1、安徽省立兒童醫(yī)院安徽省立兒童醫(yī)院流行性感冒的診斷與防治華華 山山n流感、人禽流感概況流感、人禽流感概況n流感病毒生物學(xué)特性流感病毒生物學(xué)特性n流感早期診斷的重要性和可行性流感早期診斷的重要性和可行性n流感特異性病原學(xué)治療流感特異性病原學(xué)治療 - - 奧司他韋的治療地位奧司他韋的治療地位2020世紀(jì)世紀(jì)對人類危害最大的疾病對人類危害最大的疾病-流感流感n公認(rèn)的人各亞型毒株首發(fā)時間和首發(fā)地公認(rèn)的人各亞型毒株首發(fā)時間和首發(fā)地毒株名稱首發(fā)時間西班牙流感也稱豬型流感首發(fā)地1918 . 3中國貴州美國堪薩斯甲2(H2N2)亞型流感也稱亞洲流感甲3(H3N2)亞型流感也稱香港流感豬型流感甲1(H3N1)亞型

2、流感也稱俄羅斯流感H1N2亞型流感H5N1禽流感H9N2禽流感1957 . 21968 . 71976 . 21977 . 51988 . 121997 . 51998 . 8美國新澤西中國遼寧中國黑龍江中國香港中國廣東中國香港1988年以來，WHO流感疫苗標(biāo)準(zhǔn)株大部分采自中國流感發(fā)病率高，尤其在兒童流感發(fā)病率高，尤其在兒童發(fā)病率%兒童0-15 歲老年人 + 其他危險人群平均年發(fā)病率范圍 6%-30%成年人16-64 歲100 50 030 %13 %13 %全球范圍內(nèi)每年感染流感病毒的患者數(shù)量驚全球范圍內(nèi)每年感染流感病毒的患者數(shù)量驚人人北美、歐洲和日本每年約1億人感染流感病毒每8位成人中有一

3、位感染流感病毒每3名兒童中有一名感染流感病毒1. ESWI. Available at: http//library/bulletins/0499-4.html.2. John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.全球范圍內(nèi)每年感染流感病毒的患者數(shù)量驚人中國流感病毒受累人群尤其廣泛洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥 2007;28(9) :409-410.感染流感病毒0.65-1.9億/年18-53萬/天流感病毒-小兒呼吸道感染主要病毒鼻病毒 (RVS) 26.3% 副流感病毒(PIV) 18.0%流感病毒(InfV)

4、14.5%呼吸道合胞病毒(RSV) 9.1%腺病毒(AdenoV) 7.3%腸道病毒(enterovirusEV) 10.7%鼻病毒 (RVS) 38.1%副流感病毒(PIV) 26.0%流感病毒(InfV) 15.8%呼吸道合胞病毒(RSV) 8.8%腺病毒(AdenoV) 4.1%腸道病毒(enterovirusEV) 6.9%Adapted from Chua KB, et al. Nipah virus: a recently emergent deadly paramyxovirus. Science, 2000, 288:1432-1435.1515歲以下癥狀性呼吸道感染患兒中，病

5、毒檢出率分別為歲以下癥狀性呼吸道感染患兒中，病毒檢出率分別為英國英國美國美國流感感染增加兒童患者死亡風(fēng)險Harish Nair et al.,Lancer 2011;378:1917-1930.標(biāo)本數(shù)： n=76 n=51 n=49 n=48 n=38 n=38 n=41 n=29 流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原段佩若 et al., 中華傳染病雜志 2001;19(5):304-305.流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原J He et al., Journal of Microbes and Infections 2011;6(2):90-96.流感病毒合并SP感染概率13%住院兒童

6、CAP合并感染的病原分析3種常見呼吸道致病菌中SP與各種病毒發(fā)生合并感染的幾率最高Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (online published) n=149 n=75 n=67 n=62 n=353人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情況概要流感情況概要p國家衛(wèi)計委3月7日通報 今年2月份人感染H7N9禽流感病例共發(fā)病99例，死亡41例（病死率41.41%） p2014年1至2月全國人感染H7N9禽流感病例共226例，死亡72例（病死率31.86%）p丙類傳染病報告發(fā)病數(shù)居前3位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性感冒干

