1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范   【概述】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上以中老年發(fā)病最常見，女性多于男性。本病的病因尚不十分明確，但與年齡、性別、職業(yè)、代謝、損傷等關(guān)系密切。其病理改變是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的以骨質(zhì)增生為主的關(guān)節(jié)病變，滑膜的炎癥是繼發(fā)性病變。中醫(yī)認(rèn)為本病，因慢性勞損、受寒或輕微外傷所致；另外因年老體弱、肝腎虧損、氣血不足而致。【臨床表現(xiàn)】1發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

2、，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)絞鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。【體征與檢查】1膝髕處有明顯壓痛，股四頭肌可見萎縮。2.X線攝片可見脛、股骨內(nèi)外髁、髁間棘增生及髕韌帶鈣化。3髕骨研磨試驗(yàn)陽性。4實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)均正常，血沉正常，抗“O”及類風(fēng)濕因子陰性，關(guān)節(jié)液為非炎性。【證候分型】1氣虛血瘀：患處腫痛，動(dòng)則加劇，功能受限，身倦乏力少氣自汗，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。2.氣血不足：關(guān)節(jié)畸形，隱痛較重，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃∪馕s，膝軟無力自汗，舌質(zhì)淡，脈虛。3.陽虛寒滯：年高腎虧，久病傷腎，面色蒼白，形寒肢冷，關(guān)節(jié)劇痛，遇寒痛增，屈伸不利，腰

3、膝酸冷，舌淡苔白，脈弦緊。【診斷依據(jù)】1.膝關(guān)節(jié)有反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2.多發(fā)于老年人，癥狀多是逐步加重，可因勞累、外傷而突然加重。排除風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、半月板損傷等）、下肢畸形及關(guān)節(jié)感染。3.有典型的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。4.有以下典型癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹，有時(shí)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛或叩擊痛；關(guān)節(jié)活動(dòng)有彈響磨擦音，關(guān)節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。5.X線片，可見骨關(guān)節(jié)邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶鈣化，脛骨髁間刺變尖，有時(shí)可見骨質(zhì)疏松。【鑒別診斷】1.髕骨軟化癥：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量越大，疼痛越明顯，且有過伸痛，行走無力。膝前側(cè)、下端、內(nèi)側(cè)、外

4、側(cè)及腘窩均有壓痛，按壓髕骨時(shí)伸膝，可觸及摩擦感及疼痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。2.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽性。3.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。髕骨研磨試驗(yàn)陽性。4.髕下脂肪墊損傷：有外傷、勞損或膝部受涼病史。膝關(guān)節(jié)疼痛，半?yún)^(qū)位時(shí)明顯，膝過伸位疼痛加重，髕下脂肪墊壓痛明顯，膝過伸試驗(yàn)陽性，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)陽性。x線膝側(cè)位片，可見脂肪墊支架的紋理增粗，少數(shù)可見脂肪墊鈣化陰影。【治療】一、推拿治療（以右側(cè)膝關(guān)節(jié)為例）

5、（一）基礎(chǔ)手法1患者取仰臥位，醫(yī)者站立其旁，用雙手掌根部沿下肢脾、胃經(jīng)走行自上而下至髕骨下緣處做揉搓法，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2分鐘。隨后用雙手拇指同時(shí)點(diǎn)按梁丘及血海穴，以局部有酸脹感為宜。2.醫(yī)者站立于患者左側(cè)，用多指沿髕骨周圍做拿揉法，反復(fù)施術(shù)時(shí)間1分鐘。隨后，用左手拇指將髕骨推向右側(cè)，同時(shí)右手拇指在髕骨左側(cè)邊緣做點(diǎn)按法，以痛點(diǎn)為主要刺激區(qū)，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間1分鐘。反之亦然。3醫(yī)者用雙手拇指分別點(diǎn)按內(nèi)、外膝眼，同時(shí)其余四指握住膝關(guān)節(jié)后側(cè)委中兩側(cè)，邊點(diǎn)按邊屈伸膝關(guān)節(jié)，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間l分鐘。4患者取俯臥位，醫(yī)者用雙手沿下肢后側(cè)自臀橫紋至腓腸肌做多指拿揉法，重點(diǎn)施術(shù)于膝腘窩處，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間2分鐘左右。5

