1、關于全身炎癥反應關于全身炎癥反應現在學習的是第一頁，共23頁主要內容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4現在學習的是第二頁，共23頁一、概一、概 念念 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥全身炎癥 反應綜合征反應綜合征 嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 現在學習的是第三頁，共23頁全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 它是由促炎細胞素及其它促炎物質直接驅動的，這里面有它是由促炎細胞素及其它促炎物質直接驅動的，這里面有感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以SIRS不具有病

2、因學的特異性。 感染觸發的途徑稱為病原分子相關模式（PAMP）;非感染觸發的途徑稱為危險相關分子模式（DAMP）。 對臨床而言它是相互重疊和并存的，隨著病程的延長這種可能性越來越大。 SIRS繼續發展對血管張力和滲透性產生影響，導致循環障礙，發生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS） 現在學習的是第四頁，共23頁 感染因素 PAMP 細 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病病 因因 非感染因素 DAMP 創傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病因分類病因分類 現在學習的是第五頁，共23頁感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關系與膿毒癥關系 現在學習的是第六頁，共23頁二、病理

3、生理機制 SIRS發病機制 免疫功能 失調 炎癥介質 釋 放 現在學習的是第七頁，共23頁炎癥介質釋放 現在學習的是第八頁，共23頁全身炎癥反應的啟動途徑現在學習的是第九頁，共23頁SIRS的發展階段 嚴重全身反應期 全身炎癥反應始動期 局 部 反 應 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 現在學習的是第十頁，共23頁促 炎 介 質 過 度 產 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質 過 度 產 生 全 身 反 應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 細胞調亡 SIRS過度 免疫功能障礙

4、 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質 局部抗炎介質 SIRS臨床發病過程 現在學習的是第十一頁，共23頁三、臨床特點及診斷三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標準 現在學習的是第十二頁，共23頁三、防治原則三、防治原則 1.去除誘因 2.病因治療 現在學習的是第十三頁，共23頁 一般治療 抗感染及免疫保護治療 阻斷炎癥瀑布反應 早期臟器支持治療 營養支持防治原則防治原則三三現在學習的是第十四頁，共23頁一般治

5、療一）、對SIRS的加強監護措施 （1）生命體征的監護：連續監測心律、心率、呼吸（節律、頻率）、BP 、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血氣分析，上述指標在正常范圍時可每隔2-6小時測定1次；在臨界值時應不超過1-2小時1次，正常值以下不超過30分鐘測定1次。有條件時監測中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現下降且對擴容治療反應不佳時 。（2）重要臟器功能的監測 階段性（數小時、每天）監測：監測凝血功能和DIC指標、血尿素氮和肌酐；記錄小時尿量；必要時監測腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發現腦水腫。如出現呼吸窘迫，應連續攝片以確定ALI/ARDS。監測項目中以血壓及尿量最重要；可反映是

6、否到達休克期及可能出現了MODS。二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對發生衰竭的器官予以支持療法。防治原則三三現在學習的是第十五頁，共23頁抗感染及免疫保護治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯合2-3種抗菌素；重錘猛擊。（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細菌的驅動作用。可用氨基糖苷類如慶大霉素0.2-0.5萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。 二）、免疫保護：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少MODS的發生，降低SIRS的病死率。目前對SIRS常規應用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5

7、天。 防治原則三三現在學習的是第十六頁，共23頁阻斷炎癥瀑布反應1、啟動階段：重點控制感染及防止創傷。2、細胞因子生成階段：用阻斷細胞因子的藥物以及清除炎性介質和細胞因子 措施。（1）：a.皮質激素（可短期沖擊治療） b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續腎替代療法 、血漿置換。 3、炎性介質連鎖階段：使用炎性介質抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內毒素脂多糖（LPS）抗體的應用 。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治原則防治原則三三現在學習的是第十七頁，共23頁阻斷炎癥瀑布反

8、應 由于MODS是多種炎癥介質引起的失控性全身炎癥反應的結果，因此適當應用炎癥介質的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來，阻斷瀑布式炎癥反應重點放在一些重要的炎癥介質，如TNF-和IL-1。但是，目前針對單個炎癥介質進行阻斷或拮抗效果并不理想。可能原因是炎癥介質網絡是屬于沒有“蜘蛛”的網絡，應該針對多個靶目標來進行治療。防治原則防治原則三三表6敗血癥和感染性休克的免疫治療的隨機對照試驗現在學習的是第十八頁，共23頁早期臟器支持療法： （1）預防呼衰、給氧、機械通氣；（2）循環支持療法：保持充足的血容量，防止休克；（3）維護腎功能：防止腎衰；（4）保護胃腸道功能：清潔腸道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保護劑，如蒙脫石等。防治原則防治原則三三現在學習的是第十九頁，共23頁營養支持（1）腸道外營養：氨基酸、脂肪、葡萄糖、電解質等；（2）爭取盡早從胃腸道供給營養。防治原則防治原則三三現在學習的是第二十頁，共23頁防止與治療DIC 低分子肝素的應用：在DIC早期或高凝期應用肝素目前幾無爭議在進入消耗性低凝血期