7、預(yù)流感大爆發(fā)的措施第一道屏障抗病毒藥物有針對性的疫苗研制出來前唯一的預(yù)防和治療措施降低流感第一波發(fā)病率和死亡率最有效的醫(yī)療措施抗病毒藥物的重要作用是延緩疫情的蔓延將流感病例分散到較長的時間里，削平流行高峰降低流感大流行的危害 早用藥1天可以減少500人的死亡（WHO） 保護一線重點人員：醫(yī)護人員、救援人員為疫苗研制贏得時間：贏得1天意味著多生產(chǎn)500萬人份的疫苗。流感病毒生物學(xué)特性流感病毒生物學(xué)特性n正粘液病毒科，單股RNA病毒n甲（A）、乙（B）、丙（C）3個型別，分別于1933、1940、1947年被發(fā)現(xiàn)n病毒外層脂質(zhì)包膜表面有2個糖蛋白 血凝素（hemagglutinin， H），16個

8、亞型，人類最常見是H13亞型神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase， N），9個亞型，人類最常見是N12亞型n病毒內(nèi)層包膜有基質(zhì)蛋白M1，甲型流感病毒還獨有基質(zhì)蛋白M2流感病毒的結(jié)構(gòu)流感病毒的結(jié)構(gòu)流感病毒抗原極易突然變異流感病毒抗原極易突然變異大型變異：H、N均大變異，約30-40年發(fā)生甲型流感病毒變異: HxNx一次，可致大流行或暴發(fā)流行。亞型變異：H大變異，N不變或小變異約 10年發(fā)生一次，可致大流行。變種變異：H、N均小變異，經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致小流行。流感早期診斷的重要性和可行性n早期診斷指流感發(fā)病后12日內(nèi)就作出流感診斷/臨床擬診n病原學(xué)檢測的耗時與早期確診的時限存在矛盾（時間差）n早期診

9、斷是早期病原治療的基礎(chǔ)n只有早期給予流感病原治療，才能取得最佳療效流感早期診斷的重要性和可行性越早接受奧司他韋治療，患者臨床獲益越大病程平均縮短時間（天）盡早治療 = 更佳的臨床獲益治療開始時的時間（小時）(n=140)(n=100)(n=332)(n=258)Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1239.早期治療降低了細(xì)胞因子水平及明顯減輕癥狀早期抑制病毒復(fù)制將減輕病毒所致的損害，并能更快康復(fù)癥狀發(fā)生時即開始奧司他韋治療與48小時時治療相比，使病程縮短了一半流感的診斷及時、正確地診斷流感對于獲得最佳的治療效果至關(guān)重要監(jiān)測監(jiān)測檢查檢查臨床臨

10、床診斷診斷CDC臨床醫(yī)生 流感臨床早期診斷的可行性流感臨床早期診斷的可行性疑似病例：流行病學(xué)史+臨床癥狀確診病例：疑似病例+實驗室檢查個體治療群體監(jiān)測流感樣疾病流感樣疾病 ILI (Influenza Like Illness) ILI (Influenza Like Illness)n 主要癥狀特點 急性起病，突發(fā)性發(fā)熱（可伴有畏寒）、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、頭痛、頭暈等癥狀 WHO的標(biāo)準(zhǔn)：必須有發(fā)熱（口表37.8C）、全身酸痛、乏力、咳嗽KA Fitzner, HKMJ 1999;5:87-94伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他依據(jù)37.8突發(fā)熱頭痛咳嗽乏力流感樣臨床診斷Arch Intern

11、 Med.2001;161:2116-21222. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247. 流感樣病例（influenza-like illness, ILI）頭暈全身酸痛肌肉痛急性起病自2012年起，國家流感防治中心公布的流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南以流感樣病例為核心展開。臨床擬診的準(zhǔn)確率可達臨床擬診的準(zhǔn)確率可達82%82%發(fā)熱咳嗽寒戰(zhàn)起病急驟局部流感樣患者 增多頭痛喉嚨痛鼻部癥狀疲乏/虛弱肌痛不適感1. Arch Intern Med.2001;161:2116-21222

12、. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247. 醫(yī)生的臨床經(jīng)驗是可信的流感病毒是流感病毒是ILIILI主要病原體主要病原體n 流行季節(jié)，因流感樣癥狀就診的發(fā)熱患者67%是流感病毒引起的n 流行季節(jié)，在檢測到的病毒中，流感病毒占了79%段佩若 中華傳染病雜志 2001；19(5)：304-305流感的高危人群流感的高危人群n有基礎(chǔ)疾病的人群慢性心血管疾病、肺部疾?。òㄏ┗虼x性疾病（如糖尿病等）的人群腎功能不全、血液病、免疫功能低下人群n年齡大于50歲的人群或小于6個月小兒n