6、醫(yī)者站立于患者右側(cè)，用右手拇指點(diǎn)揉委中、陰谷、承山、承筋穴，同時(shí)左手握住患者踝關(guān)節(jié)做研磨法，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間1分鐘。隨后，右手拇、食指相對(duì)揉捻半膜肌、半腱肌，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間1分鐘左右。6醫(yī)者用左手拇食指點(diǎn)按昆侖、太溪穴，同時(shí)用右手手掌擦摩膝腘窩及腓腸肌處，反復(fù)施術(shù)，以潮紅為宜7患者取健側(cè)臥位。醫(yī)者站立其后用雙手沿膽、胃經(jīng)走行（相當(dāng)于股四頭肌區(qū)域）自上而下做多指拿揉法，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間1分鐘。8醫(yī)者用左手拇指點(diǎn)按環(huán)跳穴，右手拇指點(diǎn)按陽陵泉穴，同時(shí)做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，反復(fù)施術(shù)，時(shí)間1分鐘。（二）對(duì)癥治療1氣虛血瘀點(diǎn)按鶴頂、氣沖各穴約1分鐘。2氣血不足點(diǎn)按伏兔、陰陵泉、足三里、三陰交等各穴約1分鐘。3.陽

7、虛寒凝點(diǎn)揉涌泉、氣沖各穴約1分鐘。二、熏洗l.取 紅 花 10 紫 草 15 千年健 20 蘇 木 50 伸筋草 20 透骨草 20 赤 芍 30 制川烏 30 制草烏 30 桂 枝 20 木 瓜 20 乳 香 20 沒 藥20 路路通 15 丹 參 30 元 胡 20 上藥水煎熏洗膝部，每次30分爭(zhēng)，每日2次，10天為一療程。三、針灸取內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三里等穴。每日一次，每次20分鐘，5天一療程。隨癥取穴，平補(bǔ)平瀉。四、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透時(shí)明質(zhì)酸鈉5ml行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)，每周注射一次，45次一療程。五、理療六、藥物治療（一）外用藥外用擦劑及膠布止痛膏類，如扶他

8、林乳劑、奇正消痛貼等，若疼痛較甚可做局部封閉。膝關(guān)節(jié)腫脹明顯者，外敷中藥、跌打丸等，并用繃帶加壓固定。（二）內(nèi)服藥以當(dāng)歸雞血藤湯、四物止痛湯加減或選用小活絡(luò)丸、骨刺片、骨質(zhì)性增生丸等活血溫經(jīng)止痛。疼痛明顯者，可服用芬必得、英太青、扶他林片、消炎痛等藥物。不宜服用激素類藥物。【預(yù)防與護(hù)理】1膝關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重，應(yīng)予休息。2主動(dòng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉，以改善股四頭肌肌力。3避免超負(fù)荷的活動(dòng)與勞動(dòng)，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。4肥胖患者須減輕體重，這是減輕膝關(guān)節(jié)受累的有效措施。【中醫(yī)治療難點(diǎn)分析】臨床中對(duì)于膝關(guān)節(jié)增生不是很厲害及關(guān)節(jié)沒有變形的患者用中醫(yī)的保守治療均能有很好的療效，但是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)增生厲害及關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的

9、患者中醫(yī)的保守治療則療效不佳，這部分患者中經(jīng)濟(jì)條件比較好的部分，通常我們建議患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。其余部分我們只好建議患者口服止痛藥。這樣一來，一是增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是增加了患者的思想負(fù)擔(dān)，三是給社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)。【應(yīng)對(duì)策略與思路】我們針對(duì)關(guān)節(jié)變形的這部分患者（包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的患者），沒有行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用膝關(guān)節(jié)牽引（方法是用以宗四維牽引床行雙膝關(guān)節(jié)牽引），每日1次。以使膝關(guān)節(jié)周圍諸肌肉、韌帶張力降低，使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔間隙略微增大。配合膝關(guān)節(jié)針刀松解治療，進(jìn)針點(diǎn)選取內(nèi)外膝眼、髕尖、髕底兩側(cè)韌帶附著處、雙側(cè)側(cè)副韌帶上下附著點(diǎn)，每周1次。配合我科的物理療法，連續(xù)治療1月，其中50患者近期療效基本達(dá)到預(yù)期（膝關(guān)節(jié)屈伸基本不受限，可以進(jìn)行日常工作、生活）療效。但對(duì)于關(guān)節(jié)中有游離體的患者療效欠佳。 【人院指征】