1、 XXX藥房質(zhì)量管理規(guī)全套表格目錄（一）、制度執(zhí)行情況檢查記錄1（二）、供貨方匯總表3（三）、供貨方質(zhì)量體系調(diào)查表4（四）、合格供貨方檔案表5（五）、藥品采購計(jì)劃表6（六）、購進(jìn)、質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄7（七）、藥品質(zhì)量檔案表8（八）、藥品驗(yàn)收記錄9（九）、藥品儲存、列環(huán)境檢查記錄10（十）、環(huán)境溫濕度監(jiān)測記錄11（十一）、近效期藥品催銷表12（十二）、藥品拆零銷售記錄13（十三）、處方藥銷售調(diào)配記錄14（十四）、中藥飲片裝斗復(fù)核記錄15（十五）、中藥方劑調(diào)配銷售記錄表16（十六）、顧客意見征詢表17（十七）、藥品質(zhì)量問題查詢表18（十八）、藥品質(zhì)量問題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報告19（十九）、藥品質(zhì)

2、量信息匯總分析表20（二十）、藥品銷售分析21（二十一）、藥品質(zhì)量異常情況報告表22（二十二）、不合格藥品確認(rèn)、報告、報損、銷毀表23（二十三）、藥品購進(jìn)退出、銷后退回記錄24（二十四）、藥品不良反應(yīng)報告表25（二十五）、藥店員工花名冊26（二十六）、企業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃表27（二十七）、藥店員工個人培訓(xùn)教育檔案28（二十八）、藥店員工個人健康檔案29（二十九）、企業(yè)設(shè)施設(shè)備一覽表30（三十）、設(shè)施、設(shè)備檔案表3131 / 33（一）、制度執(zhí)行情況檢查記錄檢查日期： 年 月 日 檢查人：序號檢查容檢查結(jié)果與問題采取措施復(fù)查結(jié)果1質(zhì)量管理體系文件檢查考核制度2藥品采購管理制度3藥品驗(yàn)收管理制度4藥品

3、列管理制度5藥品銷售管理制度6供貨單位和采購品種審核管理制度7處方銷售管理制度8藥品銷售管理制度9含麻黃堿類復(fù)方制劑質(zhì)量管理制度10記錄和憑證管理制度11收集和查詢質(zhì)量信息管理制度12藥品質(zhì)量事故、質(zhì)量投訴管理制度13中藥飲片處方審核、調(diào)配、核對管理制度14藥品有效期管理制度15不合格藥品、藥品銷毀管理制度16環(huán)境衛(wèi)生管理制度17人員健康管理制度18提供用藥咨詢、指導(dǎo)合理用藥等藥學(xué)服務(wù)管理制度19人員培訓(xùn)與考核管理制度20藥品不良反應(yīng)報告管理制度21計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理制度22執(zhí)行藥品電子監(jiān)管規(guī)定管理制度（二）、供貨方匯總表序號供貨方名稱建檔日期銷售員聯(lián)系評為合格供貨方時間（三）、供貨方質(zhì)量體系調(diào)查

4、表企業(yè)名稱地址法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人營業(yè)執(zhí)照編號許可證編號生產(chǎn)經(jīng)營圍經(jīng)營方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況實(shí)地考察情況記錄經(jīng)營場所與設(shè)施質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)制度建設(shè)運(yùn)輸保障能力考察者： 日期：綜合評價簽名： 日期（四）、合格供貨方檔案表編號：建檔日期：企業(yè)名稱地址法定代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人營業(yè)執(zhí)照編號許可證編號生產(chǎn)經(jīng)營圍經(jīng)營方式年銷售額質(zhì)量認(rèn)證情況業(yè)務(wù)聯(lián)系人E-mail主要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況綜合評價經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。該供貨方企業(yè)編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：備注（五）、藥品采購計(jì)劃表日期： 年 月 日供應(yīng)商： 計(jì)劃制定： 藥品名稱數(shù)量藥品名稱數(shù)量（六）、購進(jìn)