13、護理中心（養(yǎng)老院）或慢性病護理中心的人群或日托機構(gòu)的兒童n有呼吸道疾病的兒童美國國立衛(wèi)生研究院 （NIH)、美國國家過敏和傳染病研究所 （NIAID）美國公共聯(lián)系和交流辦公室 奧司他韋在安徽省衛(wèi)計委 關(guān)于進一步做好人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知：衛(wèi)醫(yī)秘201486號 明確抗病毒治療指征。全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例，應(yīng)盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物治療。做好檢測試劑和治療藥品保障。全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)備足檢測試劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，實現(xiàn)早檢測、早診斷和抗病毒藥物及時治療。 衛(wèi)農(nóng)秘農(nóng)秘201492號文件中明確將號文件中明確將奧司他韋奧司他韋、扎那米韋

14、、帕拉米韋，扎那米韋、帕拉米韋，所有劑型所有劑型納入我省新農(nóng)納入我省新農(nóng)合報銷藥品目錄合報銷藥品目錄 關(guān)于將奧司他韋等藥品納入新關(guān)于將奧司他韋等藥品納入新 農(nóng)合報銷藥品目錄的通知農(nóng)合報銷藥品目錄的通知2013年12月17日廣東省衛(wèi)生計生委召開人感染H7N9禽流感防控工作電視電話會議強調(diào)：對有發(fā)熱、明顯流感樣癥狀及有禽類接觸史者，一定要在發(fā)病48小時內(nèi)盡早足量使用奧司他韋等神經(jīng)氨酸抑制劑治療若因使用奧司他韋不及時導(dǎo)致病情延誤，將嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任湖北省衛(wèi)生廳辦公室（通知）鄂衛(wèi)辦通2013129 號省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于印發(fā)湖北省醫(yī)療機構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（ 試行）的通知 各級各類醫(yī)療機

15、構(gòu)要取消醫(yī)生開具神經(jīng)氨酸酶抑制劑處方的限制，有處方權(quán)的醫(yī)師均可根據(jù)病情需要開具神經(jīng)氨酸酶抑制劑處方，不須醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)或上級醫(yī)生簽字同意。使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑前要與患者（或）家屬做好溝通解釋工作。奧司他韋在湖北省衛(wèi)計委抗流感病毒抗流感病毒“有效手段有效手段”“感冒藥感冒藥”等等OTC OTC 藥物藥物對流感病毒無效對流感病毒無效部分緩解癥狀部分緩解癥狀抗菌藥物抗菌藥物對流感病毒無效對流感病毒無效用于治療和預(yù)防并發(fā)癥用于治療和預(yù)防并發(fā)癥現(xiàn)有的抗病毒藥物現(xiàn)有的抗病毒藥物利巴韋林利巴韋林( (病毒唑病毒唑) )等廣譜抗病毒藥對流等廣譜抗病毒藥對流感病毒療效差，在人體細(xì)胞內(nèi)起作用，感病毒療效差，在人體細(xì)

16、胞內(nèi)起作用，致畸性、貧血、肝功能異常等毒副作用致畸性、貧血、肝功能異常等毒副作用大大M2M2抑制劑只對甲型流感病毒有效，細(xì)胞抑制劑只對甲型流感病毒有效，細(xì)胞內(nèi)起作用導(dǎo)致神經(jīng)毒副作用和致畸性，內(nèi)起作用導(dǎo)致神經(jīng)毒副作用和致畸性，自身耐藥率極高自身耐藥率極高理想的抗病毒藥物抗流感病毒藥物抗流感病毒藥物離子通道M2阻滯劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑金剛烷胺、金剛乙胺扎那米韋、奧司他韋、帕那米韋12流感病毒復(fù)制循環(huán)流感病毒復(fù)制循環(huán)a粘附b復(fù)制c出芽d d釋放釋放e e擴散擴散奧司他韋作用機理 磷酸奧司他韋作為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可直接作用于神經(jīng)氨酸磷酸奧司他韋作為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可直接作用于神經(jīng)氨酸酶表面，使其失去

