1、2編號1編號中醫臨床路徑（含診療方案）費用評估表病種名稱科室名稱醫院名稱病例數填表人日期序號評估指標結果1單病種次均費用（總費用）2單病種日均費用（總費用）3單病種治療費用比例（%）4單病種藥物費用比例（%）5單病種中藥費用占藥物費用比例（%）6單病種中醫特色療法費用比例（%）7單病種耗材費用比例（%）8單病種檢查費用比例（%）注： 1. 統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2. 中藥包括中藥飲片、中成藥、中藥注射劑、院內中藥制劑。3. 中醫特色療法包括針灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、藥浴、中醫診療設備等。4. 項目3 8 指單病種次均費用所占比例。 11病種名稱科室名

2、稱醫院名稱病例數填表人日期序號評估 指標1治 療 方 法2345治 療 效 果結果6癥狀改善（%）選擇3 5 個指標，以百分比表示7體征改善（%）選擇3 5 個指標，以百分比表示理化指標（%）選擇3 5 個指標，以百分比表示8療效評價描述性文字9治療 周期平均住院日（天）10平均門診治療日（天）11實施 路徑 后療 效臨床痊愈率（%）12好轉率（%）13無效率（%）14惡化率（%）15死亡率（%）注： 1 統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2本表治療方法指本病種中醫臨床路徑和診療方案中的中醫治療方法，如中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等。3 治療效果中三項指標依據各病種

3、臨床路徑中出院標準/出路徑標準進行具體填寫。編號病種名稱科室名稱醫院名稱病例數填表人日期序號評估指標結果1中藥飲片使用率（%）2中成藥使用率（%）3特色療法使用率（%）4辨證施治率（%）5中醫藥治療的比例提高情況（%）注： 1 統計表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2 中醫藥治療比例提高情況是指和去年同期中醫藥治療情況比 較。中醫臨床路徑執行情況評估表病種名稱科室名稱醫院名稱病例數填表人日期序號評估指標結果1執行 情況本病種住院或門診患者總人數進入路徑的患者人數出現變異的患者人數完成路徑的患者人數2路徑的規范性：規范 不規范3路徑的可操作性：可操作不可操作注： 1 統計

4、表編號由數據錄入人員進行編碼和錄入，填表者不需要填寫該項。2路徑規范性和可操作性如認為不規范或不可操作請說明具體情況。出版發行：010-512965151. 中醫臨床路徑24 個專業105 個病種中國中醫藥出版社68.00 元20122.中醫臨床診療方案24個專業105 個病種中國中醫藥出版社9820125編號病種名稱科室名稱醫院名稱序號評估項目滿意度1本次治療費用合理一般不合理2本病治療療程滿意比較滿意不滿意3本次治療效果滿意比較滿意不滿意4接受本路徑情況接受不完全接受不接受5對診療服務的評價滿意比較滿意不滿意6其他意見與建議注： 1 此表由患者填寫，數據錄入人員匯總成百分率后上報。2 治療費用合理與否是指過高或過低。3 治療療程滿意與否是指時間過長或過短。病種名稱科室名稱醫院名稱病例數填表人日期序號評估項目滿意度1本次治療費用合理% 一般% 不合理%2本病治療療程滿 意%比 較 滿 意%不 滿意%3本次治療效果滿 意%比 較 滿 意%不 滿意%4接受本路徑情況接 受%不 完 全 接 受%不 接受%5對診療服務的評價滿 意%比 較 滿 意%不 滿意%6其他意見與建議注： 1