1、精品文檔糖尿病患者飲食狀況調查問卷（草案）I基本信息：醫院名稱： 是否到營養科就診：有/無門診/住院病歷號：姓名： 出生日期： 性別：男/女 民族：身高： cm 體重： kg 腰圍： cm婚姻狀況：未婚 匚| 已婚匚| 喪偶匚| 分居或離婚 居住地區：省份 城市口 鄉村口文化程度：文盲/半文盲 小學口 初中口 中專/技校/高中口大專及以上匚|吸煙：是/否/已戒煙飲酒：不/偶爾/經常家庭人均年收入：元糖尿病確診時間： 年一月日糖尿病家族史：有/無糖尿病相關并發癥：無/糖尿病性腎病/糖尿病性視網膜病變 /糖尿病性神經病變 /周圍動脈粥樣硬化 /糖尿病足/心血管疾病/腦血管疾病/高血壓/高血脂 最近

2、半年是否有低血糖反應：無 有口 若有請記錄發作頻率 次/ （天/周/月） 近期一次血糖水平：空腹血糖 mmol/L 未測早餐后2小時血糖：mmol/L 未測午餐后2小時血糖：mmol/L 未測 晚餐后2小時血糖：mmol/L 未測 最近三個月HbA1c： % 未測（備注：有一次血糖記錄的填一次，有多次的填寫平均值）當前治療：口服降糖藥否口 是口 （若選是，請選擇口服藥類型）雙月瓜類 “糖甘酶抑制劑類 磺月尿類格列奈類匚|曝陛烷二酮類匚| DPP-IVD胰島素 否口 是口 （若選是，請選擇胰島素類型）短效胰島素 中效胰島素 預混胰島素 速效胰島素類似物長效胰島素類似物胰島素使用劑量 U/日GLP

3、-1 否口 是口使用劑量/日職業：行政機關事業單位企業自由職業者農民口學生口其他勞動強度：A.臥床休息B.輕體力勞動 C.中體力勞動 D.重體力勞動 注：勞動強度分級詳見附件1n飲食知識認知：1 .您認為您的理想體重是（） kg2 .您是否知道您本人每天應該攝入的總熱量（每天應該攝入的總熱量=理想體重*30千卡）A.是B.否3 .如知道，請填寫攝入總熱量（）kcal4 .您是否知道平衡膳食寶塔A.知道B.不知道5 .您是否知道三大營養素（碳水化合物/蛋白質/脂肪）在總熱量攝入中的合理比例？A.是B.否如果知道：比例應該是多少？碳水化合物蛋白質脂肪6.您認為糖尿病患者每天攝入多少碳水化合物（主食

4、A.應占到每天總攝入熱量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，盡量少吃C只要血糖達標，碳水化合物攝入多少都可以即谷類薯類）較為合理？7 .您認為自己每天應攝入多少碳水化合物（主食）？A.小于3兩B.3-4兩 C.4-5兩D. 5-6兩8 .您認為糖尿病患者每天應怎樣攝入蛋白質合理？A.應占到每天總攝入量的15-20%?B.蛋白質熱量高，盡量少吃C蛋白質對身體好，應該盡可能多吃D.只要血糖達標，不用在意蛋白質攝入多少E. 6-8 兩F.8兩以上9.您認為您每天應該攝入多少蛋白質（瘦肉，豆腐A.小于1兩B.1-2兩C.3-4兩說明：1兩=50毫升用來估算牛奶、酸奶等液體食物。,豆漿，雞蛋清，D.

5、5-6 兩魚蝦，牛奶，酸奶）？E. 6兩以上10 .您認為糖尿病患者膳食中應攝入多少脂肪？A.應占到每天攝入總量的25-30%?B.脂肪升高血脂，盡量少吃C.只要血糖達標，不用在意脂肪攝入多少11 .您認為您每天應該攝入多少烹調用油？（此處可出示食物圖譜）A. <1 兩 B. 1-2 兩 C. 2-3 兩 D . 3-4 兩 E. 4-5 兩12 .您是否知道血糖生成指數?A.知道B.不知道13 .您認為下面哪種食品的血糖生成指數最高A.精米稀飯B.精米軟飯C.雜糧糙飯14 .您知道食物交換份的概念么？A知道 B不知道田飲食教育態度：15 .您是否接受過糖尿病相關飲食教育A.是的 B.沒

