1、疼痛康復科PDCA®目：留置胃管患者胃管滑脫改良一、F階段問題聚焦：留置胃管在我科一般應用于腦卒中后吞咽障礙的患者,但在臨床護理工作中發現胃管滑脫事件發生的機率較大,針對此問題,科室護理質控小組對2021年9-10月份留置胃管患者進行了統計分析：時間留置胃管例數胃管滑脫例數發生比例2021.0913646%2021.109444%2021年留置胃管滑脫統計圖二、O階段成立CQI小組針對上述問題,科室成立“預防胃管滑脫CQI小組.組長：匡小榮護士長,成員包括：護理科秘書黃愛珍、護理平安質控員李滋滋及科室各責任護士.三、C階段明確現行流程和標準；查找最新知識和有用信息圖3-1科室質控討論

2、會改良前我科留置胃管及護理流程：四、U階段根本原因分析:組織科室護理質控人員召開討論會,針對留置胃管滑脫事件進行了根本原因分析,并提出了整改舉措,制定改良工作方案.五、S階段選擇流程改良方案1、增強宣教,提升患者及家屬的防范意識.2、對全科護士進行導管固定方法、導管脫落風險評估及防范舉措等相關知識的培訓.3、嚴格執行交接班、分級護理等核心制度,按時巡視病房,檢查留置胃管在位情況.4、制定科室發生不良事件的獎懲舉措.5、六、P階段方案階段1、科室制定改良方案,方案見表6-1受料收集檢查護士花流后也執行情況對科室護士進行偌訓科室費攔小狗會議2021年11月2日014年U月20國014年12月名B0

3、14年12月26邑M5年1月13日科室質控小組會議對科室護士進行培訓檢有護士對流程的執行情況資料收集時間201軍年li月S日2021年11月6日2021年11月g日2021年12月20日持續時同124310表6-12、改良后流程圖圖6-1:七、D階段實施階段1、組織全科護士進行導管固定方法、導管脫落風險評估及防范舉措等知識培訓；圖5-1-1科室護士培訓圖5-1-2胃管固定方法,必要時加寸帶固定2、責任護士反復對患者及家屬進行留置胃管相關知識宣教;圖5-2護士在進行宣教3、責任護士按時巡視病房,仔細檢查管道留置情況;圖5-3護士在巡視病房4、嚴格執行交接班制度；圖5-4護士在進行交接班5、護士長

4、隨機監管,科室護理平安質控員每周檢查管道護理落實情圖5-5-1質控員在檢查留置胃管護理落實情況況.圖5-5-2護士長在病房督查八、C階段檢查階段經過整改后,將2021.11-2021.01科室留置胃管情況統計如下:2021-2021年留置胃管滑脫統計圖時間留置胃管例數胃管滑脫例數發生比例2021.0913646%2021.109444%2021.116116.7%2021.128225%2021.01200由上述圖標可以看出,經過監督整改后,科室留置胃管患者意外滑脫率明顯下降,但仍存在胃管滑脫情況,針對2021.11-2021.12月份的3例胃管滑脫事件,科室及時進行了調查,其調查結果如下：1、 1例是由于護士操作不夠熟練,在更換固定寸帶時被患者拔出；2、 2例是由于患者自身不配合,且約束不到位,在夜間自行拔出.九、A階段處理階段目前存在的問題1、 護士操作技