1、血液透析室管理規范 醫院血液透析中空氣栓塞的處理規范空氣栓塞是血液透析中少見但致命的并發癥。現代透析機器的空氣報警及氣泡捕獲設計，使此并發癥極少發生。在泵前存在負壓的管路部位，空氣仍有可能進入血管。此外，穿刺和深靜脈插管操作時，亦可能使氣體進入血管。空氣栓塞的癥狀取決于發生時病人體位和進入氣體的容量。坐位患者，氣體可進入腦血管，產生癲癇、意識喪失等精神癥狀。臥位或下肢和中心靜脈插管患者，氣體將進入右心室，并與血混合后產生氣泡，阻塞肺動脈出口，導致憋氣、胸痛和心律失常。此并發癥常需緊急處理：1立即夾閉透析管路，停止血泵。2將病人置于頭低腳高位，并左側臥位，使氣體位于右心房。3心肺支持，包括吸入高

2、壓氧，采用面罩或氣管插管。4若無高壓氧，可通過機械通氣吸入100氧氣。 5如空氣量較多，可進行右心房或右心室穿刺抽取氣體。血液透析中溶血處理規范長期血液透析患者的紅細胞壽命為正常人的1/2-1/3，但透析中溶血的發生往往與外界因素有關。透析血泵、纏繞的透析管路和血泵前動脈壓過高均可導致溶血。此外，透析用水中氯胺、銅、鋅和硝酸含量過高可引起溶血，用于透析器復用的化學物質如甲醛、過氧化氫，亦與溶血有關。當發現透析管路中大塊、透明狀血液，應考慮急性溶血。1立即停止透析，夾閉靜脈管路，丟棄管路中血液。吸氧。2立即行全血細胞計數、網織紅細胞計數，測定結合珠蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、高鐵血紅蛋白。3及時

3、糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍3檢測透析用水中氯胺、硝酸和重金屬含量。4若為復用透析器，測定殘留消毒劑含量。5因溶血常伴高鉀血癥，應嚴密監測血鉀，避免發生高血鉀。當患者病情穩定后，需重新開始透析。血液透析中肌肉痙攣的處理規范肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發生于透析后半時段，多見于下肢。其發病機制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經系統興奮性過高等，可使肌肉痙攣發生率增加。雖然此并發癥并不危及生命，但可嚴重影響透析質量和患者依從性。1對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2透析前服用苯二氮卓類(如安定)和硫酸奎寧，可有效預防肌肉痙攣

4、的發生。3鈣離子拮抗劑(如心痛定)可擴張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發生。4透析前服用a受體拮抗劑(如哌唑嗪)，可減少透析中痙攣發生率。但伴發的透析中低血壓限制其臨床使用。5有作者報道，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素II(ATII)介導的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發生率。長期使用ACEI的作用尚需進一步研究證實。6發生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7透析過程中活動肢體。8補充L卡尼叮。9睡前服用維生素E。10持續檢測血容量以調整超濾量。血液透析中癲癇的處理規范癲癇發作在血液透析中較為少見。

5、常見于進入透析時間較短患者。透析相關性癲癇發作的原因分為毒性代謝性腦病和器質性腦病。透析中低血壓相關性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質性腦病常導致局部癲癇發作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1透析中癲癇發作時，首先穩定患者、維持呼吸道通暢，并監測生命體征。2保護穿刺針，避免脫落引起大出血。回血。3若血糖濃度低，予50葡萄糖靜脈緩慢注入。4使用解痙藥。5患者穩定后，應接受詳細檢查，明確癲癇發作原因。血液透析中失衡綜合征的處理規范血透中失衡綜合征的發生機理為腦水腫。常見于兒童和老年人者，及以前存在中樞神經系統疾病的患者。透析中溶質清除過快

