1、整理ppt第九講第九講胰島素強(qiáng)化治療方案整理ppt本講內(nèi)容本講內(nèi)容l什么是胰島素強(qiáng)化治療？什么是胰島素強(qiáng)化治療？l胰島素強(qiáng)化治療方案介紹胰島素強(qiáng)化治療方案介紹整理ppt胰島素強(qiáng)化治療的背景和必要性胰島素強(qiáng)化治療的背景和必要性l背景：背景： 糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）：1983-1993年，在T1DM中探討強(qiáng)化治療是否可以減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度 英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）：始于20世紀(jì)70年代，在T2DM中探討強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響l必要性：必要性： 血糖達(dá)標(biāo)的需要 保護(hù)胰島細(xì)胞的需要 減少血管并發(fā)癥的需要1.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社,20

2、11年8月;第1066頁(yè).2.Download from 整理ppt翁建平.等, Diabetes Care 2004; 27:25972602. 短期胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯改善短期胰島素泵強(qiáng)化治療可明顯改善初診初診T2DM患者患者細(xì)胞功能細(xì)胞功能空腹血糖11.1mmol/L的新診斷T2DM患者采用CSII治療2周胰島胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能(HOMA-B)在在CSII治療前后的比較治療前后的比較HOMA-B指數(shù)8036.11401201006040200CSII治療前CSII治療后121.3*N=126*P0.001整理ppt強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性1

3、.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9% to 7%9% to 7%8% to 7% 視網(wǎng)膜病變 63% 69% 17

4、21%腎病 54% 70% 2433%神經(jīng)病變 60%微血管病變 41%* 16%*無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義整理ppt胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社;2007年5月:681-683.整理ppt胰島素強(qiáng)化治療的胰島素強(qiáng)化治療的“適應(yīng)癥適應(yīng)癥”l初診2型糖尿病患者伴高血糖l明顯消瘦難以分型的糖尿病患者l口服降糖藥失效伴明顯高血糖者l1型糖尿病患者l糖尿病急性并發(fā)癥l嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥l糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）時(shí)l計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指

5、南(2010年版).第24-25頁(yè).2.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2011年8月;第1067頁(yè).整理ppt本講內(nèi)容本講內(nèi)容l什么是胰島素強(qiáng)化治療？什么是胰島素強(qiáng)化治療？l胰島素強(qiáng)化治療方案介紹胰島素強(qiáng)化治療方案介紹整理ppt胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案方案評(píng)價(jià)方案評(píng)價(jià)模擬生理性胰島素分泌長(zhǎng)期應(yīng)用更方便多次皮下注射胰島素(MDI)每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素人胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)方案人胰島素基礎(chǔ)+胰島素類(lèi)似物餐時(shí)方案胰島素類(lèi)似物餐時(shí)+基礎(chǔ)方案持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2

6、010年版).第24-25頁(yè).2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492更更接接近近更方便更方便整理ppt每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療方案每日三次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版門(mén)冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)劑量調(diào)整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)10+6 由預(yù)混人胰島素30R/50R或門(mén)冬胰島素30 BID 轉(zhuǎn)換為 門(mén)冬胰島素30 TID先采用等劑量轉(zhuǎn)換原則將BID的早餐前劑量分配到早餐和午餐前給藥，安全轉(zhuǎn)換 起始劑量： 劑量調(diào)整：一般35天調(diào)整一次劑量調(diào)整依

7、據(jù)調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖整理ppt門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30一天三次注射模式圖一天三次注射模式圖 一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開(kāi)始 由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦門(mén)冬胰島素30午餐白天夜間晚餐早餐整理ppt諾和銳諾和銳 3030每日每日3 3次注射更好降低次注射更好降低HbAHbA1c1c水平水平HbA1c (%)時(shí)間 (周)基線(xiàn) Tid: 9.6% Bid: 9.5%終點(diǎn) Bid: 7.0% Tid: 6.7%HbA1c=7.0Ti

8、d 改變：2.82%Bid 改變：2.52%門(mén)冬胰島素 30 Bid門(mén)冬胰島素 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30注射次數(shù)增加，注射次數(shù)增加，HbA1C達(dá)標(biāo)率隨之提高達(dá)標(biāo)率隨之提高整理ppt門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30 BID轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為T(mén)ID：降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.不增加低血糖發(fā)生率不增加低血糖發(fā)生率HbA1c顯著降低顯著降低HbA1C降幅（%） BID

9、 TIDBIAsp 30 BIAsp 30P0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9發(fā)生率(事件/患者/年)BID BIAsp 30TID BIAsp 300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0總體低血糖輕度低血糖1.270.89整理ppt李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622門(mén)冬胰島素門(mén)冬胰島素30 每日三次注射與基礎(chǔ)每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的餐時(shí)方案的有效性和安全性相似有效性和安全性相似整理ppt餐時(shí)餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素治療方案短效：常規(guī)人胰島素； 中效：NPH；速效：速

