合并癥相關(guān)檢查(頸椎片,骨盆片,胸片,B超等) 必要時(shí)靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)及合并癥用藥等) 對(duì)癥處理 上級(jí)醫(yī)師查房 &
18、#160; 中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(臥位) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 麻醉下手法整復(fù) 根據(jù)病情相應(yīng)檢查&
19、#160; 靜脈給藥(脫水,抗炎,改善微循環(huán)等 中草藥主要護(hù)理工作 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 醫(yī)保記賬 術(shù)前心理與術(shù)后生活護(hù)理 觀察患者病情變化 執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)保記賬
20、60;病情變異無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第8-14天(整復(fù)治療間)住院第12-15天(三次整復(fù)日)主要診療工作 完善項(xiàng)目檢查 觀察病情變化并記錄 必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥) 物理因子治療 藥物治療 腰背肌
21、鍛煉 完成治療后第二次病情評(píng)估(二次整復(fù)后第六天或第三次整復(fù)前一天)確定是否需要再整復(fù) 上級(jí)醫(yī)師查房 整復(fù)術(shù)前準(zhǔn)備(局麻或熏蒸) 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成坐勢(shì)牽引正脊手法整復(fù)與記錄 確定進(jìn)一步檢查與治療方案 物理與藥物治療(合并癥相關(guān)治療)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理
22、常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(自由) 物理治療(選用熏蒸,離子導(dǎo)入,超短波等2-3種) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥(如降壓降糖藥等臨時(shí)醫(yī)囑: 對(duì)癥處理及檢查 靜脈給藥(合
23、并癥及改善微循環(huán)等) 中草藥長(zhǎng)期醫(yī)囑: 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食(普食) 體位(臥位) 專(zhuān)科常規(guī)用藥(溫經(jīng)通絡(luò),地巴唑,維生素B1,B12) 合并癥用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 麻醉下手法整復(fù)
24、; 根據(jù)病情相應(yīng)檢查 靜脈給藥(合并癥及改善微循環(huán)等) 中草藥主要護(hù)理工作 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào) 醫(yī)保記賬 術(shù)后生活護(hù)理 觀察患者病情變化 執(zhí)行醫(yī)囑
25、60; 醫(yī)保記賬 病情變異無(wú) 有,原因:1.2.無(wú) 有,原因:1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第13-19天(整復(fù)治療間隙)住院第15-20天(出院日)主要診療工作 觀察病情變化并記錄 必要時(shí)調(diào)整治療方案(包括合并癥) 物理因子治療 藥物治療 腰背肌鍛煉 完成出院病情評(píng)估(出院前一天) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
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