6、，使腦細胞和血漿尿素氮濃度梯度增加，可引起腦細胞水腫。透析失衡綜合征癥狀多樣，可由較輕的頭痛、惡心、嘔吐，至嚴重的意識模糊、癲癇發作，甚至昏迷。1對易發生失衡綜合征的患者，應采取預防措施。2剛剛進入透析的嚴重尿毒癥患者，應進行誘導透析。3降低血流量，減慢透析速度。4增加透析液滲透壓。5采用血液濾過、腹膜透析和持續動靜脈血液濾過進行透析。6當透析中發生失衡時，可靜脈滴注甘露醇。血液透析中發熱的處理規范直接與血液透析相關的發熱反應較為少見。一旦發生，應仔細尋找潛在細菌感染源。透析相關發熱往往與透析用水污染、含內毒素水平過高、透析器復用等有關。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴格，否則

7、，熱源反應的發生率增加。1仔細體檢，除外其它引起發熱的原因(如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等)。2留取透析器出口處透析液，進行細菌培養和內毒素檢測。3嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療。4接受高流量和高效透析患者，使用超純水進行透析。5定期監測透析水中內毒素含量。6根據患者臨床病情，使用降溫治療。乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)標記物陽性透析病人管理規范血液透析患者中乙肝發生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測到HBV表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及隨后6個月可檢測到HBV核心抗體(抗HBc) IgM型，若患者恢復，則在23月血中HBsA

8、g被清除，恢復期產生HBsAb。血透患者常呈慢性HBV感染，血清中HBsAg和HbcAb陽性。透析中心血透病人常通過以下途徑獲得HBV感染：1穿刺(穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染)。2通過粘膜或破損皮膚與感染物接觸。3透析機器內在感染：每次使用后未更換靜脈壓監測器、靜脈壓隔離器或濾器(防止血液返流至靜脈壓監測器)。推薦管理規范：1預防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2對所有患者和工作人員常規檢測HbsAg和抗HBs。3對HbsAg陽性患者進行分區分機器透析。4透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5HbsAg陽性患者透析器盡量不復用，若復用，則應在復用池中將其分開。6常規清潔和消

9、毒機器和復用設備。7所有未感染HBV的患者和工作人員應注射乙肝疫苗。丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)標記物陽性透析病人管理規范HCV為RNA病毒。抗HCV為傳統檢測HCV感染的唯一血清學指標，感染后1214周才能在血清中檢測到抗HCV。大部分患者(³85%)呈HCV慢性感染，平均70患者發生慢性肝病，大部分患者終身攜帶抗HCV。HCV主要經過血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險因素尚未明了，研究發現，隨著透析時間延長，HCV感染的危險性增加。與HBV相比，感染血液中HCV滴度較低，其在外界環境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中，血液傳播的潛在危險

10、性較高，雖然HCV存活時間較短，但亦足以通過患者之間共用的物品進行傳播。此外，大部分患者呈慢性持續感染，成為潛在傳染源。推薦管理規范：1預防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2對血透患者每月檢測肝功能。3對長期輸血患者定期檢測抗HCV。4有學者推薦應對抗HCV陽性患者隔離透析。5透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6抗HCV陽性患者可復用透析器，應在復用池中將其分開。7常規清潔和消毒機器和復用設備。人類免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus,HIV)感染透析病人管理規范1985至1995年，美國為HIV感染患者提供血透的透析中心從11增加至39，而血透患

11、者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠較HBV為低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常規的預防措施足以防止HIV的傳播。血液透析器技術性能要求理想透析器的要求：1. 小分子和中分子尿毒癥毒素的高清除率；2. 生命溶質(如氨基酸、低分子蛋白)的丟失很少；3. 足夠的超濾范圍；4. 超濾率較低時，反超很少；5. 血室容量低；6. 透析器的物質結構無毒、無凝血特性；7. 沖洗特性好；8. 可靠性高；9. 費用低；10. 有復用的潛在特性，且無副作用。以上許多要求存在相互聯系，如血室容量低，不但能增加溶質的清除，亦可減

