1、兒童分泌兒童分泌(fnm)性中耳炎的診治性中耳炎的診治江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一南京醫(yī)科大學(xué)第一(dy(dy) )附屬附屬醫(yī)院醫(yī)院第一頁，共二十七頁。分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是以是以鼓室積液鼓室積液和和傳導(dǎo)性聽力下降傳導(dǎo)性聽力下降為主要為主要特征的中耳特征的中耳(zhng r)非化膿性炎癥非化膿性炎癥 Catarrhal inflammation of middle ear cleft that characterized by middle ear effusion and conductive hearing loss.無急性炎癥表現(xiàn)（耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血腫脹）

2、的無急性炎癥表現(xiàn)（耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血腫脹）的中耳積液中耳積液，但可，但可源于急性中耳炎源于急性中耳炎 OME is defined as MEE without signs and symptoms of acute inflammation (otalgia, irritability, and fever; bulging of the tympanic membrane)概概 述述第二頁，共二十七頁。兒童、嬰幼兒聽力兒童、嬰幼兒聽力(tngl)下降的主要原因之一下降的主要原因之一 One of the most important factor that affecting the C

3、hildrens hearing兒童兒童OMEOME確切的發(fā)病率不詳，因本病通常無明顯臨床癥狀。然而，幾確切的發(fā)病率不詳，因本病通常無明顯臨床癥狀。然而，幾乎所有乎所有3 3歲左右的兒童都曾經(jīng)歷過至少歲左右的兒童都曾經(jīng)歷過至少1 1次中耳積液的發(fā)作次中耳積液的發(fā)作 It may be difficult to determine the “true” incidence of OME because, by definition, OME is asymptomatic. However, nearly all children had experienced at least one epi

4、sode by the age of 3 years 第三頁，共二十七頁。Various factors interact in the pathogenesis of otitis media 病因病因(bngyn)、病理機(jī)制、病理機(jī)制 多因素相互作用多因素相互作用感染感染(gnrn)解剖解剖(jipu)、生、生理因素理因素宿主因素宿主因素環(huán)境因素環(huán)境因素第四頁，共二十七頁。咽鼓管咽鼓管 (ET)-中耳中耳 (ME)-乳突乳突(r t) (mast) 通氣系統(tǒng)在通氣系統(tǒng)在OME發(fā)病中的作用發(fā)病中的作用. The three physiologic functions of the eusta

5、chian tube are (1) pressure regulation (ventilation), (2) protection, and (3) clearance (drainage). Of these, pressure regulation is the most importantA, Pressure regulation function is related to active dilation of the tube by contraction of the tensor veli palatini muscle (TVP). 第五頁，共二十七頁。l以往認(rèn)為，以往

6、認(rèn)為，咽鼓管功能不良是咽鼓管功能不良是OME發(fā)生的始發(fā)及主要因素發(fā)生的始發(fā)及主要因素l兒童、嬰幼兒咽鼓管較成人短、寬、兒童、嬰幼兒咽鼓管較成人短、寬、平，更易患平，更易患OME，7歲以后漸接近成人，歲以后漸接近成人，OME發(fā)生率明顯發(fā)生率明顯(mngxin)下降下降第六頁，共二十七頁。中耳中耳(zhng r)積液的細(xì)菌學(xué)研究積液的細(xì)菌學(xué)研究 Comparison of distribution of isolates in 2807 effusions from patients with acute otitis media (AOM) and 4589 effusions from pat

7、ients with otitis media with effusion (OME) at the Pittsburgh Otitis Media Research Center, 1980 to 1989. Total percentages are greater than 100% because of multiple organisms 第七頁，共二十七頁。 現(xiàn)有研究現(xiàn)有研究(ynji)認(rèn)為認(rèn)為: OME可能起源于慢性感染可能起源于慢性感染lSecretory changes in the middle ear in COME are most likely due to chro

8、nic infection多數(shù)患者以急性感染起病多數(shù)患者以急性感染起病lThe majority of cases begin as acute infection of the middle ear 咽鼓管及中耳粘膜的炎癥后反應(yīng)導(dǎo)致持續(xù)性鼓室積液咽鼓管及中耳粘膜的炎癥后反應(yīng)導(dǎo)致持續(xù)性鼓室積液lPostinflammatory alteration in the middle ear mucosa and eustachian tube (e.g., goblet cell metaplasia and hypersecretion) lead to persistence of effusi

9、on咽鼓管功能不良是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)咽鼓管功能不良是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)lDysfunction of the eustachian tube is an important part of the process. 第八頁，共二十七頁。l癥狀癥狀耳悶、聽力下降、耳鳴以及自聽過顯耳悶、聽力下降、耳鳴以及自聽過顯聽力下降是兒童就診的首要聽力下降是兒童就診的首要(shuyo)(shuyo)原因原因l體格檢查體格檢查l聽力學(xué)測試聽力學(xué)測試l影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：不作常規(guī)不作常規(guī) 診診 斷斷 DiagnosisOMEOME可經(jīng)鼓膜可經(jīng)鼓膜(gm)(gm)穿刺確診，但兒童不宜推薦穿刺確診，