17、活性，不能繼續(xù)剪切含唾液酸的受體，使病毒不酶表面，使其失去活性，不能繼續(xù)剪切含唾液酸的受體，使病毒不能從被感染的宿主細(xì)胞表面釋放出去，從而阻止病毒的繼續(xù)復(fù)制，能從被感染的宿主細(xì)胞表面釋放出去，從而阻止病毒的繼續(xù)復(fù)制，不再感染其它宿主細(xì)胞不再感染其它宿主細(xì)胞奧司他韋的藥代動力學(xué)吸收吸收磷酸奧司他韋是其磷酸奧司他韋是其活性代活性代謝產(chǎn)物（羧酸奧司他韋）謝產(chǎn)物（羧酸奧司他韋）的前體藥物的前體藥物口服給藥后，磷酸奧司他口服給藥后，磷酸奧司他韋在胃腸道被快速吸收韋在胃腸道被快速吸收至少至少75%75%的口服劑量以的口服劑量以羧酸奧司他韋的形式到羧酸奧司他韋的形式到達全身血液循環(huán)達全身血液循環(huán)藥物活性代謝

18、產(chǎn)物的血藥物活性代謝產(chǎn)物的血漿濃度與給藥劑量成正漿濃度與給藥劑量成正比，且不受進食的影響比，且不受進食的影響分布分布活性代謝產(chǎn)物的平均分布活性代謝產(chǎn)物的平均分布容積（容積（VssVss）約為）約為23L23L藥物活性代謝產(chǎn)物藥物活性代謝產(chǎn)物可到達可到達所有受到流感病毒感染的所有受到流感病毒感染的部位部位（肺、支氣管、肺泡（肺、支氣管、肺泡灌洗液、鼻粘膜、中耳和灌洗液、鼻粘膜、中耳和氣管）氣管） 活性代謝產(chǎn)物幾乎不與血活性代謝產(chǎn)物幾乎不與血漿蛋白結(jié)合（漿蛋白結(jié)合（結(jié)合率約結(jié)合率約3%3%）活性藥物的活性藥物的半衰期長半衰期長(6-(6-1010小時小時) )，使便捷的每天，使便捷的每天兩次劑量方

19、案成為可能兩次劑量方案成為可能代謝代謝在腸壁和肝臟中在腸壁和肝臟中酯酶的作用下，酯酶的作用下，磷酸奧司他韋幾磷酸奧司他韋幾乎完全轉(zhuǎn)化為其乎完全轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物活性代謝產(chǎn)物（羧酸奧司他韋）（羧酸奧司他韋）不經(jīng)過細(xì)胞色素不經(jīng)過細(xì)胞色素P450P450酶代謝途徑酶代謝途徑，未發(fā)生藥物間相未發(fā)生藥物間相互作用互作用清除清除奧司他韋奧司他韋及其活性及其活性代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物主要主要 經(jīng)經(jīng)腎腎臟排泄臟排泄流感病毒表面蛋白高度變異- 但神經(jīng)氨酸酶的活性部位則高度保守神經(jīng)氨酸酶保守的神經(jīng)氨酸苷酶活性部位血凝素 奧司他韋療效確切，為指南所推崇奧司他韋療效確切，為指南所推崇 早期應(yīng)用奧司他韋可迅速抑制病毒的復(fù)制

20、，于2448小時內(nèi)觀察到發(fā)熱的明顯改善Kansenshogaku Zasshi 2002 Nov;76(11):946-52 H7N9診治的教訓(xùn)浙江CDC資料p何時就診？發(fā)病至就診天數(shù) 當(dāng)天p何時使用奧司他韋？特異性病原治療 第5天p何時明確診斷H7N9？發(fā)病后 第8天p何時死亡發(fā)病后 第14天奧司他韋顯著縮短流感病程、 降低病情嚴(yán)重度75mg bidP0.001病情嚴(yán)重程度下降38%75mg bidP0.001一流感病程縮短30%奧司他韋 Treanor JJ et al.JAMA 2000;283(8):1016-1024.P=0.02住院率下降59%奧司他韋顯著減少并發(fā)癥及住院風(fēng)險P=0

21、.003并發(fā)癥發(fā)生率下降40%奧司他韋奧司他韋1. ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother 2010;65:1330-1346.2. Kaiser L et al.,Arch Intern Med 2003;163:167-1672.奧司他韋為高危及重癥患者提供確切保護*流感高危人群：存在心臟或肺臟基礎(chǔ)疾病者急性熱性疾?。憾x為出現(xiàn)發(fā)熱/寒戰(zhàn)/肌痛或發(fā)熱/咳嗽/卡他性鼻炎P=0.0008P=0.000537%30%70%50%C Martin et al.,International Congress Series 2001;1219:807-811

