1、新汶礦業集團中心醫院患者授權委托書患者姓名_ _性別_年齡_科別_ _病案號_ 本人于 年 月 日因病入_醫院。依據有關法律規定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_。 委托人患者本人： 性別 年齡有效證件號碼： 住址：受托人： 性別 年齡 聯系 ： 有效證件號碼： 住址： 與患者關系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進展特殊檢查、治療時； 病情出現變化需要搶救時

2、； 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時； 使用貴重藥物、耗材或進展價格高的特殊檢查時； 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。 手術治療和診治中遇到的其它情況：_。患者簽字：_簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：我確認并承受患者_授權我代理他她本人行使本次住院期間的醫療知情同意選

3、擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。受托人簽字：_ _身份證號碼：_ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇二：患 者 授 權 委 托 書患 者 授 權 委 托 書委托人患者本人：姓名 性別 年齡 床號住院號 住址 電 話 身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位與患者關系 住址 電 話 身份證號本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進展，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，

4、授權其：1. 代為了解本人病情；2. 代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術以及對本人進展有創檢查、治療時； 使用貴重藥物、耗材或進展貴重檢查時；本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： 手印 年 月 日 受委托人簽名： 手印 年 月 日醫患溝通知情同意書科 室： 床 號： 住院號： 姓 名： 性 別： 年 齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者

5、就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關事項進展正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；對以上醫患溝通內容表示理解配合。患者簽名： 受委托人簽名： 與患者關系：醫師簽名：年 月日陰道分娩志愿書孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫療方案 1.診斷3. 擬實施的醫療方案名稱：1 自然分娩2會陰切開助產3產鉗助產4臀位助產 5其他：4. 麻醉方式：會陰阻滯麻醉5. 擬實施醫療方案及其風險和考前須知：分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫學水平的局限性而使產科的風險性較高

6、，孕產婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現變化，可能會發生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態的變化過程，經常會出現正常與異常情況的相互轉化、穿插。根據產婦產程進展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時與產婦或其家屬協商更改分娩方式。分娩過程中可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于: 1醫療意外待產過程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個別產婦會突然出現不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據情況需要，按照產科操作常規，實施各種治療及使用引產藥物后，極個別產婦會出現藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發生胎兒宮內缺氧，導致新生兒

7、窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；產后有可能發生產后大出血、產后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現意外導致難產；其他情況： 2陰道分娩并發癥軟產道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； 新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫；臂叢神經損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產鉗助產、吸引器助產、臀位助產造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產發生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫師聲明1. 根據患者的病情，患者需要進展上述診斷、治療措施。該措施是一種

8、有效診斷、治療手段，一般來說是平安的，但由于該措施具有創傷性和風險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發生上述風險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發積極采取應對措施。2. 我已經盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是以下事項1實施該措施的原因、風險、目的； 2并發癥及可能處理方式；3不實施該措施可能發生的后果及其他可替代的診療方式； 4如另有關于此措施的相關說明資料，我已經交付患者3. 我已經給予患者充足時間，詢問以下有關擬實施醫療措施的問題，并給予答復如無請填寫“無：1 2醫師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1. 醫師已向我解釋，并且我已經了解實施該醫療措施

9、的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。2. 醫師已向我解釋，并且我已經了解選擇其他醫療措施之風險。3. 醫師已向我解釋，并且我已經了解該醫療措施的風險和不實施該醫療措施的風險。4. 針對我的情況，我能夠向醫師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠到達預期目的。6.我已經向醫師如實了解了病史，尤其是與本醫療措施有關的病史。 7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處

10、置。基于上述聲明，我填志愿或不同意對我實施該項醫療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之 住址聯系 ： 見證人簽名： 年年 日 日時 分 時 分 時間： 月 ：時間： 月篇三：住 院 病 人 授 權 委 托 書xxxxxxx住 院 病 人 授 權 委 托 書梓潼縣中醫院：根據我本人的診療情況和安康狀況，我同意承受醫生關于“住院進一步診治的建議。住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，承受醫方的詢問，簽署相關文件。2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關的事務。代理人在授權范圍內所辦理的

11、事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承當，與醫院無關。本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權人患者： 年 月 日 我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意承受委托。被授權人：姓 名：年 齡：性 別： 身份證號： 家庭住址： 電 話： 與委托人關系：年 月 日篇四：授權委托書北京大學人民醫院?醫療知情同意書匯編?主編：王 杉 黎曉新公共告知局部4、病危病重通知書7、拒絕或放棄醫學治療告知書公共告知局部1、入院須知1232、入院宣教45. 篇五：患者授權委托書南陵縣醫院患者授權委托書委托人患者本人： 性別 年齡身份證號碼： 住址：受托人： 性

12、別 年齡 聯系 ：身份證號碼： 住址：與患者關系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友本人于 年 月 日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進展，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：一代為了解本人病情和處理權；二代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意；對本人實施麻醉、手術以及對本人進展有創檢查、治療時；使用貴重藥物、耗材或進展貴重檢查時；為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血