1、安 全 生 產 月 報 表工程名稱： 施工單位： 建設單位： 項目經理： 監理單位： 項目安全員： 編制日期： 年 月 日建筑施工安全檢查評分匯總表（ 年 月）份企業名稱：經濟類型資質等級工程名稱施工單位：特級結構類型建筑面積（公里）總計得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值職 工 工 傷 事 故 月 報安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為10分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護模板工程（滿分分值為10分）三寶四口防護（滿分分值為10分）施用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分）起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分

2、值為5分）事故類別傷 害 程 度輕傷重傷死亡事故合計（人）數 本月工程施工進度情況說明：機械傷害害分部分項工程名稱觸電坍塌跌傷扎傷爆炸傷害飛石傷害高出墜落物體打擊檢查單位檢查組負責人項目分部（月）檢經理簽字填表人： 填表日期： 年 月 日 安全生產目標責任書、制度、施工組織設計（方案）月報表 （ ）月份工程項目名稱： 序號安全生產目標責任書、制度、入場教育、安全技術交底、施工組織設計（方案）名稱編制或實施人編制或簽 訂日期 技術、安全部門 項目、隊安全部門項目、隊施工部門項目部技術部門項目部技術部門 填表人： 項目負責人： 填表日期： 年 月 日 （ 月份）安全巡查、隱患整改及防范措施落實情況

3、匯總表 工程名稱： 填表日期： 年 月 日序號巡查日期隱患名稱巡查人隱患整改及防范措施落實情況監督整改責任人整改日期 注： 1.本表作為項目分部日常自查安全隱患整改的依據： 2。本表須按月報形式于當月25日前上報項目管理部作為項目分部當月安全生產考核的依據： 3.凡項目分部當月不按時上報，管理部將視該項目分部未履行規定進行日常安全檢查工作，故：對項目分部進行經濟處罰 填表人簽字： 負責人簽字： 工程項目分部月度重大危險源一覽表 工程名稱： 施工單位： 年 月 日序號工程名稱是否重點工程形象進度重大危險識別主要防護措施受控狀態監控責任人 注：“是否重點工程”一欄中，應填寫“市級”重點工程或“集團

4、級”重點工程。 填報人（簽字）： 負責人（簽字） 項目分部專兼職安全管理人員信息庫序號姓名性別出生年月文化程度崗位證書安全生產考核合格證職稱執業資格參加工作時間從事本崗工作年月備注 填表人（簽字）： 登記日期 年 月 日注： 1、本報表信息庫應包括勞務分包單位的安全員登記 2、本表信息為當月必報資料項目分部安全生產情況月報統計表工程名稱： 工單位： 年 月 日一、本月度生產安全事故情況事故起數（起）死亡（含失蹤人）受傷（人）直接經濟損失（萬元）其中傷亡事故輕傷重傷一次傷亡12人一次傷亡3人以上起數（起）受傷（起）起數（起）受傷（起）起數（起）受傷（起）起數（起）受傷（起） 二、本月度安全生產工作情況重大危險源登記建檔對危險源（隨機）評估與檢測組織開展安全檢查查處安全生產隱患治理安全生產隱患生產崗位職工人數安全生產職工培訓安全生產投入資金（處）（次）（次）（處）（處）（人）（人）萬元安全生產專題會議處理事故責任人安全生產未遂事故安