22、.奧司他韋顯著降低重癥季節(jié)性流感死亡風(fēng)險存活的可能性住院時間（天）100%98%96%94%P0.00105101520 奧司他韋組 安慰劑組 N Lee et al.,Thorax 2010;65:510-515.奧司他韋不抑制保護性抗體的產(chǎn)生奧司他韋和安慰劑接受者抗體滴度升高均大于4倍奧司他韋治療者對再感染的免疫反應(yīng)與未治療者相同這對治療和預(yù)防均有益處05101520平均抗體升高 (倍)與基線比較對照組治療組Treanor et al. JAMA 2000 Hayden et al. Antiviral Therapy 2000奧司他韋使高危人群獲益！老年患者老年患者使用奧司他韋進使用奧司

23、他韋進行治療顯著降低行治療顯著降低了需抗菌藥物治了需抗菌藥物治療的下呼吸道并療的下呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)癥發(fā)生率存在慢性心臟或存在慢性心臟或/ /和呼吸和呼吸道疾病的患者道疾病的患者使用奧司他韋進使用奧司他韋進行治療顯著降低行治療顯著降低了需抗菌藥物治了需抗菌藥物治療的下呼吸道并療的下呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)癥發(fā)生率兒童兒童使用奧司他韋進行使用奧司他韋進行治療使病程縮短了治療使病程縮短了35.835.8小時小時恢復(fù)正常健康狀態(tài)恢復(fù)正常健康狀態(tài)及活力的時間減少及活力的時間減少了約了約2 2天天與安慰劑組相比，與安慰劑組相比，中耳炎的發(fā)生幾率中耳炎的發(fā)生幾率減少了減少了40%40%高危人群的流感治療奧司

24、他韋是唯一適用于成人及1歲以上兒童流感預(yù)防和治療的抗流感藥物Kaiser L, et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003;163: 1667-1672.Pediatr Infect Dis J, 2001;20:12733對兒童流感疑似病例療效確切 張芳、馬夫天等研究者在張芳、馬夫天等研究者在20052005年年11 11月至月至20062006年年3 3

25、月開展的月開展的一項與陽性藥對照治療兒童流感疑似病例的臨床研究中，共納一項與陽性藥對照治療兒童流感疑似病例的臨床研究中，共納入了入了200200例年齡在例年齡在6 6個月至個月至1414歲（平均年齡歲（平均年齡6.9 6.9 3.6 3.6歲）的兒童歲）的兒童流感疑似病例患者流感疑似病例患者奧司他韋在兒童的療效nWhitley 2001年報道兒童一項雙盲對照隨機研究流感流行區(qū)112y小兒，有發(fā)熱并有至少1項呼吸道癥狀（鼻塞、咳嗽、咽痛等）者就可入選，共入選695例結(jié)果：452例/695例（65%）證實為甲型/乙型流感；奧司他韋可使流感癥狀持續(xù)的中位數(shù)減少36h，并發(fā)中耳炎減少44%，抗生素使用

26、 減少10%Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20 : 127-133.高危人群流感的自然過程 和奧司他韋治療過程示意圖0 1 2 3 4 5 6 7 8 天 癥狀的嚴(yán)重程度 嚴(yán)重程度持續(xù)時間使用奧司他韋高危人群：癥狀持續(xù)時間長并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的惡化普通人群奧司他韋療效總結(jié)臨床經(jīng)驗證實：奧司他韋對所有與臨床相關(guān)的流感病毒株（包括那些可能引起流感大流行的病毒株）均具有療效在所有人群

27、中，奧司他韋均能同樣有效地縮短流感病程、減輕病情嚴(yán)重程度治療治療預(yù)防預(yù)防病毒載量病毒載量 細(xì)胞因子水平細(xì)胞因子水平 病程病程30%30% 若更早用藥，則降幅更大若更早用藥，則降幅更大 病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度40%40% 需抗菌藥物治療的下呼吸道感染發(fā)生率需抗菌藥物治療的下呼吸道感染發(fā)生率55%55% 中耳炎的發(fā)生率中耳炎的發(fā)生率40%40% 住院率住院率59%59% 實驗室檢查確診的流感減少實驗室檢查確診的流感減少 84-92%84-92%流感的藥物預(yù)防使用奧司他韋進行暴露后預(yù)防減少了流感確診患者的比例使用奧司他韋進行暴露后預(yù)防減少了流感確診患者的比例在與流感患者密切接觸之后，推薦奧司他韋口

