1、北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 11 血小板和出血功能鑒別表血小板功能病及進(jìn)一步檢查血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間血塊收縮CT （凝血 時(shí) 間）KPTT 或 APTTPTTT束臂試 驗(yàn)血管壁陽性血小板減少性紫 癜（骨穿查巨核 細(xì)胞）血小板功能不好 （ 查 血 小 板 功 能）F8.9.11.12 缺 乏 （糾正試驗(yàn)）內(nèi)外源性缺因子 2.5.10 或缺 VK、 雙香豆素DIC（3P 試驗(yàn)和FDP）延長X+延長X+延長延長延長延長X延長延長延長+TT：主要是看纖維蛋白原的北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 13DIC一、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)激活 外源 性凝 血高凝狀態(tài)血小板和 凝血因子 消耗DIC繼發(fā)纖溶 亢進(jìn)（

2、3P 陽 性 及 FDP）出血低血壓 傾向或 休克激活內(nèi)外 源 性循環(huán)淤滯 RES ATII 纖溶 酸中毒微 循 環(huán) 阻塞臟器受損、 多臟器衰竭微血管病性溶血（黃疸、 貧血、破壞紅細(xì)胞增多）北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 14臨床分三期： 高凝血期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期彌漫性血管內(nèi)凝血四大表現(xiàn)：ITP一、發(fā)病機(jī)理影響巨核細(xì)胞生成血小板脾巨核細(xì)胞代償性增生原因血小板抗體 PAIgG血小板破壞增多血小板減少出血毛細(xì)血管通透性增加二、臨床表現(xiàn)：急性型和慢性型1、出血；2、與出血量一致的貧血；3、一般脾不大，僅 10%剛及三、實(shí)驗(yàn)室：Evans 綜合征（自身免疫性血小板減少合并自免性貧血）（出

3、血與貧血不一致）1、血小板減少2、巨核細(xì)胞增多或不減少，伴成熟產(chǎn)板型減少。3、BT 延長，血塊收縮不佳，束臂試驗(yàn)陽性4、PAIgG 增高5、血小板功能異常 四、診斷1、出血傾向。2、血小板數(shù)小于 100X109/L3、巨核細(xì)胞多（至少不減少）4、一般脾不大5、PAIgG 升高或血小板壽命縮短或糖皮質(zhì)激素治療有效6、除外其他原因（繼發(fā)于免疫性、SLE 等） 五、治療：嚴(yán)重者輸新鮮血或血小板懸液（指征：血小板小于 1 萬，2 萬以上不輸血，2 萬以下癥狀重可 預(yù)防性輸血小板）1、糖皮質(zhì)激素2、切脾3、免疫抑制劑4、其他：大劑量 IgG 靜脈給，20g/天，共 5 天 三聯(lián)療法：嚴(yán)重者輸新鮮血或血小

4、板懸液、靜脈給糖皮質(zhì)激素、大劑量 IgG 靜脈給（內(nèi)科 445：26）消化系統(tǒng)疾病西綜真題講解99 年份1、食管胃括約肌（應(yīng)叫下食管括約肌）現(xiàn)認(rèn)為確有這樣的解剖結(jié)構(gòu)，不單是平滑肌的增厚 胃食管返流病：食管的抗返流屏障、食管的擴(kuò)*作用 下食管括約肌壓力比胃內(nèi)壓高出，1030mmHg北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 15食管的原發(fā)蠕動和繼發(fā)蠕動 胃泌素刺激收縮2、胃的：實(shí)現(xiàn)的 N 途徑迷走 N 釋放的某種肽類物質(zhì) 消化道興奮：迷走 N 釋放乙酰膽堿，交感 N 是抑制的 壁內(nèi) N 叢釋放的是乙酰膽容受性舒張是即刻發(fā)生，接下來發(fā)生的是適應(yīng)性舒張，使得胃內(nèi)壓保持一個(gè)恒定，不會突然升高3、膽鹽的生理作用：膽囊