12、少治療結束時沖洗透析器所需容量。但也有一些要求相互矛盾，如費用低與可靠性高。此外，有些要求難以達到，因透析膜為非選擇性，若中分子或大分子清除高，則不可避免地丟失蛋白和氨基酸。透析液成分及濃度的要求規范因技術條件限制，血液透析只能部分替代正常腎臟的功能，但亦足以維持尿毒癥患者生命。透析液在此過程中起到基本而重要的作用。標準透析液包括透析用水和透析液濃縮液。標準透析液成分和濃度如下表。成 分碳酸透析液(mmol/l)醋酸透析液(mmol/l)鈉135-145132-145鉀0-40-4鈣1.25-1.751.5-2.0鎂0.5-0.750.5-1.0氯100-11599-110醋 酸 根2-431

13、-45碳酸氫根30-40-葡萄糖0-5.50-11二氧化碳分壓(mmHg)40-110pH7.1-7.3血液透析室醫院感染控制管理制度血液透析室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：1設置在清潔、安靜的區域。清潔區應保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養細菌應500cfu/c。2布局合理，設普通患者血液凈化間，感染患者血液凈化間。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。3進入血液凈化室應更衣、戴帽子、口罩，嚴格洗手。4工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。5應對患者常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。6感染性疾病患

14、者血液凈化在感染凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。護理人員相對固定。7透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。8重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。9嚴格執行一次性使用物品的規章制度。10透析廢水應排入醫療污水系統。11對透析中出現發熱反應的患者，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。 血液透析室消毒隔離制度1診療區域應定時通風換氣，每是二次進行空氣消毒；地面及各種物體表面應每天濕式清潔，遇污染時隨時清潔消毒。清潔用具應及時清洗，懸掛晾干，定期消毒。2患者床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊

15、定期清潔消毒，被血液、體液污染時應及時更換；禁止在診療區域清點更換下來的物品。3病床應濕式清掃，一床一套（巾），用后清潔消毒。4患者使用后的診療用品如體溫計等一用一清潔消毒。5物品表面細菌數10cfu/c。明顯被污染的表面應使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。5垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療廢物與生活垃圾應分開裝運，規范管理。遇停電等透析緊急中斷時的應急預案1向供電部門聯系2透析器的透析液通道3時間比較短，可用手動的方法旋轉血液泵，等待電力的恢復，較長可用手動方法操作血液泵從體循環返回患者體內，但動、靜脈穿刺針要封管。如使用的藥物是肝至素，可1小時推注半量的肝素。4動血液泵時，工作人員

16、數要與患者相等。當透析液供給停止時，需要考慮維持患者的體溫。透析液和透析用水質量監測制度一、透析用水的水質監控。1電導率正常值約10us/cm。2純水的PH值應維持在5-7的正常范圍。3細菌培養應每月1次，要求細菌200Cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析面每年至少檢測1次。4內毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數200Cfu/ml內毒素2EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1次。5化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬主及游離氯檢測至少每周進行1次，參考2008年美國AAMI標準。血液透析用水允許的化學污染物的最大濃度污染物允許最大的化學污染物的濃度（mg

17、/L）污染物允許最大的化學污染物的濃度（mg/L）鈣2(0.1mEq/L)鋁0.01鎂4(0.3mEq/L)砷0.005鈉70(3.0mEq/L)鉛0.005鉀8(0.2mEq/L)銀0.005氟0.2鎘0.001氯（自由態）0.5鉻0.014氯胺0.1硒0.09硝酸鹽2.0汞0.0002硫酸鹽100.0銻0.006銅0.1鈹0.0004鋇0.1鉈0.002鋅0.1感 染 控 制 監 測(一)透析室物體表面和空氣監測，每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監測1對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉

18、入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。2對長期透析的患者應該每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。3對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。4如有患者在透析過程中出現乙肝、丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝、丙肝標志物檢查。5對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1-3個月后重復檢測病毒標志物。醫務人員感染監測及防范（一）工作人員應掌握和遵循血凈化室感染控制制度和規范。（二）對血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝村志物監測。對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗（粘膜用生理鹽水反復沖洗），然后用消毒液（如75%的酒精）進行消毒并包扎傷口。2填寫醫務人員職業暴露登記表，交醫院感染管理辦公室備案。3被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染和銳器刺傷，推薦在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者于