28、服預(yù)防劑量為75mg qd，持續(xù)至 少7天應(yīng)于密切接觸后的2天內(nèi)開始給藥奧司他韋連續(xù)6周給藥安全有效在整個給藥期間，預(yù)防作用持續(xù)存在患者比例（%）p0.00189%p0.00184%安慰劑奧司他韋個體接觸傳播家庭內(nèi)傳播n=206n=209n=79n=84在分別接觸了流感陽性病例和受感染的家庭成員的受試者中，奧司他韋組的總體保護效果分別為89%和84%Welliver et al. JAMA 2001; 285: 74854.奧司他韋安全性良好D.Low .Clin Microbiol Infect 2008;14:298-306.D.Low .Clin Microbiol Infect 200

29、8;14:298-306.Tamiflu Prescribing information ,2009.Tamiflu Prescribing information ,2009.RJ Whitley et al.,Pediatr Infect Dis J 2001;20:127-133.RJ Whitley et al.,Pediatr Infect Dis J 2001;20:127-133.4. Roche data on file.4. Roche data on file.奧司他韋耐受性好，依從性佳1兒童患者對奧司他韋的耐受性與安慰劑相當(dāng)2,3奧司他韋已使超過4300萬人從中獲益4奧司

30、他韋奧司他韋安全性安全性良好良好中國流行性感冒診斷與治療指南（2011版）推薦使用推薦使用考慮使用考慮使用凡實驗室病原學(xué)凡實驗室病原學(xué)確認(rèn)或確認(rèn)或高度懷高度懷疑流感疑流感、且有發(fā)生、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因并發(fā)癥高危因素素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48 h48 h內(nèi)給予治療內(nèi)給予治療臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病48h48h病情沒有改善病情沒有改善和和48h48h后標(biāo)本檢測陽性的成人和兒童后標(biāo)本檢測陽性的成人和兒童流感門

31、診患者流感門診患者實驗室確認(rèn)或?qū)嶒炇掖_認(rèn)或高度懷疑流感高度懷疑流感以以及及需要住院需要住院的成人和兒童患者，的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病態(tài)，如果發(fā)病48 h48 h后標(biāo)本流感病后標(biāo)本流感病毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療藥物治療臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)病危險因素、發(fā)病48h48h48h的患者也可以從抗病毒治療獲益的患者也可以從抗病毒治療獲益治療藥物治療藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性M2

32、M2離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版） 2014-01-26 國家衛(wèi)生計生委p奧司他韋應(yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用，對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用p目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用p重點在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例p甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人 員）出現(xiàn)流感樣癥狀；聚集

33、性流感樣病例；1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；病情快速進展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的 流感樣病例；其他不明原因肺炎病例人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版） 2014-01-26 國家衛(wèi)生計生委美國IDSA季節(jié)性流行性感冒臨床指南（2009）推薦藥物治療推薦藥物治療推薦藥物預(yù)防推薦藥物預(yù)防確認(rèn)和高度疑似病例，盡可能在發(fā)病確認(rèn)和高度疑似病例，盡可能在發(fā)病48h48h內(nèi)內(nèi)用藥用藥高危人群高危人群( (未接種疫苗承認(rèn)、與確診流感患者密切接未接種疫苗承認(rèn)、與確診流感患者密切接觸的觸的1 1歲兒童歲兒童）自覺癥狀重，要求減輕癥狀或縮短病程時自覺癥狀重

34、，要求減輕癥狀或縮短病程時已接種疫苗，但在保護性免疫形成前的窗口期（成已接種疫苗，但在保護性免疫形成前的窗口期（成人人2 2周、兒童周、兒童6 6周）周）有并發(fā)癥高危風(fēng)險的門診患者，癥狀持續(xù)無有并發(fā)癥高危風(fēng)險的門診患者，癥狀持續(xù)無改善改善在感染流感病毒后，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但又有在感染流感病毒后，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但又有疫苗接種禁忌證、未接種疫苗或估計接種疫苗效率疫苗接種禁忌證、未接種疫苗或估計接種疫苗效率低的成人或低的成人或1 1歲兒童歲兒童保健單位或老人院等機構(gòu)如爆發(fā)流感，所有機構(gòu)內(nèi)保健單位或老人院等機構(gòu)如爆發(fā)流感，所有機構(gòu)內(nèi)人群人群治療藥物治療藥物預(yù)防藥物預(yù)防藥物目前有金剛烷胺、目前