10、效胰島素類(lèi)似物；長(zhǎng)效：長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.方案舉例方案舉例早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前短效短效短效中效/長(zhǎng)效短效+1/3中效短效短效2/3中效速效速效速效中效/長(zhǎng)效起始及劑量調(diào)整起始及劑量調(diào)整(以門(mén)冬胰島素+地特胰島素為例)整理ppt胰島素泵胰島素泵（CSII）：接近模擬生理性胰島素分泌模式接近模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)持續(xù)輸注的短(速)效胰島素滿(mǎn)足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素Meal Bolus

11、654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位12am整理ppt門(mén)冬胰島素在胰島素泵中的應(yīng)用門(mén)冬胰島素在胰島素泵中的應(yīng)用起始劑量：未應(yīng)用過(guò)胰島素治療：0.51 U/kgd1正在應(yīng)用其他胰島素治療方案者：總量減少1020%2劑量分配：基礎(chǔ)量：占全天總量4050%，平均分到24小時(shí)后，按不同時(shí)間段調(diào)整基礎(chǔ)率，一般可分為24段2餐前量：占全天總量5060%，平均分至各餐前11.Scheiner G.et al.Diabetes Educ.2009;35 Suppl 2:29S-41S2.Jeandidler N.et al. Diabetes Metab 2

12、008;34:425-38門(mén)冬胰島素早餐午餐晚餐示意圖胰島素濃度曲線(xiàn)整理ppt小結(jié)小結(jié)l為保護(hù)患者胰島細(xì)胞，減少血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，維持血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，需進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療l胰島素強(qiáng)化治療更接近生理性胰島素分泌模式，包括每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案和CSIIl門(mén)冬胰島素30每日3次注射是簡(jiǎn)單的胰島素強(qiáng)化治療方案，當(dāng)BID方案轉(zhuǎn)換為T(mén)ID方案后提高達(dá)標(biāo)率，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)整理ppt患者女性，46歲，公司職員6年前因多飲、多尿、乏力來(lái)院就診，查隨機(jī)血糖12.8mmol/L，診斷為2 型糖尿病。給予格列吡嗪、二甲雙胍治療，因血糖控制不佳，6 個(gè)月前開(kāi)始胰島素治療，停用格列吡嗪，保留

13、二甲雙胍目前降糖方案： 諾和銳30 20U/早，14U/晚 二甲雙胍0.5g tid自我血糖監(jiān)測(cè)： FPG 5.86.5mmol/L，早餐后2hPG 7.88.8mmol/L，晚餐后7.9-9.2mmol/l；午餐后2hPG 1013.7mmol/L為改善午餐后血糖，來(lái)院就診基本信息病例討論病例討論整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查病例討論病例討論BP 120/80mmHg，BMI 21.7kg/m2雙下肢血管搏動(dòng)可FPG 6.1mmol/L，午餐后2h血糖 12.1mmol/L，HbA1C 7.2%尿酮體(-)，尿蛋白(-)TG 1.6mmol/L，TC 4.8mmol/L，BUN 3.2 mmol/L，

14、Cr 79mol/L 心電圖、眼底、神經(jīng)電生理檢查均正常診斷2型糖尿病整理ppt討論問(wèn)題討論問(wèn)題l 如何為該患者制定糖尿病控制目標(biāo)？如何為該患者制定糖尿病控制目標(biāo)？l 如何為患者調(diào)整降糖方案？如何為患者調(diào)整降糖方案？整理ppt病例點(diǎn)評(píng)病例點(diǎn)評(píng)A：糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)l患者中年女性，糖尿病病史6年，無(wú)慢性并發(fā)癥及伴發(fā)疾病 血糖控制目標(biāo)應(yīng)在理想范圍內(nèi)1， 血壓、血脂控制保持現(xiàn)有正常狀態(tài) 控制體重l故，該患者的個(gè)體化控制目標(biāo)為： 血糖：FPG在4.4-6.1 mmol/L，2h-PG8.0mmol/L，HbA1C6.5% 血壓： 130/80mmHg 血脂： LDL-C1.3mmol/L，

15、TG1.7 mmol/L 體重：控制體重1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝,2011;27(5):371-4.整理ppt病例點(diǎn)評(píng)病例點(diǎn)評(píng)B：降糖方案調(diào)整：降糖方案調(diào)整l患者采用二甲雙胍聯(lián)合門(mén)冬胰島素30每日兩次注射，空腹及早晚餐后血糖控制尚可，主要以午餐后血糖明顯升高為特點(diǎn)需調(diào)整胰島素治療方案：門(mén)冬胰島素30BID轉(zhuǎn)TID方案，幫助患者盡早達(dá)到血糖控制。l降糖方案調(diào)整為：諾和銳30 14U/早，6U/中，14U/晚二甲雙胍 0.5g tid po整理ppt血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整：治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果治療時(shí)間血糖檢測(cè)結(jié)果 (mmol/L)諾和銳30劑量調(diào)整空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前就診5.87.97.012.18.88.66.220U/早、14U/晚 第1天5.99.37.610.97.57.96.314U/早、6U/中、14U/晚 46.18.66.98.76.5