1、萊西市“ 8.10”青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司液氨泄露事故調(diào)查報(bào)告2014年 8月 10日 18 時(shí) 30分許，青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司發(fā)生一起氨壓縮制冷機(jī)房液氨泄漏事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120余萬(wàn)元。事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市公安局、市安監(jiān)局、水集街道辦事處負(fù)責(zé)人，萊西市政府有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援，市公安局對(duì)事故責(zé)任人進(jìn)行了控制。市政府領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后處理、傷員搶救等工作提出了明確要求，并根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，立即成立了由市政府常務(wù)副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局徐局長(zhǎng)、市政府辦副主任任副組長(zhǎng)，市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、

2、市質(zhì)監(jiān)局、市總工會(huì)、水集街道辦事處等有關(guān)部門派出人員成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院人員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：、事故發(fā)生相關(guān)概況（一）事故發(fā)生單位概況青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司位于萊西市上海西路5 號(hào)，占地面積50畝，公司成立于2002 年 4 月，性質(zhì)為有限責(zé)任公司（中外合資），主要生產(chǎn)禽類、偶蹄類熟制品。公司現(xiàn)有員工96 人，法定代表人史某，未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)并取得培訓(xùn)資格證，總經(jīng)理孫某，已按規(guī)定參加安全培訓(xùn)。公司設(shè)置了安

3、全管理員1 名，按規(guī)定參加了安全培訓(xùn)并取得培訓(xùn)資格證。公司雖然制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制，但沒有落實(shí)，公司未層層簽定安全生產(chǎn)責(zé)任書，公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度 不健全，公司未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)。（二）氨壓縮制冷機(jī)房布局概況氨壓縮制冷機(jī)房位于公司西側(cè)，呈南北向，配備4 名操作工。機(jī)房?jī)?nèi)共有三臺(tái)螺桿氨壓縮機(jī)型號(hào)為 LG20CBAKA125C4 LG20CBA 臺(tái)高壓貯液桶型號(hào)為ZA-5, 一臺(tái)虹吸罐型號(hào)為U2A-2, 一臺(tái)集油器 型號(hào)為JY-500K,由于特種設(shè)備管理檔案缺失，機(jī)房?jī)?nèi)三臺(tái)低壓循環(huán) 桶型號(hào)不詳，一臺(tái)排液桶型號(hào)不詳。在機(jī)房?jī)?nèi)的東邊有一個(gè)二層平臺(tái)為冷藏庫(kù)凍結(jié)操作平臺(tái)，在機(jī)房的西北角有一個(gè)二

4、層平臺(tái)為速凍機(jī)操作平臺(tái)，兩個(gè)平臺(tái)在北邊相互接通。（三）速凍機(jī)的制冷和融霜工藝概況速凍機(jī)由送入其內(nèi)的液氨蒸發(fā)制冷，速凍機(jī)制冷所需的液氨來自低壓循環(huán)桶 （制冷機(jī)房?jī)?nèi)），熱交換后再由回氣管回至低壓循環(huán)桶，使速凍機(jī)降溫。設(shè)備在正常運(yùn)行情況下，低壓回氣管道壓力是負(fù)壓狀態(tài)。速凍機(jī)運(yùn)行一段時(shí)間后，蒸發(fā)器表面會(huì)結(jié)霜，影響傳熱效果，為此需要進(jìn)行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。該公司速凍機(jī)系統(tǒng)原設(shè)計(jì)采用水融霜和熱氨融霜兩種方式，為了保證融霜安全，公司熱氨沖霜操作規(guī)程規(guī)定，自2012 年 3 月開始，公司嚴(yán)格規(guī)定車間內(nèi)有工人作業(yè)時(shí)速凍機(jī)嚴(yán)禁用熱氨氣沖霜，只準(zhǔn)用常溫水對(duì)速凍機(jī)沖霜。二、事故發(fā)生經(jīng)