5、膽汁在十二指腸中和一部胃酸4、促進(jìn)胃排空的因素5、大腸癌的特點(diǎn)，以腺癌為主，轉(zhuǎn)移慢，只有到了 D 期可有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 類癌是內(nèi)分泌癌腫在消化道，血清素和 5 羥色胺 CEA 的升高，翻倍的升高對診斷大腸癌很有幫助6、惡性潰瘍：粘膜集中相不能區(qū)分良惡性；大小，小于 2 公分良；整齊的是良性；質(zhì)地軟硬；關(guān)鍵看隆 起還是和粘膜同一平面，即 X 線下的壁內(nèi)龕影（良性）和壁外龕影（惡性）7、肝硬化失代償期：雌激素增多（男性病人女性化、乳腺增生、癡蛛痣）8、PH（幽門螺桿菌）陽性：DU 和 GU，DU 的愈合時(shí)間比 GU 短。標(biāo)準(zhǔn)治療：三聯(lián)（兩種抗生素加治酸 劑或鉍劑）。9、Cushing Ulcer中樞神經(jīng)

6、系統(tǒng)病變10、胃十二指腸的防御因子：前列腺素11、結(jié)核性腹膜炎：12、肝腎綜合征：13、關(guān)于 GU 和 DU：不說 GU 的癌變和 DU 的不癌變。藥物所引起的多為 GU。14、膽汁酸和膽色素的原料：膽固醇膽汁酸； 血紅素膽色素。15、引起胰腺細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管壞死：磷脂酶 A 和彈力蛋白酶。16、炎性息肉多見于：潰瘍性結(jié)腸炎。腸內(nèi)瘺多見于克隆氏病，克隆氏病的腸內(nèi)瘺的發(fā)生比腸結(jié)核多。 因腸結(jié)核的壞死和增生是同時(shí)進(jìn)行。17、A 型和 B 型萎縮性胃炎：A 型（胃體）我國少見。A 型葉酸 B12惡性貧血。18、galbert 綜合征和*綜合征：galbert 與膽紅素結(jié)合和攝取都有。19、急性重型肝炎

7、病理特點(diǎn)：20、早期胃癌：定義就是粘膜內(nèi)癌，粘膜下癌也屬。一點(diǎn)癌不一定是早癌，一點(diǎn)癌指鉗取部位的癌變，可 能很深。21、中毒的腹膜透析：苯巴比妥和甲醇中毒可透析。22、門脈高壓的腹水形成的因素：2000 年份1、胃容受性舒張的主要刺激物：2、哪項(xiàng)分泌最依賴副交感神經(jīng)：唾液3、壁細(xì)胞分泌：內(nèi)因子4、肝腎綜合征：肝臟病變造成的腎臟的灌注不良、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉。稀釋性低血鈉以 利尿?yàn)橹鳎嬲牡脱c以潴鈉為主。5、Curling Ulcer：燒傷引起的6、肝癌的臨床表現(xiàn)：7、肝性腦病的神經(jīng)毒物：硫醇、芳香族氨基酸、氨、章胺 主導(dǎo)地位是芳支氨基酸的平衡。8、急性壞死性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：

8、血尿淀粉酶（血先升高先降低，差 6 到 12 個(gè)小時(shí)）、血清脂肪酶（3到 7 天以后升高，現(xiàn)認(rèn)為可靠性高，但多數(shù)醫(yī)院不查）、血鈣降低（標(biāo)志死亡）。9、十二指腸潰瘍胃酸分泌異常機(jī)制：胃排空減慢。10、胃潰瘍：特殊潰瘍（幽門管、球后、多發(fā)、復(fù)合），最常見于胃竇的小彎側(cè)。北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 1611、引起胰液大量水分和碳酸氫鹽（促胰液素）12、腸結(jié)核和細(xì)菌性痢疾的潰瘍：腸結(jié)核（環(huán)形潰瘍）痢疾（大小不等形狀不一的淺潰瘍）13、有關(guān)黃疸英文綜合征：14、亞急性重型肝炎病理特點(diǎn)：15、苯巴比妥中毒（腹膜透析和強(qiáng)利尿劑），有機(jī)磷（不透析和利尿）16、大腸癌的癌前病變：大腸腺瘤性息肉、家族性息肉病、

