1、醫院感染監測規范1、范圍本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。2規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）衛生部2006國家突發公共衛生事件應急預案衛生部2006年3術語和定義3.1醫院感染監測nosocomialinfect

2、ionsurveillance長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。3.2患者日醫院感染發病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。3.3全院綜合性監測hospital-widesurveillance連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。3.4目標性監測targets

3、urveillance針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。3.5抗菌藥物antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪陛類、硝咪陛類、唾諾酮類、吠喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。3.6抗菌藥物使用率usagerateofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。3. 7抗菌藥物使用劑量doseof

4、antibioticuse住院患者抗菌藥物的每日使用量。3. 8規定日劑量頻數（DDC數）numberofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。4監測的管理與要求4. 1醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。4. 2醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4. 3醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地

5、的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。4. 3.1醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。a）5例以上的醫院感染暴發。b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。c）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。4. 3.2醫療機構發生以下情形時，應按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求在2h內進行報告：a）10例以上的醫院感染暴發事件。b）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。C）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的

6、醫院感染。4.3.3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告。4.4醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。4. 5醫院應按以下要求開展醫院感染監測：a）新建或示開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。c）醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。4.6人員與設施4.6.1人員要求醫院應按每200張250張實際使用病

7、床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。4.6.2設施要求醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。5監測5.1醫院感染監測方法根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。5.1.1全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。5.1.2目標性監測5.1.2.1手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。5.1.2.2成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。5.1.2.3新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。5.1.2.4細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。5.2醫院感染調查方法5.2.1患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。5.2.2臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。5.3監測信息的收集5.3.1宜主動收集資料。5.3.2患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫療與護