6、有 C.不清楚16 .您從以下哪些渠道接受飲食教育A.醫生護士B.電視/報紙 C.網站/微信/微博 D.糖尿病患者交流E.營養師/營養門診咨詢F.健康講座G其他17 .您平時的飲食計劃是由誰來制訂的A.不做計劃，隨便吃B.自學之后制訂C.醫生/護士制訂D.營養師制訂E.其他18 .您目前接受的飲食教育/信息是否能夠滿足您的飲食管理需求A.基本滿足B.部分滿足C.對我的飲食管理沒有價值19 .您如何看待飲食管理在糖尿病管理中的作用？A.飲食管理是基礎，飲食管理本身即可以顯著降低血糖。B.飲食管理對于藥物治療起到輔助作用C.一旦開始藥物治療就不需要管理飲食了IV飲食行為：20 .您是否堅持使用糖尿

7、病飲食知識安排您的飲食A.是，一直堅持B.有時候使用C基本不使用21 .您能做到一日三餐能量合理分配，定時定量？A.大部分時候可以B.有時候能C不能22.請您仔細回想一下昨日的一日三餐種類及數量（24h膳食回顧法）:餐次時間地點食物名稱原料名稱重量備注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹調用油量 全日烹調用鹽量營養補 充劑無口有 名稱劑量食用時間飲品無口后口 名稱重量食用時間飲酒無口后口 名稱 _重量_食用 時間_濃度_注：D3進餐地點選擇：1、在家2、單位/學校3、飯館/攤點4、親戚/朋友家5、幼兒園6、節日/慶典23.請您回想一下自己的飲食習慣并填寫下表（食物頻率法）食物名稱及

8、數量間隔次數每次食用量乳類1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脫脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3強化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳類0.不吃1.每月2.每周3.每天谷類1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售向條0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制口口0.不吃1.每月2.每周3.每天5雜糧0.不吃1.每月2.每周3.每天6母0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他谷類0.不吃1.每月2.每周

9、3.每天薯類1紅薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3 土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山藥0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋頭0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯類0.不吃1.每月2.每周3.每天豆類及其制品1豆漿0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐腦0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆類（黃豆、綠豆蕓豆、 等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃

10、1.每月2.每周3.每天疏采類1菠菜或具他綠葉蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圓白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或具他莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西蘭花0.不吃1.每月2.每周3.每天5冊于0.不吃1.每月2.每周3.每天6西紅柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫蘆或其他瓜類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡蘿卜或其他根莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鮮豆類（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周3.每天12罐頭蔬菜（泥狀）0.不吃1.每月2.

11、每周3.每天13紫菜等藻類0.不吃1.每月2.每周3.每天14蘑菇等菌類0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鮮）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1蘋果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6棗0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8凍猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃

12、1.每月2.每周3.每天肉類1魚肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3豬肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6動物肝臟0.不吃1.每月2.每周3.每天7動物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉類（香腸、午餐肉、 臘腸等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉類0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋類1雞蛋蛋黃0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3鶴鶉蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋類0.不吃

13、1.每月2.每周3.每天飲料1自開水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鮮榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鮮榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度吊酉v 38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每月2.每周3.每天13紅酒0.不吃1.每月2.每周3.每

14、天14其它飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3無糖餅干0.不吃1.每月2.每周3.每天4無糖向包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹類（果丹皮、陳皮丹、 山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕類（山楂糕、山楂條、 棗糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他堅果（核桃、開心果、 榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃

15、1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄欖油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油類0.不吃1.每月2.每周3.每天調味品1鹽0.不吃1.每月2.每周3.每天2醬油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5之麻'酉0.不吃1.每月2.每周3.每天6味鬲，0.不吃1.每月2.每周3.每天7雞精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄醬0.不吃1.每月2.每周3.每天9藍售醬0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉醬0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他調味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月2.每周3.每天2午餐0不吃1.每月2.每周3.每