1、外科老年患者誤吸的危險因素及預防1 隨著中國老齡化社會的到來,老年人誤吸的發生率也逐年增高,而老年人發生誤吸輕者可致嗆咳,重者可引起吸入性肺炎,造成完全性或不完全性呼吸道梗阻,再嚴重導致急性左心衰、急性呼吸衰竭,甚至死亡。有效的預防老年人誤吸,對于我們醫護人員而言前言2目錄 3 患者,傅xx,女性,89歲,因“摔倒致頭部外傷后10天伴頭痛頭暈”予3月9號入院,入院后頭顱CT報告示:后縱列、雙側天幕及雙側頂葉腦溝內均有高密度血影,腦中線結構劇中,顱骨完整,腦萎縮。查體示:意識清,雙側瞳孔等大等圓,對光反應靈敏,直徑3mm,精神軟弱,反應遲鈍,對答切題,前額部可見一處頭皮裂傷,已縫合包扎,入院后,

2、予積極脫水,止血及營養神經等對癥支持治療。3月10號早晨惠者呈60臥位進食半流質后突然咳嗽明顯并咳出部分食物,2小時后出現胸悶、氣短、高熱、血壓下降至90/60mmHg,心率增快,這個時候,做為一名醫護人。案例分析4目錄 5 誤吸是指進食(或非進食)時,在吞咽過程中有數量不一的食物、口腔內分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道,而不是全部隨吞咽動作順。誤吸的定義6 包括顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸伴隨進食、飲水及胃內容物反流,突然出現的呼吸道癥狀(如咳嗽和發紺)或吞咽后出現聲音改變(聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲);而隱性誤吸往往直到出現吸入性肺炎才被覺察。誤吸的分類7區別點區別點顯性誤吸顯性誤

3、吸隱性誤吸隱性誤吸臨床表現明顯的呼吸道癥狀(咳嗽、發紺、呼吸困難、梗咽、作嘔）不明顯、精神萎靡、神志淡漠、反應遲鈍、納差發生人群腦卒中、神經性病變、重癥肌無力正常人群及氣切人群、腦卒中、神經性病變、重癥肌無力病情發展快、易誘發重癥肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭緩慢、出現吸入性肺炎才發覺 兩種誤吸的區別8 由于生理機能退行性改變及疾病等影響老年人發生誤吸發生率較高。誤吸嚴重危害老年人的身體健康,是導致老年人肺部感染的主要因素,而肺部感染進而導致老年患者出現呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因之一。因此,做好誤吸的評估及盡早采取防范措施具有一定的臨床意義。誤吸9目錄 10 正常人由于會厭聲門保護性的反射和

4、吞咽的協同作用,食物和異物不易進入下呼吸道,少量液體亦能通過咳嗽排出誤吸11 誤吸的高危因素高齡、生活自理能力、既往史等腦血管疾病、呼吸系統疾病、胃食管返流、胃切除、胃幽門梗阻等；因某些疾病需要使用如氨茶堿、鈣拮抗劑等，可造成平滑肌松弛，促使誤吸發生經口進食留置胃管及鼻腸管胃鏡、氣管鏡檢查、麻醉等12高齡、生活自理能力、既往史等機體免疫狀況下降:目前認為衰老導致的免疫功能失常主要與T淋巴細胞有關,60歲以后外周循環中的淋巴細胞只有青年時的70%。呼吸道防御機制、特異性和非特異性細胞,和體液免疫機制,對防止微量吸入以后的感染,有重要意義。腦卒中后導致的免疫抑制可促發感染。生理因素13腦卒中昏迷：

5、食管病變腦卒中患者出現意識障礙時,咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失,呼吸道清除和防御功能減弱,易引起肺部感染。食管病變：如食管失弛緩癥、食管上段癌腫、食管憩室,食物下咽不能全部入胃而反流入氣管;癌腫或外傷引起的食管氣管瘺食物可經食管直接進入氣管內胃食管反流：老年人基礎族病服用多種藥物(抗優郁藥,苯二氮卓,硝酸鹽),有鈣通道阻滯劑,非甾體抗炎胃食管反流呼吸系統疾病：如慢性喘息性支氣管炎患者,呼吸道分泌物較多,冷空氣、運動、進食等是老年人哮喘發作的誘因,哮喘發作時氣道阻力增加以致痙攣,進食到口,咽部的食物或反流的胃內容物不能及時咽下或吐出而誤吸氣管內,阻塞呼吸道而室息病理因素14進食方式經口進食或留置

