1、中醫(yī)內(nèi)科學教案講授課程：中醫(yī)內(nèi)科學授課專業(yè)：中西醫(yī)結合臨床本科授課年級：授課教師：所授課程中醫(yī)內(nèi)科學 張伯禮 薛博瑜主編 人民衛(wèi)生出版社課程章節(jié)第四章第六節(jié)腹痛授課學時2所屬院、部設計者授課專業(yè)授課年級一、導言本早下課程包括了腹痛的中醫(yī)辨證論治(定義、病因病機、診斷、辨證論治)等內(nèi)容；要求學生 具備腹痛的中醫(yī)辯證論治的能力。二、學習目標知識、技能(能力)、學習態(tài)度與價值觀(情感) 1、教學目標：知識、技能(能力)、學習態(tài)度與價值觀(情感)知識目標：(1) 熟悉腹痛的概念及相關背景，以及與現(xiàn)代醫(yī)學相關疾病的關系。(2) 了解腹痛的中醫(yī)病因病機。(3) 掌握腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及辯證論治

2、要點。(4) 能夠運用所學知識分析腹痛病案，并給出合理的辯證論治方案。技能目標：(1) 通過講解辯證分型及理法方藥，使得學生對腹痛的辯證分型及施治有所掌握。(2) 通過學習，使學生具備分析臨床病例，制定合理治療方案的能力。(3) 通過多種教學方式，調(diào)動學生學習的主動性、積極性，培養(yǎng)學生綜合分析問題的能力。利用課 下各種形式的互動，培養(yǎng)學生利用多種信息資源自主學習的能力。學習態(tài)度與價值觀(情感)：(1) 通過講解，讓學生認識到臨床上腹痛的診治現(xiàn)狀，端正學習態(tài)度，激發(fā)學習興趣。(2) 結合中醫(yī)的認識以及現(xiàn)代不健康的生活方式，講解病因病機，易于理解，并提倡健康生活方式。(3) 通過學習腹痛的常見病因

3、特點，及與西醫(yī)常見相關疾病的關系特點，使學生認識到腹痛病的重要性，腹痛知識宣教的重要性，引導建立學生的醫(yī)者仁心價值觀。(4) 通過組織病例討論，即學即用，使學生認識到學好基礎知識對臨床工作的重要性。(5) 通過介紹腹痛的中西醫(yī)治療的熱點及前沿發(fā)展，進行拓展性學習，激發(fā)學生學習興趣， 培養(yǎng)學生自主學習能力及對中西醫(yī)結合治病的認識。2、教學重點和難點：重點：腹痛的病因病機、診斷、鑒別診斷、辯證要點及辯證論治。難點：(1) 腹痛的病因病機(2) 腹痛的辯證論治。三、教學過程(一)教學內(nèi)容時間分配【課時安排】2學時。病證概念、病因病機、診斷、鑒別診斷、辨證要點、治療原則為1學時，分證論治及小結為1學時

4、。8min【教學步驟】一、腹痛的概念、源流、現(xiàn)代醫(yī)學(一)、腹痛概念1、講解腹痛的定義(從部位、臨床特征、病因病機、臨床發(fā)病情況四個方面講解)2、講解腹痛的范圍。(二)、源流1、內(nèi)經(jīng)如何認識腹痛的病因病機(1)提出邪氣客于腸胃可引起腹痛。(2)提出腹痛的發(fā)生與脾胃、大小腸、膀胱等臟腑有關。2、張仲景在腹痛的辨證論治上有哪些貢獻(1)提出腹痛虛實辨證的提綱“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”。(2)在辨證治療及擬方用藥方面，開創(chuàng)了治療腹痛之先河。(3)擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯、大建中湯等方劑治療腹痛。(三)、講解現(xiàn)代醫(yī)學中常見到腹痛癥狀的疾病。二、病因病機12min1.講解腹痛發(fā)病的病因、分

5、析發(fā)病的機理。 (1)外感病因風寒寒凝氣滯經(jīng)脈受阻(2)內(nèi)傷病因暑熱濕熱飲食不節(jié)情志失調(diào)傳導失職腑氣不通暴飲暴食肥甘厚味飲食不潔過食生冷抑郁惱怒憂思傷脾氣滯日久不通則痛損傷脾胃氣機失調(diào)腑氣不降肝氣郁滯 肝脾不和 氣滯血瘀陽氣素虛臟腑 失于 溫養(yǎng)(3)其它病因素體脾陽不振過服寒涼，傷及脾陽久病腎陽不足，腎失溫煦跌撲手術損傷腹部脈絡或導致出血淤血一腹痛2 .提問：腹痛的病機要點3 .學生回答。4 .教師歸納。并與足少陽、足三陰、手足陽明、沖任帶脈病變臟腑主要在脾胃 肝大小腸等相關，基本病機為氣機郁滯、脈絡痹阻、不通則痛；或靜脈失養(yǎng)，不榮則通。病理性質(zhì)寒熱虛實病理因素 寒凝熱郁食積氣滯血瘀10min