5、、質(zhì)量驗(yàn)收藥品目錄頁碼 藥品名稱頁碼藥品名稱頁碼藥品名稱頁碼（七）、藥品質(zhì)量檔案表編號：建檔日期：藥品通用名稱商品名稱品種類別劑型規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號儲存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書供貨聯(lián)系人E-mail質(zhì)量情況綜合評價經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營品種。該藥品品種編碼為：主管負(fù)責(zé)人：質(zhì)管部負(fù)責(zé)人：年月日年月日備注（八）、藥品驗(yàn)收記錄藥品通用名劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號批號生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)廠商供貨單位到貨數(shù)量到貨日期驗(yàn)收合格數(shù)量驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人驗(yàn)收日期（九）、藥品儲存、列環(huán)境檢查記錄檢查時間檢查容檢查結(jié)果處理措施復(fù)查結(jié)論檢查人員衛(wèi)生狀況、藥品列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮

6、、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求衛(wèi)生狀況、藥品列擺放、環(huán)境溫濕度、避光通風(fēng)要求、防塵、防鼠、防蟲、防鳥、防霉、防潮、防火、防污染、防盜是否符合要求（十）、環(huán)境溫濕度監(jiān)測記錄日期上午下午記錄員室溫度相對濕度調(diào)控措施采取措施后室溫度相對濕度調(diào)控措施采取措施后溫度

7、濕度溫度濕度12345678910111213141516171819202122232425262728（十一）、近效期藥品催銷表編號：填報日期：年月日 報告人：序號藥品名稱廠家批號單位數(shù)量有效期至備注（十二）、藥品拆零銷售記錄藥品通用名稱： 商品名稱：序號拆零日期規(guī)格批號生產(chǎn)廠商有效期銷售數(shù)量銷售日期剩余數(shù)量質(zhì)量狀況拆零人復(fù)核人員（十三）、處方藥銷售調(diào)配記錄日期購藥人處方容審方藥師調(diào)配人開方醫(yī)院醫(yī)生備注年齡住址（十四）、中藥飲片裝斗復(fù)核記錄藥品名稱供貨商廠家產(chǎn)地生產(chǎn)日期質(zhì)量狀況裝斗人復(fù)核人備注（十五）、中藥方劑調(diào)配銷售記錄表患者性別年齡住址處方容：開方醫(yī)院開方醫(yī)生審方調(diào)配劃價價格患者性別年

8、齡住址處方容：開方醫(yī)院開方醫(yī)生審方調(diào)配劃價價格患者性別年齡住址處方容：開方醫(yī)院開方醫(yī)生審方調(diào)配劃價價格（十六）、顧客意見征詢表尊敬的顧客：為提高本店藥品經(jīng)營質(zhì)量管理水平和服務(wù)水平，請您提供寶貴意見和建議。調(diào)查項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果意見和建議您對本店?duì)I業(yè)員服務(wù)態(tài)度滿意不滿意本藥店經(jīng)營品種齊全不夠齊全質(zhì)量問題價格問題在本地區(qū)，您認(rèn)為本店經(jīng)營的藥品價格是：偏高 適中分析與措施（十七）、藥品質(zhì)量問題查詢表藥品名稱商品名供應(yīng)商批號規(guī)格有效期廠家購進(jìn)數(shù)量查詢?nèi)莶樵冋撸?日期： 年 月 日查詢方式：對方： 受話者： 電報：發(fā)報日期： 年 月 日（發(fā)報收據(jù)附后）信函：（函件復(fù)印件附后）電子：回復(fù)結(jié)果處理意見質(zhì)管員： 負(fù)

9、責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：備注（十八）、藥品質(zhì)量問題投訴、質(zhì)量事故調(diào)查處理報告投訴（報告）者投訴日期報告人報告時間投訴（調(diào)查）方式口頭： ： 信函： 其他：投訴（調(diào)查）問題、事故原因記錄者： 日期： 年 月 日處理意見質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：處理結(jié)果質(zhì)管員： 負(fù)責(zé)人：備注 （十九）、藥品質(zhì)量信息匯總分析表日期： 年 月 日 分析類型：1、購進(jìn)藥品質(zhì)量分析：（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)購進(jìn)藥品 批次，供貨商 家（見附表），合格批次（ ）；出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品（ ）批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問題主要為：包裝破損、封口不勞、襯墊不實(shí)、封條嚴(yán)重?fù)p壞（ ）批次；占購進(jìn)藥品批次的 %。包裝有異常響聲和液體