6、胃管及鼻腸管胃管的留置更進一步減弱了咽反射胃管固定不牢會導胃管意外脫落,增加反流機會胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加推注流質速度過快胃管選擇過粗、胃排空障礙5留置胃管使食管相對關閉不全,胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤入肺15 氣管插管可直接損傷咽喉部,破壞氣道自然防御功能和纖毛清除細菌的能力,消弱咳嗽反射機制。阻礙會厭和聲門的關閉及吞咽功能的協調性,聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門之下,堆積在氣囊之上。醫源性因素16誤吸評估功能評估吞咽評估1.老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發生退行性改變2.粘膜萎縮變薄,神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍,肌肉變性,咽及食管的蠕動能力減弱端坐,

7、喝下30ml溫開水,觀察所需時間1級(優)能順利地1次將水咽下2級(良)分2次以上,能不嗆咳地咽下3級(中)能1次咽下,但有嗆咳4級(可)分2次以上咽下,但有嗆咳5級(差)頻繁嗆咳,不能全部咽下17目錄 18可通過蛙田試驗及糊狀飲食試驗等判斷患者是否存在吞咽困難,無吞咽困難的患者可選擇經口進食,存在吞咽困難的患者可選擇留置胃管及鼻腸管給予胃腸營養。進行吞咽訓練19 體位:大于45度的半坐臥位,不能坐起的患者可側臥位,健 側進食,環境要求安靜,進食過程不宜說話,若出現嗆咳現象,立即停止進食,鼓勵咳嗽,經叩背部,將食物咳出,對于咳嗽、多痰、喘息的患者,進食前要鼓勵坐位或半坐位30分鐘以上避免進食時

8、誤吸,進食后至少保持坐位0.5-1小時,防止食物返流咽部,食物要求不易松散,有適當粘性的食物,這樣通過咽及食管時易變形而且很少在粘膜上殘留等,避免過于發粘的食物,一口進食量為3-4ml,速度不可過快,進食后要觀察口腔內有無食物殘渣。 經口食物誤吸的預防20 鼻飼時要抬高床頭30-45,至鼻飼結束后至少半小時。鼻飼前要確認胃管的位置,確定在胃內,盡可能選擇管徑較細的管道,這樣可降低鼻飼流質的速度和滴速,從而降低誤吸的發生率,持續鼻飼,每4小時回抽,間斷鼻飼,每次鼻飼前要回抽,若回抽超過100m以上,適當延長鼻飼間隔的時間,每次鼻飼量一般200ml為宜,注入速度不宜過快,鼻飼的溫度為37-42,鼻

9、飼后避免翻身,叩背及吸痰以免刺激患者咽喉部,加強口腔護理,預防吸入性肺炎。 留置胃管誤吸的預防21 對于意識清醒的患者指導并鼓勵患者進行有效的咳嗽,咳痰,今早下床活動,對于心功能不全,意識障礙等,應床邊備吸引器,按需吸痰,發生嘔吐時,及時吸出呼吸道分泌物,避免誤吸。呼吸道的護理22 外科術后老年患者術后6小時后可先評估患者的意識狀態,吞咽情況等,若有此相關的癥狀,可行留置胃管或者是鼻腸管進行鼻飼飲食,那對于意識清醒患者,可進行洼田試驗評估方法,評估正常后,可先適當的半流質飲食逐步過度到普食,在進食過程中,要做好體位,飲食種類,進食速度等相關的要求,并在進食情況過程中要嚴密觀察,做好相關的宣教。

10、術后患者飲食的評估23誤吸處理關鍵： 盡早恢復呼吸功能,當一旦患者發生誤吸時,立即停止進食,準確快速地評價食物是否誤入氣管,如明確發生誤吸,應立即清除進入呼吸道的分泌物,不能取出時應給予側臥,叩背、協助患者盡快咔出異物,保持呼吸道通暢。或握拳放于患者的劍突下向膈肌方向猛力沖擊上腹部,造成氣管內向上的強氣流,推動阻塞氣道的異物排出。如果是誤吸液體的，應立即氣管插管,可行纖維支氣管鏡檢查并取出阻塞氣道的異物。必要時進行氣管灌洗,以防止誘發肺部嚴重感染,或肺部組織的的彌漫性水腫,在相關操作中,要嚴密觀察患者有無紫紺、出汗、煩躁、呼吸困難等情況的出現誤吸的急救24積極治療原發性疾病及伴隨癥狀積極治療疾病25 積極治療疾病的相關因素,盡早鼓勵患者進行吞咽功能鍛煉,防止咽下肌群發生廢用性萎縮,加強苦和的按摩和運動,提高咽下反射的靈活性功能鍛煉26 對患者和家屬進行預防誤吸的知識宣教,科學的指導患者和家屬,其掌握有關知識,如患者進食