9、潰瘍性結(jié)腸炎、絨毛狀腺瘤。17、肝硬化、肝炎手術(shù)耐受力的估計(jì)：評價(jià)肝硬化多用 Child 分級：手術(shù)成功率 A 級有 80%、B 級有 50%、C 級有 20%。2001 年份1、下列消化分泌物中最依賴于迷走神經(jīng)的：2、抑制胃液分泌的：生長抑素3、肝細(xì)胞受損，血中活性降低的酶是 LCAT4、肝功能不良時(shí)合成受影響比較小的是：免疫球蛋白（來源漿細(xì)胞）5、肝硬化代償期的表現(xiàn)：胃底食管靜脈曲張屬失代償期（是門脈高壓最可靠的診斷依據(jù)）。6、潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥：結(jié)腸和直腸粘膜出血、腸梗阻、癌變（20%）、中毒性巨結(jié)腸（多因治療不當(dāng) 和病人的不當(dāng)心）、瘺管（不易發(fā)生，因其潰瘍是小的、單片狀的淺潰瘍，不會

10、深達(dá)肌層）7、DU：主因胃酸分泌過高，壁細(xì)胞總數(shù)大于 10 個(gè)億易發(fā)生 DU。8、B 型胃炎：主要病因：幽門螺旋桿菌。9、壞死性胰腺炎：臍周皮膚10、哪種結(jié)石在腹部平片時(shí)易顯影：混合結(jié)石。11、甲胎蛋白大于 500，診斷原發(fā)肝癌沒有問題，12、分泌胃泌素：胃竇部。吸收鐵的主要部位：小腸上部13、重型肝炎的病理特點(diǎn)：14、Cushing 和 Curling 潰瘍15、胃癌，大腸癌16、水腫型急性胰腺炎：血清淀粉酶升高（出血壞死型可能升高或降低）。17、胃大部切除后，典型反流性胃炎的癥狀：消化串講總論重點(diǎn)（蕭樹東，全國消化的主任委員） 調(diào)節(jié)肽、ZollingerEllison 綜合征、胰性霍亂、微

11、生態(tài)環(huán)境幽門螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）相關(guān)的四種疾病：慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃粘膜相關(guān) 性淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤。 小腸的疾病種類多、發(fā)病少，重點(diǎn)掌握克隆病肝硬化是重點(diǎn) 非心源性胸痛上消化道和肝膽胰出血表現(xiàn)為黑糞和（或）嘔血，每日出血量超過 50ml 才會出現(xiàn)柏油樣黑糞，下消化道 出血者常排出暗紅色或果醬樣糞便，出血部位越近肛門，糞便越呈鮮紅。Virchow 淋巴結(jié)、BuddChiari 綜合征、Cullen 征（急性壞死性胰腺炎可見腹壁皮下瘀斑） 腹塊的鑒別：乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊、充盈

12、的膀胱、前凸的脊柱、腹主動脈、腎臟、妊娠子宮、以及卵巢囊腫、 子宮肌瘤等。 幽門螺桿菌的檢測：常用血清抗體測定，胃粘膜活檢標(biāo)本作尿素酶試驗(yàn)、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片革蘭染 色鏡下觀察以及碳 13 或碳 14 呼氣試驗(yàn)。（了解各項(xiàng)檢測的特點(diǎn)）除疑有胃腸道穿孔、腸梗阻、或 2 周內(nèi)有大量出血外，均適合作 X 線鋇劑檢查。（大出血 2 周后方可進(jìn)行消化道鋇餐造影）北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 17通過這些檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形以及運(yùn)動異常。 經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影術(shù)有助于判斷肝內(nèi)抑或肝外門靜脈阻塞、側(cè)支開放部位與程度、門腔分流術(shù)的效 果等，但術(shù)后脾出血率 2%到 4%，故

13、只宜在剖腹術(shù)前進(jìn)行。 纖維結(jié)腸鏡可深達(dá)回盲部；新型小腸鏡也只能達(dá)空腸上段 50 至 160cm。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管 X 線造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 磁共振胰膽管成像（MRCP）是借助 MRI 進(jìn)行胰膽管檢查的一種技術(shù)。臟器功能試驗(yàn)：D 木糖試驗(yàn)、脂肪平衡試驗(yàn)、維生素 B12 吸收試驗(yàn)、苯甲酰酪氨酸對氨苯甲酸（BTPABA） 試驗(yàn)或測定胰腺外分泌功能。胃食管反流病gastroesophageal reflex disease，GERD 發(fā)病機(jī)制：食管抗反流屏障和食管廓清 LES、LESP、TLESR（其生

