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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上職業暴露個案登記表科室： 填報人： 填表日期：一、基本情況姓 名性 別年 齡崗位發生時間發生地點暴露時從事何種醫療活動是否接受職業防護安全培訓二、暴露方式（一）接觸暴露1、皮膚 無破損 有破損 2、黏膜 3、接觸部位4、接觸面積Cm25、污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其他：（二）針刺或銳器割傷1、何種器械（1）空心針 （2）實心針 （3）其他器械：2、損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3、污染物來源（1）血液 （2）何種體液：（3）其他：（三）其他方式致傷方式抓傷 咬傷 其他破損、出血 有 無三、暴露源嚴重程度（一）實驗

2、室標本1、血液 2、何種體液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情況（二）來源于患者患者住院號性別年齡確診時間患者病情無癥狀 HIV感染者 其他 病毒載量CD4細胞計數備注：HBV：HCV：四、暴露后緊急處理（一）皮膚1、清水沖洗 是 否2、是否用肥皂 是 否3、擠出損傷處血液：是 否4、消毒藥物名稱：5、沖洗時間： 分 秒（二）黏膜1、生理鹽水 2、清水 3、其他液體：4、沖洗時間： 分鐘備注：五、評估（一）暴露級別（1）I級暴露 （2）2級暴露 （3）3級暴露 （二）暴露源頭嚴重程度（1）輕度 （2）重度 （3）不明 評估人：六、暴露后預防性治療方案1、是否需要預防性用藥 是 否2、用何種藥物及用量（1）（2）（3）3、開始用藥時間4、停止用藥時間5、修改治療方案6、不良反應肝腎功能檢查七、臨床觀察暴露后4周內是否出現急性感染癥狀是 否何種癥狀持續時間備注：八、血清學檢查（含HIV、HBV與HCV）項 目日 期結 果項 目日 期結 果暴露后即刻4周后8周后12周后6個月12個月備注HBV：HCV：九、結論1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 備注：HBV與HCV

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