5、過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過事故發(fā)生時(shí)間為2014 年 8 月 10 日 18 時(shí) 30 分許，事發(fā)地點(diǎn)為青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司氨壓縮制冷機(jī)房。8月 10日下午 18時(shí) 30分許，在維修車間內(nèi)的電工于某聽到“嘭嘭”類似鞭炮爆炸聲，當(dāng)時(shí)以為是蒸汽管道開裂，從維修車間出來查看時(shí)，看到制冷機(jī)房東窗有白色煙霧冒出，他迅速往制冷機(jī)房跑，當(dāng)跑到制冷機(jī)房旁邊時(shí)聞到氨味，他意識(shí)到是液氨泄漏了。這時(shí)也看到制冷操作工王某的對(duì)象李某在喊王某，并說王某可能還在制冷機(jī)房里面，于某就迅速跑到制冷機(jī)房控制室內(nèi)戴上防毒面具，到制冷機(jī)房?jī)?nèi)尋找王某，進(jìn)去后看到王某倒在制冷機(jī)房東南門的北側(cè)，頭朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，

6、手腳舞動(dòng)大口喘氣，于某就馬上抱住他的腿將他向門外拖，拖到靠近制冷機(jī)房東南門門口處，感覺防毒面具內(nèi)的氨味很大，就自己先撤離出來尋找人幫忙。在這同時(shí)公司員工張某發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情分別撥打了110、 119、 120 等電話進(jìn)行報(bào)警。（二）事故救援情況接到事故報(bào)警后，市110、 119、 120 等救援組織迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)。市政府領(lǐng)導(dǎo)，市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志也迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。18 時(shí) 45 分許，消防車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)立即利用高壓水槍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)泄漏的液氨進(jìn)行噴淋稀釋。公司員工于某、麻某（制冷機(jī)房操作工）穿戴重型防護(hù)服和消防隊(duì)員一起進(jìn)入到制冷機(jī)房，把王某抬

7、到了公司大門口的安全地點(diǎn)，接著趕到的120 救護(hù)車，將王某送往萊西市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后又轉(zhuǎn)院到煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行搶救。8 月11 日凌晨 4 時(shí)煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院判定王某死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次液氨泄漏事故造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)120 余萬(wàn)元。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1、從公司制冷機(jī)房控制室電腦融霜操作溫度記錄表看，速凍機(jī)室內(nèi)環(huán)境溫度電腦每隔10 分鐘左右取值記錄一次，正常工作溫度為- 33左右。 17:40:06 速凍機(jī)室內(nèi)溫度為- 26.8 較正常工作溫度有所上升，說明融霜工作開始, 至 18:30:28 溫度為 15.6 ，表明速凍

8、機(jī)一直處于融霜狀態(tài)，18:30 事故發(fā)生后速凍機(jī)室內(nèi)環(huán)境溫度因拉閘停電電腦沒有記錄。公司速凍機(jī)沖霜操作規(guī)程規(guī)定自2012 年 3 月開始，車間內(nèi)速凍機(jī)在員工上班時(shí)間嚴(yán)禁用熱氨氣沖霜，只準(zhǔn)用常溫水對(duì)速凍機(jī)沖霜，根據(jù)電腦融霜操作溫度記錄看，制冷操作工王某開始融霜時(shí)用常溫水融霜，因用常溫水融霜較慢，到18:30 分左右融霜還未結(jié)束，而此時(shí)已快到交接班時(shí)間19:00 了。王某為了趕在交班前完成速凍機(jī)融霜任務(wù)，擅自改用熱氨融霜，在不明確速凍機(jī)系統(tǒng)內(nèi)是否還有液氨情況下，將回氣閥關(guān)閉，短時(shí)間內(nèi)將大量熱氨氣通過回氣閥上部的回氣管道送入速凍機(jī)內(nèi)融霜。按照公司 速凍機(jī)沖霜操作規(guī)程規(guī)定，水融霜操作無(wú)需對(duì)速凍機(jī)系統(tǒng)內(nèi)

9、液氨抽凈后才能進(jìn)行水融霜操作，可以邊回抽液氨邊進(jìn)行水融霜操作，將供液氨閥門關(guān)閉，回氨氣閥門開啟即可。當(dāng)速凍機(jī)內(nèi)的液氨經(jīng)用水融霜操作氣化后，沿回氣管道回到低壓循環(huán)桶，而回氣管道因正常生產(chǎn)時(shí)溫度很低，由速凍機(jī)回來的氨氣通過低溫回氣管道后，一部分氨氣被冷卻液化，因用熱氨氣融霜時(shí)必須關(guān)閉回氣閥， 結(jié)果在回氣閥上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速將大量熱氨氣送入該管道內(nèi)，大量熱氨氣與液氨接觸，液氨瞬間氣化，壓 力劇增形成液爆，液爆產(chǎn)生的巨大沖擊力沖擊到管道上方的彎頭上，形成應(yīng)力集中，將彎頭下方的焊口全部撕裂，大量氨氣外泄，王某通過平臺(tái)逃生，在逃生過程中因吸入大量氨氣倒在制冷機(jī)房東南門附近。因此，制冷