14、理意義：中和食管內(nèi)有害物質(zhì)）食管粘膜防御包括：食管上皮表面粘液、不移動水層和表面 HCO3、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御 能力及粘膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。病理（重點(diǎn)，參考書） 癔球癥并發(fā)癥：Barret 食管和 Barret 潰瘍SavaryMiller 分級法：1 級為單個(gè)或幾個(gè)非融合病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；II 級為融合性病變，但未 彌漫或環(huán)周；III 級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；IV 級呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、食管縮短及 Barret 食管。治療：重點(diǎn)掌握一般治療這一段。食管癌 臨床表現(xiàn)就是進(jìn)行性的吞咽困難，主要考點(diǎn)在病理。 胃炎NSAID（非甾體類抗炎藥）如阿司匹林、吲

15、哚美辛（消炎痛） 慢性胃炎沒有特殊的臨床表現(xiàn)，主要是病理幽門螺桿菌： 鞭毛：在胃內(nèi)穿過粘液層、移向胃粘膜，借粘附素貼緊上皮長期定居于胃竇粘膜小凹處及鄰近上皮。 尿素酶：分解尿素產(chǎn)生 NH3，既能保持細(xì)菌周圍的中性環(huán)境、又能損傷上皮細(xì)胞膜 空泡毒素（VagA）蛋白：使上皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白：能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng) 菌體胞壁還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。慢性胃體炎（A 型胃炎）少見。主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主要累及胃體和胃底。本型常有遺傳素質(zhì) 參與發(fā)病，約 20%可伴有甲狀腺炎、Addison 病或白斑病（vitiligo） 胃鏡檢查并作活組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法。目前

16、胃鏡診斷按悉尼標(biāo)準(zhǔn)分類有：充血滲出性胃炎、 平坦糜爛性胃炎、隆起糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎和皺襞增生性胃炎七種。 慢性萎縮性活動性胃炎可進(jìn)行 Hp 的根除治療。 巨大肥厚性胃炎：特點(diǎn)是胃體粘膜皺襞肥厚巨大，但炎性細(xì)胞浸潤很少。包括兩個(gè)主要綜合征，即 Menetrier 病和肥厚性高酸分泌性胃病（hypertrophic hypersecretory gastropathy）消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制是重點(diǎn)，因其機(jī)制已經(jīng)清楚 平衡學(xué)說：粘膜防御和修復(fù)機(jī)制，包括粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素 和表皮生長因子。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用

17、的侵襲因素與粘膜自身防御修 復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。no 酸no ulcer ;no Hp no ulcerMAO 低于 10 mmol/H 者甚少發(fā)生 DU北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 18老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型。多與 NSAID 相關(guān)。 復(fù)合性潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍 球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍。夜間疼痛和背部放射痛更多見。 一定要做 Hp 檢查，一定要進(jìn)行 Hp 根治 并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變治療：鉍劑或 PPI 為主的三聯(lián)療法 米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的作用。可預(yù)防 NSAID 誘發(fā)的 GU

18、 和 DU，副作用是腹瀉和子宮收縮。胃癌 重點(diǎn)是病理：早期胃癌及其分類 腸結(jié)核臨床表現(xiàn)：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一，過去常被強(qiáng)調(diào)是本病的臨床特征，實(shí)際上是胃腸功 能紊亂的一種表現(xiàn)。X 線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查要慎重，因鋇劑可加重腸梗阻，往往促使不完全性腸梗阻演變?yōu)橥耆?腸梗阻。鑒別診斷：與 Crohn 病的鑒別要點(diǎn)：1、不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；2、病程一般比腸結(jié)核更長，有緩解和復(fù)發(fā)趨勢；3、X 線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；4、瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；5、抗結(jié)核藥物治療無效；6、臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系