1、我院電子病歷現狀分析與改進分析1. 分析現狀、發現問題隨著我院2016年11月份電子病歷系統的運用，電子病歷的質量管理已經成為醫院管理的重要內容。電子病歷管理的情況標志著醫院的管理水平。據此，我院加大電子病歷的質控工作，對我院住院病歷中出現的問題進行了深度挖掘，發現我院電子病歷存在諸多不規范問題，如：病歷時效性得不到控制等。根據國家衛計委病歷書寫基本規范的明確要求：入院記錄應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄在8小時內完成等。但醫生常常不能按時限要求完成各項病歷記錄，存在超時現象，甚至在病人轉科、出院下發現某些記錄未完成，這樣往往會埋下醫療糾紛和事故隱患。故我院應用PDCA循環模式改進我

2、院病歷不規范情況，進而提升電子病歷質量。2. 分析產生問題的原因設備資源因素個人因素病歷未能反應醫療行為是否規范電子病歷設置缺陷醫生責任心不強，對病歷重要性認識不足根據病歷書寫常出現的問題，找出病歷書寫不規范的原因。如圖1-1.醫師少工作因素教育訓練因素病歷內容前篇一律，甚至張冠李戴，復制粘貼病歷質量不高，三級醫師查房無內涵不規范病歷病歷缺項、漏項。錯項上級醫師重視不夠病歷時效性得不到保證醫生理論知識實踐經驗薄弱3. 找出問題發生的根本原因運用關聯圖分析確定非問題的根本原因，如圖1-2.不能對病歷實時監控制度、流程不健全不能保證病歷完成的時效性醫生責任心不強，對病歷書寫不夠重視只注重醫療行為和

3、手術操作電子病歷系統設置缺陷醫師依賴電子病歷模板復制和黏貼病歷內容千篇一律病歷不能反映出三級查房的內涵病歷存在缺項、漏項、錯誤項等情況病歷不能反映出臨床行為是否合理規范醫院的電子病歷質控系統不健全不規范病歷臨床醫師人員缺少，工作負荷大醫師理論知識和實踐經驗薄弱圖1-2 關聯圖分析不規范病歷的根本原因如上圖所示，病歷書寫不規范的的根本原因為：（1）.醫生責任心不強或對病歷書寫的意義和重要性認識不足 病歷不僅是對患者診治全過程的文字記載，也是臨床教學、科研的重要資料，它能比較真實地反映醫療質量、技術水平、工作態度和責任心。部分醫生片面理解醫療質量，認為只要重視臨床醫療和手術操作的質量就行，在工作中

4、支注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時，容易忽視病歷質量，引起缺項、漏項、甚至遺漏重要病史等。甚至有張冠李戴，前后不符的現象。（2）.電子病歷系統設置有缺陷 電子病歷系統允許對病程記錄等信息進行復制和粘貼，這是電子病歷的一大特點，也是從書寫方式上對傳統手寫的巨大改變。客觀地講，信息復制粘貼對于提高醫生的病歷書寫效率發揮了非常重要的作用，但這一給你時典型的“雙刃劍”，書寫過程的復制和粘貼，會造成內容的失真，使病歷記錄的真實性存在隱患，實踐中已經成為影響電子病歷記錄質量乃至臨床醫療質量突出的問題。（3）.醫生理論知識和時間經驗薄弱醫院大部分病歷書寫工作有住院醫師承擔，由于這部分人員接觸臨床

5、工作和病歷書寫時間較短，理論知識和時間經驗都不足，容易出現病歷記錄不完善、缺項、錯想、錯想、病歷內涵質量不高等病歷書寫缺陷。在加上上級醫師疏于指導，易癡線病歷書寫不規范現象。（4）醫院電子病歷質控體系不健全 在現有的醫療體制下，醫療過程中對疾病的診斷、治療效果的重視要遠遠大于對病歷書寫質量的重視。對此，2013年11月20日國家衛計委、國家中醫藥管理局下發的醫療機構病歷管理規定（2013版）中明確規定：醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。（5）.臨床醫生少，工作負荷較大 近年來由于醫學院校連年的生源不足，住院醫師的三年規培，以及各大醫院的擴張而致使大量醫師的流動等因素，導致我院醫

