1、AA附錄A （資料性附錄）餐飲服務許可申請書填寫示例餐飲服務許可申請書申 請 人： 泉州酒店 申請日期： 2012年4月2日 泉州市食品藥品監督管理局制申 請 人泉州酒店地 址泉州市鯉城區東街2號經 濟 性 質私營固定資產（萬元）12000電 話22335568傳 真22335669郵 箱其他聯系均方式e 法定代表人王晶法定代表人手機負 責 人王晶負責人手機業 主王小二業主手機28066229委托代理人萬順委托代理人手機職工人數240應體檢人數220就餐座位數3000加工經營場所面積460平米申請許可項目：類型：特大型餐館；口大型餐館；口中型餐館；口小型餐館；口快餐店；口小吃店；口飲品店；口食

2、堂；口集體用餐配送單位；口其他： 備注：口單純火鍋；口單純燒烤；口全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；口日餐類制售；口韓餐類制售；口工地食堂；口學校食堂；口幼兒園食堂；口企事業機關單位食堂；含涼菜；含被花蛋糕；含生食海產品；冷熱飲品制售；口其他： 附申報資料資料名稱一、申請餐飲服務許可證應當提交以下材料：1、餐飲服務許可證申請書；2、 工商營業執照或事業單位法人證書等復印件;3、 法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）,以及不屬于餐飲服務許可辦法第三十六條、第三十七條情形的說明材料;4、 申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請的委托文件;5、 餐飲服務場所合法使

3、用的有關證明（如房屋所有權或使用權證明材料，租賃正式合同或協議書等）;6、 與現場實際相符的餐飲服務經營場所、設置布局、加工流程、設施設備等示意圖（注：1、制作的平面圖應在頁眉或頁腳標示標題。例：“酒店周圍環境圖”、 “酒店加工就餐場所總平面圖（包括周邊25米內）”、 “酒店加工場所平面圖”、 “酒店加工場所設備設施布局圖”；2、 加工場所平面和設備設施布局圖應與實際相符合，標明各功能分間的具體長寬尺寸；3、標識與實際加工工藝流程相適應的所有加工用房和輔助用房，如：原料倉庫、成品倉庫等）;7、 主要衛生設備設施清單;8、 餐飲服務經營場所選址、設置布局和設備設施等是否符合食品安全規范要求的有關

4、材料；9、 食品安全管理人員和從業人員上崗前經食品安全知識培訓的證明材料（附培訓人員清單）;10、 食品安全管理人員和從業人員健康檢查合格的證明材料（附食品安全管理人員和從業人員清單）;11、 保證食品安全的規章制度（餐飲服務食品安全管理組織、從業人員健康和培訓、原料采購查驗和索票索證、場所及設施衛生、餐飲具清洗消毒等管理制度）;12、 特大型餐館、大型餐館，學校食堂，供餐人數500人以上的機關、企事業單位食堂，連鎖經營餐飲服務企業總部，集體用餐配送單位還應提供關鍵環節食品加工操作規程、食品安全檢查計劃以及食品安全突發事件應急處置預案;13、 省級食藥監督管理部門規定的其他材料。二、申請變更餐

5、飲服務許可證應當提交以下材料：1、餐飲服務許可證變更申請書； 2、 原餐飲服務許可證原件。3、申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請的委托文件;4、變更許可類別、備注項目以及場所地址、設置布局、加工流程、主要衛生設施的，需提供與變更內容相關的資料及是否符合食品安全規范要求的有關材料；5、 餐飲服務提供者的名稱和(或)法定代表人(負責人或者業主)變更的，需提供變更后的工商營業執照復印件或主管單位有關證明材料（擬任者的有關資格證明如董事會任命文件，并提供身份證復印件及上述人員無違反餐飲服務許可管理辦法第36條、第37條規定的文字說明）；6、 餐飲服務提供者地址門牌號變更的，需提供變更

6、后的工商營業執照復印件;7、 省級食藥監督管理部門規定的其他材料。三、 延續餐飲服務許可證應當提交以下材料：1、餐飲服務許可證延續申請書； 2、原餐飲服務許可證原件；3、申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請的委托文件;4、許可類別、備注項目以及原餐飲服務許可證的經營場所、設置布局、加工流程、衛生設施等內容有變化或者無變化的說明材料；5、 食品安全管理人員和從業人員健康檢查合格的證明材料（附食品安全管理人員和從業人員清單）;6、 有資質的檢驗機構出具的近期餐(飲)具消毒效果檢驗合格報告;使用集中式餐(飲)具的要提供集中式消毒服務機構工商營業執照和集中式餐(飲)具消毒合格證明;7、

7、 餐廚廢棄物的收集、存放、去向說明與處理措施；8、 工商營業執照或事業單位法人證書等復印件;9、 省級食藥監督管理部門規定的其他材料。10、 中央廚房、集體用餐配送單位等應提供與實際產品內容相符合的標識說明樣張 ，與規模相適應的配送設備設施清單。食品安全設施:序號名稱數量位置備注冰箱10廚房冰柜8倉庫消毒柜8廚房保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人(簽名)： 法定代表人(負責人或業主)(簽字)：年 月 日填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以無字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經濟性質有：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業，合伙企業，其他企業，港、澳、臺商投資企業，外商投資企業，個體工商戶，農民專業合作社。四、加工經營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包