10、但兒童不宜推薦第九頁，共二十七頁。l體檢體檢(tjin)(tjin) Physical examination 耳科檢查耳科檢查頭頸檢查：很重要，可發(fā)現(xiàn)頭頸檢查：很重要，可發(fā)現(xiàn)OME易患因素，如：顱面畸形、腭裂、易患因素，如：顱面畸形、腭裂、鼻腔和鼻咽部異常鼻腔和鼻咽部異常.OM with retracted drumOM with air-fluid level第十頁，共二十七頁。聽力學(xué)檢查聽力學(xué)檢查 Hearing Testsl聽閾評價聽閾評價：輕輕 中度傳導(dǎo)性聽力損失中度傳導(dǎo)性聽力損失行為測聽：視覺強(qiáng)化測聽行為測聽：視覺強(qiáng)化測聽(2歲歲)，純音測聽，純音測聽(5歲歲)ABR：不能配合行為

11、測聽者，但不能真實(shí)反映外周聽力：不能配合行為測聽者，但不能真實(shí)反映外周聽力l聲導(dǎo)抗（需外耳道通暢）：聲導(dǎo)抗（需外耳道通暢）：很好反映中耳功能狀態(tài)，可用于很好反映中耳功能狀態(tài)，可用于OME動態(tài)隨訪和篩查動態(tài)隨訪和篩查OME：鼓室圖：鼓室圖B或或C型，提示型，提示(tsh)(tsh)中耳積液或負(fù)壓中耳積液或負(fù)壓-1001020304050607080901001101202505001000 2000 4000 8000dBHL第十一頁，共二十七頁。治治 療療 Management原則原則改善中耳和咽鼓管通氣引流改善中耳和咽鼓管通氣引流(ynli)清除中耳積液清除中耳積液去除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)去除病因

12、，預(yù)防復(fù)發(fā)不治療不治療- -觀察觀察(gunch)(gunch)內(nèi)科治療內(nèi)科治療手術(shù)治療手術(shù)治療干預(yù)干預(yù)(gny)措施措施第十二頁，共二十七頁。一一. 觀察觀察(gunch)隨訪隨訪 watchful waitingl兒童分泌性中耳炎自愈率很高，不影響言語發(fā)育和學(xué)習(xí)的兒童分泌性中耳炎自愈率很高，不影響言語發(fā)育和學(xué)習(xí)的OMEOME可以觀察隨訪（可以觀察隨訪（1-31-3月）月）l如中耳積液持續(xù)如中耳積液持續(xù)3 3個月以上，或有言語發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難，或疑個月以上，或有言語發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難，或疑有明顯聽力下降者，應(yīng)行聽力檢查有明顯聽力下降者，應(yīng)行聽力檢查平均聽閾平均聽閾20 dB40 dB40

13、dB，建議，建議(jiny)(jiny)手術(shù)治療手術(shù)治療聽力損失聽力損失2040dB2040dB者，處理方案根據(jù)積液持續(xù)時間及癥狀嚴(yán)重程度而定者，處理方案根據(jù)積液持續(xù)時間及癥狀嚴(yán)重程度而定第十三頁，共二十七頁。l抗生素抗生素急性中耳炎：阿莫西林急性中耳炎：阿莫西林40 mg/kg/day，7-10 dOME：抗生素治療：抗生素治療14d，4周后中耳積液消退率比安慰劑組高一倍，周后中耳積液消退率比安慰劑組高一倍，但但絕大多數(shù)絕大多數(shù)3月后復(fù)發(fā)月后復(fù)發(fā)- 短期有效。短期有效。不推薦作為不推薦作為OME的常規(guī)治療的常規(guī)治療l抗組胺藥抗組胺藥/減充血減充血(chngxu)劑劑治療治療OME臨床常用藥物

14、臨床常用藥物缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)二二. 內(nèi)科內(nèi)科(nik)治療治療 Medical treatment第十四頁，共二十七頁。l激素激素(j s) Short-term corticosteroid有短期療效，但復(fù)發(fā)率高有短期療效，但復(fù)發(fā)率高不推薦長期使用不推薦長期使用l粘液稀化劑或促排劑粘液稀化劑或促排劑 如吉諾通，仙璐貝：稀化粘液、改善纖毛運(yùn)動，降低咽鼓管粘膜表面如吉諾通，仙璐貝：稀化粘液、改善纖毛運(yùn)動，降低咽鼓管粘膜表面張力張力(biominzhngl) 療效待證實(shí)療效待證實(shí)l咽鼓管吹張咽鼓管吹張, Autoinflationl 低或無成本，無副反應(yīng)低或無成本，無副反應(yīng)l 推薦