6、三、診斷及鑒別診斷(一)診斷腹痛的診斷要點：癥狀、特點、常見誘因、輔助檢查等。急性腹痛劇烈，慢性腹痛一般不劇烈；內(nèi)科腹痛腹部按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張 及反跳痛。起病有急緩發(fā)病或加重常與飲食、情志、受涼等因素有關輔助檢查：血尿常規(guī)、淀粉酶、X線(二)鑒別診斷1、內(nèi)科腹痛、外科腹痛、婦科腹痛的臨床鑒別。插入病歷一強調(diào)判定內(nèi)科腹痛、外科腹痛及婦科腹痛的重要性：病歷 一患者三年來有胃痛史，經(jīng)常服用某老中醫(yī)中藥而緩解。某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散” 一支，痛稍緩解，旋即疼痛，下午二時疼痛加劇，請老醫(yī)生出診，診后認為是“胃腸積火、腑氣不通(患者二天未大便)”，用調(diào)胃承氣湯加味，一劑藥后疼痛加劇。其

7、家人請老醫(yī)生復診，答曰：需二、三劑才能見效，不用焦急。當夜十一時，病人汗出淋漓，腹痛翻滾，急往某醫(yī)院外科急診，診為“彌漫性腹膜炎、中毒性休克”40經(jīng)剖腹見：胃內(nèi)容物、藥液漏入腹腔，穿孔處在十二指腸球部。經(jīng)搶救轉危為安, 天后痊愈出院。2、腹痛與胃痛及其它內(nèi)科病癥中出現(xiàn)的腹痛癥狀相鑒別。(1)腹痛與胃痛(2)腹痛與痢疾(3)腹痛與霍亂(4)腹痛與積聚(5)腹痛與鼓脹部位、兼癥、聯(lián)系里急后重，下痢赤白膿血。吐瀉交作。腹中包塊。外形脹大，脈絡顯露。四、腹痛的辨證及治療要點。10min1、辨證要點：(1)辨腹痛性質(zhì)：辨虛實辨寒熱辨氣滯辨血瘀辨?zhèn)惩?2)辨腹痛部位(大腹、臍腹、脅腹、少腹、小腹)2、治

8、療要點(1) “通”則不痛：腑以通為順，以降為和。如何理解“通”法：醫(yī)學真?zhèn)髡f：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以 和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也，虛者助之使通，寒者溫之 使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。 ”(2)審證求因，辨證用藥：明辨寒熱虛實。(3)標本兼治：通非通下，不可單純?yōu)a下，輔以理氣通導之品；不可過用香燥，中病 即止；虛痛宜溫中補虛，益氣養(yǎng)血。(4)久痛入絡：加辛溫活血劑。25min五、分證論治講授方法：結合臨床講解。講授內(nèi)容：(1)寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急迫、劇烈、拘急 ，得溫痛減，遇寒更甚。兼次癥：惡寒身蜷，手足不溫，口淡

9、不渴，小便清長。舌苔白膩。脈沉緊。治法：溫里散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散。高良姜、干姜：溫中散寒；烏藥、香附、陳皮、紫蘇：理氣止痛。臨床應用：寒氣上逆，腹中雷鳴切痛，嘔吐者，以附子粳米湯溫中降逆;內(nèi)外皆寒，腹中冷痛，身體疼痛者，以烏頭桂枝湯溫里散寒;寒滯肝脈，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒； 寒實積聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黃附子湯瀉積散寒。臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕，以通脈四逆湯溫通腎陽。(2)濕熱壅滯主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結，或清滯不爽。兼次癥：胸悶不舒，或口苦，或身熱，小便短赤。舌象：苔黃膩或黃燥。脈滑數(shù)。治法：通腑泄熱行氣導滯方藥：大承氣湯。

10、大黃：苦寒瀉熱，攻下燥屎；芒硝：咸寒軟堅，清燥破結；厚樸、枳實：破氣導滯，消痞除滿。臨床應用：濕熱重，燥結不甚者去芒硝加桅子、黃苓、黃柏。少陽、陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結者可用大柴胡湯。腸癰(小腹右側疼痛)者，可用大黃牡丹皮湯。(大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝)(3)飲食停滯主癥：脫腹脹滿，疼痛拒按，曖腐吞酸；兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結；舌苔厚膩。脈滑。治法：消食導滯理氣止痛方藥：枳實導滯丸。輕癥可用保和丸。大黃、枳實、神曲：消食導滯；黃苓、黃連、澤瀉：清熱化濕； 白術、茯苓：健脾和胃。(4)氣機郁滯主癥：脫腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅；兼次癥：痛引少腹，時聚時散

