1、附件湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊申報書團隊名稱：團隊帶頭人：專業(yè)領域：中報企業(yè)：推薦單位：填報日期：湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊支持計劃工作辦公室制2017年度填寫須知一、 本申報書為湖南省企業(yè)科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊申報之用。由團隊帶頭人簽署承諾、企業(yè)填寫申報意見、市州科技部門填寫初審意見、市州委人才工作領導小組填寫推薦意見并蓋章方生效。二、填寫內(nèi)容應實事求是、內(nèi)容翔實、文字精煉，內(nèi)容及其相關證明材料復印件不得涉及國家秘密，如確需提供涉密材料，涉密部分請另紙按保密規(guī)定報送。不得報送絕密材料。三、 “團隊名稱”要體現(xiàn)企業(yè)名稱、創(chuàng)新領域等（如湖南格林新材科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)團隊， “格林”是指企業(yè)名稱， “新材料”

2、是指創(chuàng)新領域） 。四、為便于組織評審，申報書封面“專業(yè)領域”請從“先進裝備制造” 、“新材料”、 “生物醫(yī)藥”、“新能源”、 “節(jié)能環(huán)保”、 “信息技術”、“文化創(chuàng)意”中選擇填寫。五、表中欄目沒有內(nèi)容一律填“無”。六、本申報書所附的相關證明材料由申報單位對原件進行審核，簽署“原件已審核”意見并蓋章確認。證明材料的項目證明、獲獎證書、論文著作、專利證書等按表中填寫順序編號附復印件；著作、論文、 譯文將刊物封面、目錄及發(fā)表論著的首頁按表中填寫順序編號附復印件。七、本申報書采用 WORD檔格式按A4紙規(guī)格雙面打印，并按順 序用膠固定裝訂成冊，并蓋騎縫章。八、本申報書上報時一式3 份，所有材料不作退還

3、處理。二基本信息（一）企業(yè)信息企業(yè)名稱組織機構 代碼法定 代表人企業(yè)性質(zhì)所屬行業(yè)成立時間注冊資金 （萬元）聯(lián)系人姓名電話傳真手機電子郵箱通訊地址郵編職工總數(shù)人其中本科 以上人員人其中研究 開發(fā)人員人企業(yè)經(jīng)營情況2014 年2015 年2016 年企業(yè)年度總收入（萬元）企業(yè)年度凈利潤（萬元）年度產(chǎn)品銷售總額（萬元）企業(yè)總資產(chǎn)（萬元）研發(fā)費用支出（萬元）（二）團隊帶頭人信息姓名性別出生日期國籍民族證件類型證件號碼現(xiàn)從事 專業(yè)領域?qū)I(yè)技術 職務電話/傳真手機電子郵箱通訊地址郵編企業(yè)職務持股比例 （%已入選重 要人才計 劃情況學習經(jīng)歷國家院校專業(yè)學歷/學位起始時間結束時間工作經(jīng)歷國家單位職務起始時間結

4、束時間國內(nèi)外學 術組織及 重要學術 期刊任職 情況組織或期刊名稱職務任期（三）團隊成員信息團隊成員 共_人年齡50歲以上50-35 歲35歲以下職稱高級副局中級其他歷位 學學博士碩士本科/學士其他團隊 核心 成員（6-10人）姓名性別出生 年月證件 類型證件號碼學歷/ 學位職務/ 職稱現(xiàn)從事專業(yè)領域所在單位是否全職、團隊近5年主要科研情況1.承擔主要科研任務情況 （不超過8項）廳P項目名稱立項編號經(jīng)費（萬元）起止年月性質(zhì) 及來源參與的 其他團 隊成員團隊帶頭人主持團隊核 心成員 主持2 ,獲得重要科研獎勵情況（不超過8項）廳P獲獎項目名稱獎勵名稱等級機構獲獎時間獲獎人 及排序團隊 帶頭人團隊核

5、 心成員3.獲得授權專利情況（不超過10項）廳P專利名稱授權號類別發(fā)明人或 設計人排 序授權 時間授權國別 或組織團隊 帶頭人團隊核心成員4.出版重要著作情況（不超過 2項）廳P著作名稱出版社作者發(fā)行國家 和地區(qū)年份團隊 帶頭人團隊核心成員5.發(fā)表代表性論文情況（“第一作者”或“通訊作者”的論文）（不超過10篇）廳P論文名稱主要作者期刊名稱年份、卷 期及頁碼影響因子SCI他引次數(shù)他引 總次數(shù)團隊 帶頭 人團隊 核心 成貝三、團隊及帶頭人自我評價主要包括研究能力和學術技術水平、對所屬專業(yè)領域和相關產(chǎn)業(yè)的影響、企業(yè)發(fā)展基 本情況（包括公司成立時間、主營業(yè)務、企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構成及股權結構、技術團

6、隊和管理團隊、創(chuàng)業(yè)項目、市場前景）以及創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷和創(chuàng)業(yè)認識等。（1500字以內(nèi)）四、團隊發(fā)展規(guī)劃及基礎情況（一）未來五年發(fā)展規(guī)劃1. 擬開展的主要研究內(nèi)容及創(chuàng)新點，在國內(nèi)外同領域所處的地位，對完成我省重大戰(zhàn)略任務、提升我省相關領域科技創(chuàng)新能力和競爭力的意義；2團隊的組織管理和運行機制，包括責權利分配、產(chǎn)學研結合及資源共享機制、人才培養(yǎng)、國際合作、考核評價等機制；3. 企業(yè)未來發(fā)展方向及發(fā)展目標，核心技術或自主知識產(chǎn)權轉(zhuǎn)化和應用前景，產(chǎn)品市場需求、競爭能力和市場潛力，技術、產(chǎn)品或服務的營銷、推廣和風險控制策略，投融資計劃和預期社會經(jīng)濟效益分析等；4. 支撐保障條件需求。（二）現(xiàn)有工作基礎1. 團隊

7、形成背景、團隊結構、運行機制及合作開展情況；2. 團隊近五年主要科研產(chǎn)出及成果轉(zhuǎn)化應用情況；3. 企業(yè)現(xiàn)有資質(zhì)、認證，研發(fā)投入及研發(fā)人員，以及研發(fā)和試驗平臺等支撐情況。五、承諾、初審及推薦意見1 .團隊帶頭人承諾本人代表團隊承諾申報材料中所有信息真實可靠，若有失實和造假行為，本人愿承擔一切責任。（簽字）年 月 日2 .依托企業(yè)申報意見（對中報團隊相關陳述的真實性把關）（公章）年 月 日3 .市州科技部門推薦意見（公章） 年 月 日4 .市州委人才工作領導小組推薦意見（對團隊在科研場所、實驗平臺、項目傾斜、人才培養(yǎng)等方面的支持措施作出承諾，并明確是否同意推薦）（公章）年 月 日六、附件材料1. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件；2. 組織機構代碼證復印件；3. 公司章程；4. 主要知識產(chǎn)權證書或核心技術來源證明；5. 近 3 年審計報告（財務報告）；6. 企業(yè)信用等級、質(zhì)量管理體系證書；7. 團隊帶頭人的身份證、學歷學位證、職稱證等相關證明復印件，聘任合同、持股證明及團隊成員之