10、操作工王某在未確定是否抽凈液氨的情況下，違 章采用熱氨融霜，形成液爆是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。2、生產(chǎn)場(chǎng)所和設(shè)施、設(shè)備不符合安全生產(chǎn)條件。公司制冷設(shè)備是2003 年 3 月和 2006 年 3 月分兩期安裝完成，公司制冷機(jī)房及廠房沒有通過消防驗(yàn)收，制冷設(shè)備壓力管道沒有進(jìn)行檢測(cè)，制冷系統(tǒng)設(shè)備陳舊落后，加之年久失修，維護(hù)管理不到位，帶病運(yùn)行，是事故發(fā) 生直接原因之一。（二）間接原因1、公司拒不執(zhí)行政府液氨整治關(guān)停措施。2014年 6月 2日，萊西市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)了關(guān)于繼續(xù)開展涉氨制冷企業(yè)隱患整治的通知 （西安辦 【 2014】 77 號(hào)） ，對(duì)“三證 （消防、質(zhì)檢、工商）”不全的企業(yè)要求

11、屬地鎮(zhèn)辦立即下達(dá)停產(chǎn)指令；2014年 6月 6日，水集街道辦事處下發(fā)了通知，要求轄區(qū)內(nèi)包括青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司在內(nèi)的涉氨制冷企業(yè)，未按要求在2014年 5月 30日前整改結(jié)束的立即停產(chǎn)停業(yè)整頓。青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司在未按照規(guī)定時(shí)間、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全面進(jìn)行液氨制冷改造，消除各類事故隱患的前提下，仍繼續(xù)使用液氨進(jìn)行制冷作業(yè)，非法運(yùn)行，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要 原因。2、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未層層簽訂，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，特別是公司未建立并實(shí)施負(fù)責(zé)人帶班制度。公司未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，也未組織員工進(jìn)行有效的事故應(yīng)急救援演練，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是導(dǎo)致事故發(fā) 生

12、的重要原因。3、關(guān)停整治工作責(zé)任落實(shí)不到位。水集街道辦事處于2014年 6月 6日下發(fā)了相關(guān)通知，街道辦事處未認(rèn)真履行關(guān)停主體責(zé)任，跟進(jìn)落實(shí)相關(guān)關(guān)停措施，致使關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，應(yīng)該關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，致使事故發(fā)生。依據(jù)青政發(fā)2013 27號(hào)，市安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)管部門，安全執(zhí)法不夠嚴(yán)格。對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患在送達(dá)停產(chǎn)和隱患整改通知書后，跟蹤落實(shí)和督促整改不到位，是事故發(fā)生的又一原因之一。（三）事故性質(zhì) 綜合事故調(diào)查及勘驗(yàn)檢查情況，該事故是一起因違反操作規(guī)程、違 法生產(chǎn)、關(guān)停整治責(zé)任落實(shí)不到位所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事 故。五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的

13、處理建議（一）事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議1. 青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，安全投入不夠，生產(chǎn)場(chǎng)所和設(shè)施、設(shè)備未經(jīng)相關(guān)部門檢驗(yàn)檢測(cè), 不符合安全生產(chǎn)條件，非法運(yùn)行，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十六條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司依法給予罰款的行政處罰。2. 水集街道辦事處未認(rèn)真履行關(guān)停主體責(zé)任，跟進(jìn)落實(shí)相關(guān)關(guān)停措施，致使關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，應(yīng)該關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，