35、有金剛烷胺、奧司他韋奧司他韋、扎那米韋，治、扎那米韋，治療乙型流感應(yīng)使用奧司他韋或扎那米韋療乙型流感應(yīng)使用奧司他韋或扎那米韋目前有金剛烷胺、目前有金剛烷胺、奧司他韋、奧司他韋、扎那米韋，扎那米韋，一定要參考當(dāng)?shù)刈钚碌牧鞲胁《舅幟艚Y(jié)果一定要參考當(dāng)?shù)刈钚碌牧鞲胁《舅幟艚Y(jié)果一定要參考當(dāng)?shù)刈钚碌牧鞲胁《舅幟艚Y(jié)果一定要參考當(dāng)?shù)刈钚碌牧鞲胁《舅幟艚Y(jié)果如無法及時獲得藥敏信息，應(yīng)選擇如無法及時獲得藥敏信息，應(yīng)選擇奧司他韋奧司他韋或扎那米韋或扎那米韋聯(lián)合金剛乙胺聯(lián)合金剛乙胺如無法及時獲得藥敏信息，應(yīng)選擇如無法及時獲得藥敏信息，應(yīng)選擇奧司他韋奧司他韋或扎或扎那米韋那米韋聯(lián)合金剛乙胺聯(lián)合金剛乙胺兒科兒科CAPCAP

36、經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療-門診、門診、住院住院 年齡年齡疑疑 似似細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎疑疑 似似非典型肺炎非典型肺炎疑疑 似似病毒性肺炎病毒性肺炎5 7(7歲歲) )備選：患兒靜備選：患兒靜脈使用帕拉米脈使用帕拉米韋尚處于臨床韋尚處于臨床研究中研究中關(guān)于進一步加強人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作的通知 2014-03-03廣東省衛(wèi)生計 生委粵衛(wèi)2014234號 p進一步落實“四早”原則。各地要堅持“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”的原則，對相關(guān)流感樣患者和肺炎等患者及早使用磷酸奧司 他韋（“可威”，兒童使用顆粒劑），無需等待檢驗結(jié)果，及時予抗病毒治療p對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液

37、；將膠囊打開，把膠囊內(nèi)的藥物顆粒分 成若干份，分次給幼兒服用是否恰當(dāng)，值得商榷奧司他韋臨床使用還是儲備應(yīng)急p奧司他韋產(chǎn)品 原研商品名達菲（Roche），授權(quán)國內(nèi)制藥企業(yè)生產(chǎn)；仿制商品名可威（東陽光宜昌長江藥業(yè)有限公司）p東陽光藥業(yè)集團的宜昌長江藥業(yè)有限公司現(xiàn)在是國內(nèi)奧司他韋產(chǎn)量第一的企業(yè)（1億粒/月、75mg膠囊），并提供全球唯一適用兒童的顆粒劑型（15mg/袋、25mg/袋）p奧司他韋已成為防治流感、人禽流感臨床用藥之首選。豐富我國流感大流行藥物防控體系奧司他韋（可威）膠膠囊劑囊劑成人用藥成人用藥禽流感爆發(fā)，東陽光供應(yīng)98%的奧司他韋用于國家防控奧司他韋（可威）顆粒劑顆粒劑兒童用兒童用藥藥 BE試驗證明，可威膠囊、顆粒劑與羅氏的原研藥生物等效?？赏z囊BE藥時曲線圖可威顆粒劑BE藥時曲線圖羅氏原料藥合成工藝采用疊氮工藝，藥物制劑中含有疊氮化物和磷酸三丁酯氧化物兩個基因毒性雜質(zhì)。東陽光采用非疊氮工藝，不會產(chǎn)生上述兩個雜質(zhì)?？赏?Vs. 達菲 更高標(biāo)準(zhǔn)，更好質(zhì)量3打破國外技術(shù)壁壘，創(chuàng)建了我國自主防治高致病性禽流感、大流行流感藥物應(yīng)急生