15、使用，尤其是藥物治療和觀察隨訪者推薦使用，尤其是藥物治療和觀察隨訪者第十五頁，共二十七頁。l兒童分泌性中耳炎是手術(shù)治療的常見適應(yīng)癥之一，但僅適用于保守兒童分泌性中耳炎是手術(shù)治療的常見適應(yīng)癥之一，但僅適用于保守治療無效者治療無效者l手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥OME OME 持續(xù)持續(xù)4 4個月以上伴持久性聽力個月以上伴持久性聽力(tngl)(tngl)損失或其它表現(xiàn)損失或其它表現(xiàn); ; 復(fù)發(fā)性或持續(xù)性復(fù)發(fā)性或持續(xù)性O(shè)MEOME伴發(fā)育遲緩風(fēng)險增加，無論聽力如何；伴發(fā)育遲緩風(fēng)險增加，無論聽力如何； OMEOME伴鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)受損伴鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)受損 兒童兒童OMEOME臨床實(shí)踐指南（臨床實(shí)踐指南（2004

16、2004）美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉）美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉- -頭頸外科學(xué)會，美國兒頭頸外科學(xué)會，美國兒科學(xué)會科學(xué)會三三. 手術(shù)手術(shù)(shush)治療治療 Surgical Treatment第十六頁，共二十七頁。l 手術(shù)手術(shù)(shush)方法方法糾正病理生理狀態(tài)糾正病理生理狀態(tài)To correct the underlying pathophysiologic condition改善改善(gishn)癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)To prevent recurrent and remediation of symptoms, especially during the key

17、periods for development of speech and language（6 years old）l 目目 的的鼓膜鼓膜(gm)切開切開 Myringotomy鼓膜置管鼓膜置管 Myringotomy with Tympanostomy Tube Insertion (Grommets)腺樣體切除術(shù) Adenoidectomy第十七頁，共二十七頁。鼓膜切開術(shù)鼓膜切開術(shù) Myringotomy l常規(guī)鼓膜切開：對慢性常規(guī)鼓膜切開：對慢性(mn xng)OME療效差療效差l激光鼓膜造孔愈合時間為激光鼓膜造孔愈合時間為2 3 周，長期療效不佳周，長期療效不佳l結(jié)論：單純鼓膜切開不

18、是兒童結(jié)論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法有效治療方法第十八頁，共二十七頁。鼓膜鼓膜(gm)(切開切開)置管術(shù)置管術(shù)Myringotomy with Tympanostomy Tube Insertion第十九頁，共二十七頁。第二十頁，共二十七頁。第二十一頁，共二十七頁。鼓膜鼓膜(gm)置管手術(shù)錄像置管手術(shù)錄像第二十二頁，共二十七頁。 鼓膜置管并發(fā)癥鼓膜置管并發(fā)癥 Main complications: 化膿性中耳炎化膿性中耳炎永久性鼓膜穿孔永久性鼓膜穿孔通氣管移行通氣管移行(y xn)到中耳腔到中耳腔第二十三頁，共二十七頁。l遷延不愈的遷延不愈的OME常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性

19、炎癥或結(jié)構(gòu)異常，如：慢性常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎癥或結(jié)構(gòu)異常，如：慢性腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻- -鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以處理裂等，需予以處理 病因病因(bngyn)(bngyn)治療治療l腺樣體切除術(shù)腺樣體切除術(shù) 一項(xiàng)研究顯示，對一項(xiàng)研究顯示，對211 211 歲歲OME兒童行腺樣體切除術(shù)兒童行腺樣體切除術(shù)+ +鼓膜置管術(shù)效果優(yōu)于單純鼓膜置管術(shù)效果優(yōu)于單純腺樣體切除術(shù)或鼓膜置管術(shù)，而同時施行扁桃體切除術(shù)并不增加對腺樣體切除術(shù)或鼓膜置管術(shù)，而同時施行扁桃體切除術(shù)并不增加對OME療

20、效療效 腺樣體切除術(shù)腺樣體切除術(shù) Adenoidectomy第二十四頁，共二十七頁。兒童兒童OME臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南（2004） 美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉- -頭頸外科學(xué)會，美國兒科學(xué)會頭頸外科學(xué)會，美國兒科學(xué)會l適用年齡：適用年齡： 2 2個月個月 12 12歲歲l關(guān)于兒童關(guān)于兒童OME的手術(shù)治療：的手術(shù)治療：應(yīng)應(yīng)優(yōu)先考慮行鼓膜置管術(shù)；對合并慢性腺樣體炎或優(yōu)先考慮行鼓膜置管術(shù)；對合并慢性腺樣體炎或因腺樣體肥大導(dǎo)致鼻塞等癥狀者，可同時行腺樣體切除術(shù)；單純因腺樣體肥大導(dǎo)致鼻塞等癥狀者，可同時行腺樣體切除術(shù)；單純(dnchn)(dnchn)扁桃體切扁桃體切

21、除或鼓膜切開術(shù)不是兒童除或鼓膜切開術(shù)不是兒童OMEOME的有效治療方法的有效治療方法 Tympanostomy tube insertion is the initial preferred procedure. Adenoidectomy should not be performed except for a specific indication (i.e., nasal obstruction, chronic adenoiditis). Tonsillectomy alone or myringotomy alone should not be used to treat OME.第二十五頁，共二十七頁