11、，得曖氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則??；苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣芍藥、甘草：緩急止痛川苜：行氣活血臨床應用：氣滯較重，脅肋脹痛加川楝子、郁金；痛引少腹睪丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛腸鳴，氣滯腹瀉加痛瀉要方；少腹絞痛，陰囊寒疝加天臺烏藥散。(5)瘀血阻滯主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺；兼次癥：甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈；舌質(zhì)紫暗，脈細澀。治法：活血化瘀和絡止痛方藥：少腹逐瘀湯。當歸、川苜、赤芍：養(yǎng)血活血；蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。(6)中臟虛寒主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按。兼次

12、癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，面色無華，大便澹溥。舌淡，苔薄白。脈沉細。治法： 溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯。桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補虛；芍藥、甘草：緩急止痛。臨床應用：腹中大寒痛，嘔吐肢冷，加大建中湯，溫中散寒； （蜀椒、干姜、人參、飴糖）腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者加附子理中湯；大腸虛寒，積冷便秘者，加溫脾湯；中氣大虛，少氣懶言者，加補中益氣湯。臨床應用：腹部術后腹痛，久治不愈者，加澤蘭、紅花；跌仆損傷加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承氣湯；脅下積塊，疼痛拒按可用膈下逐瘀湯。六、預防調(diào)攝5min5min

13、5min寒痛：注意保溫；熱痛：忌食肥甘厚膩，醇酒辛辣；食積：節(jié)制飲食；氣滯：心情舒暢；虛痛：進易消化食物。七、小結1、腹痛的概念2、腹痛可由多種病因引起，且相互兼雜，互為因果，共同致病，以寒熱虛實為辨證綱 領，以臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)為基本病機。病位在腹，病變臟 腑涉及肝、膽、脾、胃、膀胱、大小腸等。3、腹痛的治療原則以“通”立法，并應根據(jù)寒熱之輕重，虛實之多少，氣血之淺深而 辨證論治。八、臨證要點1 .寒凝血滯用溫通溫通法能溫運臟腑、祛除里寒、促進氣血流通、燥濕通絡。臨證需與他藥配合；理氣藥（良附丸）、養(yǎng)陰補血藥（小建中湯桂枝與白芍）、活血祛瘀藥（少腹逐瘀湯 活血化瘀同時配

14、干姜 肉桂）、補氣藥（附子理中丸 黨參白術配附子 干 姜）、甘緩藥 （甘草、大棗制約辛燥太過）2 .急腹癥用清熱通腑法 急慢性胰腺炎不完全性腸梗阻對虛癥不可妄用3 .蛔蟲引起當驅蟲、安蛔、健脾。九、名醫(yī)經(jīng)驗1 .王澤民腹痛病因復雜 首先要辨識急腹癥，其次要結合現(xiàn)代醫(yī)學診斷，最后辯證論 治2 .周鼎謨 腹痛應疏肝利膽、通腑泄邪、開結通下勿忘衷中參西（二）互動1、課內(nèi)（課上互動）：在講到生活方式及情志對腹痛的影響時，聯(lián)系生活中切實情況，引起同學們思考討論自己身邊的不良 生活方式，意識到健康生活方式的重要性。在講到腹痛的病因病機時，與同學互動，通過提問學生之前學過的臟腑的生理功能，引導同學思考， 并

15、推演出病理狀態(tài)，即病因病機。病例分析：通過所學習的內(nèi)容，討論所給病例的臨床特點、疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷要點、診療方案， 老師起引導作用，主要鍛煉同學利用所學知識分析問題、解決問題的能力以及團隊合作解決問題的能 力。2、課下思考題目：腹痛的診斷要點及中西醫(yī)疾病的鑒別診斷。歷代醫(yī)家對于腹痛辯證的論述有哪些四、參考書目1 .教材：中醫(yī)內(nèi)科學張伯禮薛博瑜 人民衛(wèi)生出版社2 .教學參考書：1內(nèi)科學第8版人民衛(wèi)生出版社2中西醫(yī)結合內(nèi)科梁健林壽寧 廣西師范大學出版社五、教學反思本課教學的對象是本科三年級的學生，他們已經(jīng)學習了基礎知識，有較強的理解能力，團隊合作互助 的能力，此時激發(fā)學生主動探索、自主學習興趣很重要，多注重培養(yǎng)他們的創(chuàng)新能力及理論聯(lián)系實際 的能力。形式多樣的多媒體表現(xiàn)形式及聯(lián)系現(xiàn)實、臨床病例討論的授課方式學生較為喜歡，通過學習不僅掌握 了基礎知識，對醫(yī)生的責任及醫(yī)德的感悟均有提高。對于教學平臺、QQ¥互動、課前預習、分組討論的方式，部分學生參與的積極性不高。小部分學生基 礎知識欠佳，對難點掌握不夠，課堂討論及參與度不高。解決及改進方法：講課中隨時