10、滲漏（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %。包裝標(biāo)識模糊不請、脫落（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %；藥品超出有效期（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %；標(biāo)簽、說明書不符合規(guī)定（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %，；藥品性狀不符合規(guī)定（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %。其他不合格的（ ）批次，占購進(jìn)藥品批次的 %。出現(xiàn)質(zhì)量問題的商家有（ ）家（見附表）。附表：出現(xiàn)質(zhì)量問題的商家：商家名稱：質(zhì)量問題摘要2、養(yǎng)護(hù)分析（ ）從 年 月 日至 年 月 日本企業(yè)檢查藥品 批次，其中西藥 批次；中成藥 批次； 中藥飲片 種次；出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品 批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問題主要為：過期失效（ ）、變質(zhì)（ ）、破損（ ）、其他（ ）

11、；原因主要有：3、外部反饋的藥品質(zhì)量信息分析： 抽驗(yàn)藥品的質(zhì)量信息分析：（ ）從 年 月 日至 年 月 日，抽樣檢驗(yàn)藥品 批次，合格 批次，不合格 批次，其中假藥 批次，劣藥 批次，占抽樣量的 %。抽驗(yàn)不合格藥品目錄藥品名稱廠家批號供應(yīng)商抽樣單位總結(jié)：綜上分析， 年度藥品質(zhì)量較滿意的供應(yīng)單位有：簽名：（二十）、藥品銷售分析年 月 日到 年 月 日； 本企業(yè)藥品銷售情況統(tǒng)計(jì)分析如下：銷售前20名的品種：藥品名稱類別銷售數(shù)量銷售金額藥品銷售后20名品種藥品名稱類別銷售數(shù)量銷售金額（二十一）、藥品質(zhì)量異常情況報告表報告日期報告人藥品名稱生產(chǎn)廠家批號：有效期：規(guī)格：數(shù)量：供應(yīng)商質(zhì)量問題報告復(fù)核確認(rèn)質(zhì)量

12、管理員： 年 月 日處理意見質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注（二十二）、不合格藥品確認(rèn)、報告、報損、銷毀表編號：通用名稱商品名稱劑型規(guī)格產(chǎn)品批號有效期至生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格數(shù)量不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格原因報告人：年 月 日不合格情況復(fù)查與處理質(zhì)量員：年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見負(fù)責(zé)人： 年月 日主管負(fù)責(zé)人審批意見負(fù)責(zé)人：年月日備注（二十三）、藥品購進(jìn)退出、銷后退回記錄藥品購進(jìn)退出記錄藥品名稱規(guī)格廠家批號供應(yīng)商退貨原因與處理簽名日期銷后退回記錄藥品名稱規(guī)格廠家批號供應(yīng)商退貨

13、原因與處理簽名日期（二十四）、藥品不良反應(yīng)報告表緊急一般編號：企業(yè)名稱：報告日期：年月日患者性別：男女出生日期： 年 月 日民族：體重： （kg）家族藥品不良反應(yīng)： 有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情況有無不詳原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時間：年 月 日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 表現(xiàn)：死亡 直接死因： 死亡時間： 年 月 日對原患疾病的影響： 不明顯 病程延 病情加重 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡關(guān)聯(lián)性評價：省級ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定 很可能 可能 不太可能 未評價 無法評價 簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定 很可能 可能 不太可能 未評價 無法評價 簽名：商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產(chǎn)量 懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況）國：國外：其它：報告人職務(wù)、職稱：報告人簽名：（二十五）、藥店員工花名冊序號性別出生年月入店時間學(xué)歷職稱崗位備注（二十六）、企業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃表計(jì)劃時間培訓(xùn)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)人員培訓(xùn)目的（二十七）、藥店員工個