14、建議市政府給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)成水集街道辦事處向市政府作出書面 檢查。3. 市質(zhì)監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的監(jiān)管單位，其稽 查大隊(duì)跟蹤落實(shí)和督促整改不到位。對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)壓力容 器和壓力管道未經(jīng)檢驗(yàn)等問題，雖已立案，但在法定時(shí)間內(nèi)未對(duì)該 企業(yè)存在問題進(jìn)行處罰，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一，建議市政府 給予通報(bào)批評(píng)，責(zé)成市質(zhì)監(jiān)局向市政府做出深刻書面檢查。4. 市安監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的牽頭單位，跟蹤 落實(shí)不到位。對(duì)“三證”不全企業(yè)轉(zhuǎn)發(fā)了各級(jí)的相關(guān)文件，但在下 發(fā)通知要求各鎮(zhèn)辦自行下達(dá)停產(chǎn)指令后，沒有進(jìn)一步跟蹤落實(shí)，也 是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一，建議責(zé)成市安監(jiān)局向市政府做出

15、書面 檢查。（二）事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議1. 孫某，青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未按照規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，拒不執(zhí)行監(jiān)管部門指令，非法違法組織生產(chǎn)。經(jīng)營(yíng)過程中，沒有實(shí)行全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，公司對(duì)員工的安全培訓(xùn)不到位，事故應(yīng)急預(yù)案演練不到位，未能消除公司事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十七條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司總經(jīng)理孫華楠依法給予罰款的行政處罰；建議水集黨工委依照

16、中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例，給予處分。2. 解某，水集街道安監(jiān)站站長(zhǎng)，涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作中作為青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司直接包聯(lián)責(zé)任人。在確知該企業(yè)停產(chǎn)之后，沒有跟進(jìn)落實(shí)，以致該企業(yè)私自復(fù)工并未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由水集街道辦事處調(diào)離工作崗位，處理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。3. 李某，水集街道黨工委委員、協(xié)助分管安全生產(chǎn)，主管安監(jiān)站全面工作，涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作主要責(zé)任人。開展整治監(jiān)管工作跟蹤監(jiān)督不到位，對(duì)下達(dá)停產(chǎn)整頓的企業(yè)沒有跟進(jìn)落實(shí)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由水集街道辦事處給予誡勉談話并責(zé)令其作出書面檢查，處理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市

17、監(jiān)察 局。4. 王某，水集街道黨工委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。組織開展整 治監(jiān)管工作跟蹤監(jiān)督不到位，出現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)私自復(fù)工現(xiàn)象。對(duì)事 故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市政府給予誡勉談話、責(zé)令作 出書面檢查，處理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。5. 趙某，市質(zhì)監(jiān)局稽查大隊(duì)負(fù)責(zé)人。對(duì)質(zhì)監(jiān)手續(xù)不全的該企業(yè)立案 之后，未積極主動(dòng)地作出進(jìn)一步處罰的決定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主 要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市質(zhì)監(jiān)局給予誡勉談話并責(zé)令其作出書面檢查， 處理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。6. 高某，市質(zhì)監(jiān)局副局長(zhǎng)。分管特監(jiān)科、稽查大隊(duì)等工作。對(duì)下屬 單位稽查大隊(duì)組織開展督促整改監(jiān)管不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重 要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，

18、建議由市政府給予誡勉談話、責(zé)令作出書面檢查，處 理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。7. 呂某，市安監(jiān)局副主任科員，負(fù)責(zé)涉氨制冷企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作。組織開展督促整改工作監(jiān)管不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市政府給予誡勉談話、責(zé)令作出書面檢查，處理結(jié)果同時(shí)上報(bào)市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。8. 建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司，依照相關(guān)規(guī)定，追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局。9. 建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān)，由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。六、事故的防范和整改措施（一） 青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要聘請(qǐng)具有資質(zhì)的安全機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進(jìn)行評(píng)估，重新審視本公司的安全設(shè)施、設(shè)備，認(rèn)真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，經(jīng)整改達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設(shè)施、設(shè)備堅(jiān)決予以關(guān)停，嚴(yán)禁帶病運(yùn)行、非法運(yùn)行（ 事故發(fā)生后，青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司將液氨制冷系統(tǒng)全部改為氟利昂制冷，改造工作將于2015 年 1 月份完工，并通過相關(guān)部門驗(yàn)收合格后投入使用.） 。（二）公司要進(jìn)一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度，強(qiáng)化安全監(jiān)管 手段和措施，規(guī)范從業(yè)人員的安全生