6、師數量嚴重不足。（6）.流程、制度的不完善由于我院新上電子病歷系統，很多醫師對各電子病歷書寫及審核時限不清楚，對醫囑錄入錯誤后如何修改等流程不熟知等延誤病歷完成的時效性。4. 制定改善計劃根據病歷書寫不規范的根本原因、提出針對性措施，規范醫生的病歷書寫行為。（1）.醫生責任心不強或對病歷書寫的意義和重要性認識不足。醫務科加強醫生的病歷書寫重要性的培訓，增強醫生安全意識和自我保護意識。（2）改善電子病歷功能設置A.電子病歷實行保存修改痕跡技術B.啟動疾病書寫模板技術，良好的模板設計不僅起到了幫助、簡化和規范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統計分析的功能。（3）.建立病歷書寫者的培訓制度A.有醫

7、務科制定各種制度、規范，如；病歷書寫基本規范、執業醫師法醫療事故處理條例病案首頁填寫規范電子病歷書寫規范等。B.個體糾錯及培訓C.定期召開病案管理委員會，對定期質控檢查的結果進行討論，形成意見及時反饋可是，各科室根據實際情況安排培訓。知道可是利用管理工具分析問題，在病歷形成過程中規范病歷書寫，確保病歷質量。（4）.建立病歷實時質量控制模式運用病歷的監控是提高病歷質量確保醫療安全的作用舉措。利用信息系統實現對每一份運行病歷的實時動態監控，依據衛生行政部門的有關規定設立明確時限，對病歷文書、記錄進行時限監控。由于我院系統暫不支持時限監控，故僅能通過加強醫務科到臨床科室督查記錄。每月以書面形式向各科

8、室發布，并作為科室考核的重要指標，與科室效益、個人利益及職稱晉升掛鉤。按照醫院相關規定扣除出現問題的科室及責任人獎金。在職稱評審中丙級病歷作為單否項，即任職期間內平均丙級病歷數>1份/年，延遲申報職稱1年；任職期間內平均丙級病歷數<1份/年，每份不合格丙級病歷扣除相應評估分，取消當年評優資格等。具體改善計劃如下：（表1-3和表1-4） 表1-4 計劃實施的甘特圖序號任務名稱2016-2017年11月12月1月2月3月4月5月6月1醫生責任心不強或對病歷書寫的意義和重要性認識不足2電子病歷系統設置有缺陷3醫生理論知識和實踐經驗薄弱4醫院電子病歷質控體系不健全5制度流程不健全5. 按照

9、計劃執行 作為PDCA 循環項目管理者，醫務科對改善措施的實施情況進行監督，并安排相關人員對措施過程實施過程中存在的問題進行及時地處理和反饋，同時注意開展實施過程中相關數據的收集工作。6. 執行完成要檢查選取我院病歷考核書寫的4項指標：（1）未按時完成入院記錄、首次病程、首次主治醫師查房、首次副主任醫師查房記錄的數據對本輪PDCA循環進行效果評定，通過表1-5可以看出,4項指標下降均在90%以上。7. 標準化成功經驗各部門按照計劃實施，此案例主要是：1.教育培訓加強，醫生責任心加強，并且認識到病歷書寫的重要性。2.我院加強核心制度落實及督導、檢查。 表1-5 2016年11月-2017年6月病歷考核書寫的4項指標年 月入院記錄（人次）首次病程（人次）首次主治查房（人次）首次（副）主任查房（人次）合計2016.11211536401122016.1218123234962017.011422629712017.023135122017.032174142017.042143102017.05611517392017.0671131634指標下降率%90