1、康 復(fù) 科 診 療 常 規(guī)腦卒中【概述】康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)急性期臨床藥物治療和/或手術(shù)治療（一般約2-4周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動(dòng)的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件：1、神經(jīng)學(xué)癥狀不再惡化；2、不出現(xiàn)需手術(shù)處理的病情變化；3、無其它重要臟器的嚴(yán)重功能障礙；4、CT等影像學(xué)檢查未見病情變化。【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)（短暫性腦缺血發(fā)作、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風(fēng)（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡

2、呆四大類。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查 1、三大檢查常規(guī)。 2、常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。 3、心電圖檢查、腹部B超檢查。 4、胸片及相關(guān)部位X線檢查。 5、梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。 6、神經(jīng)電生理檢查（含運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）檢查。7、心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查1、腦脊液檢查適應(yīng)癥：疑有顱內(nèi)感染，顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)功能障礙等情況。需要了解腦脊液理化性質(zhì)，觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。2、TCD檢查適應(yīng)癥：需要了解顱內(nèi)血管閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血液變化等情況及顱內(nèi)壓增高的探測(cè)等。3、腦電圖、腦地形圖檢

3、查適應(yīng)癥：（1）需要明確癲癇診斷時(shí)，（2）需協(xié)助其它顱內(nèi)占位和顱內(nèi)感染診斷時(shí)，（3）出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，（4）需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時(shí)。4、頭顱CT和MRI檢查適應(yīng)癥：（1）入院時(shí)需進(jìn)一步明確診斷，（2）病情發(fā)生變化，有加劇或再次出血、梗死等跡象時(shí)，（3）合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時(shí)，（4）其它情況需要CT和MRI檢查才能明確診斷時(shí)。5、誘發(fā)電位檢查適應(yīng)癥：需鑒別診斷及判斷預(yù)后時(shí)。6、心臟彩超、頸部彩超檢查適應(yīng)癥：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時(shí)。7、心、肺功能檢查適應(yīng)癥：疑有心、肺功能減退時(shí)，需了解患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況，以指導(dǎo)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。【診斷】 符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其

4、他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范 （一）臨床常規(guī)治療1、基礎(chǔ)病治療：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等治療；2、延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦社經(jīng)營養(yǎng)、對(duì)癥支持治療等；3、改善語言、認(rèn)知、精神、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和臨床技術(shù)選用。4、中醫(yī)中藥治療。（二）常見并發(fā)癥處理1、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的治療；2、痙攣：各類抗痙攣口服藥、社經(jīng)阻滯（或溶解）治療、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治療。3、精神障礙：選用精神藥物或行為心理治療；4、壓瘡：體位處理、換藥或手術(shù)治療等；深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。5、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形

5、器配置等。6、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質(zhì)松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫的防治等。二、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、 軀體功能評(píng)價(jià)肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、輔助器具使用評(píng)價(jià)，上肢神經(jīng)損傷者需進(jìn)行上肢功能評(píng)價(jià)、手功能評(píng)價(jià)，下肢神經(jīng)損傷者需進(jìn)行平衡功能評(píng)價(jià)、行步態(tài)分析等。2、精神心理評(píng)價(jià)：存在相關(guān)問題者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)。3、語言、吞咽功能評(píng)價(jià)：首先進(jìn)行失語癥和構(gòu)音障礙篩查，對(duì)存在或可

6、凝存在失語癥和構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和構(gòu)音障礙檢查，必要時(shí)需進(jìn)行吞咽障礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。（二）康復(fù)治療規(guī)范1.物理治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：早期主要進(jìn)行床上良肢位的擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、血管舒縮性訓(xùn)練等。恢復(fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及各種體位的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能功、肌力、平衡功能等情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行等。（2）物理因子治療：選用超短波療法、氣壓治療、電磁

7、波療法、直流電療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）、功能性電刺激療法、肌電生物反饋療法等。（3）水療：根據(jù)患者具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療等。2.作業(yè)治療（1）認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病人早期可進(jìn)行多種感覺刺激以提高認(rèn)知能力，有條件的音位可進(jìn)行電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練等。（2）知覺障礙治療：對(duì)存在知覺障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色辨認(rèn)、圖形辨認(rèn)、圖像辨認(rèn)訓(xùn)練和空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等，得供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)認(rèn)和器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。（3）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：早

8、期 可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，情況允許盡量到治療室進(jìn)行訓(xùn)練，內(nèi)容包括平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，并在患者實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。（4）上肢功能訓(xùn)練：通過有選擇的作業(yè)活動(dòng)來提高運(yùn)動(dòng)控制能功，維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)降低肌張力、減輕疼痛，提高手的靈活性和實(shí)用功能。（5）功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。3、語言治療：對(duì)構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能功訓(xùn)練等，存在失語癥的患者需進(jìn)行聽、說、讀、寫、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語言訓(xùn)練。部份患者需進(jìn)行攝食-吞咽

9、訓(xùn)練等。存在言語失用者需首選進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。4、中醫(yī)康治療（1）針刺治療：采取分期治療和辨證治療相結(jié)合，取穴以陽經(jīng)為主、陰經(jīng)為輔。（2）推拿治療：一般在中風(fēng)后二周開始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法以滾、按、揉、搓、擦等為主。（3）其它治療:電針、艾灸、頭皮針、水針、穴位注射、火罐、中藥治療等。5.輔助技術(shù)早期或嚴(yán)重病例需配置普通輪椅，足下垂或內(nèi)翻患者需配置踝足矯形器，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者需配置膝踝足矯形器，平衡障礙患者需配置四腳杖或手杖，手功能障礙者需配置必要的生活自助器具如進(jìn)食自助具等，預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器

10、。（三）康復(fù)護(hù)理規(guī)范1.康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)分、安全危險(xiǎn)因素、二便功能、對(duì)疾病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)。2.康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等；（2）膀胱與腸道功能訓(xùn)練、二便管理；（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、肌力、日常生活活動(dòng)（ADL）、站立步行、吞咽、語言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理，各類感染的預(yù)防及護(hù)理，肩痛、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，尿失禁護(hù)理，預(yù)防深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)攣縮及用綜合癥的護(hù)理等。3.心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)三、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范（一）職業(yè)康復(fù)

11、1.職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。 2.職業(yè)康復(fù)根據(jù)不同的損傷水平和個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的康復(fù)方案，四肢癱患者可利用上肢殘余功能，以個(gè)體化的技能培訓(xùn)為主，必要時(shí)須借助輔助器具或改良設(shè)備；截癱患者按需要進(jìn)行工作耐力訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、就業(yè)選配等職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。（1）職業(yè)咨詢：協(xié)助患者選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向，制訂潛在的工作目標(biāo)。（2）就業(yè)選配：根據(jù)患者的殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、教育、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。（3）技能培訓(xùn)：具體可根據(jù)患者認(rèn)知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、手工藝制

12、作培訓(xùn)班等。（二）社會(huì)康復(fù)1.社會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià) 行為評(píng)價(jià)、傷后應(yīng)激障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估、家居環(huán)境評(píng)估。對(duì)有需要的患者進(jìn)行家居環(huán)境評(píng)估。2.社會(huì)康復(fù) 主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。（1）康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。 （2）社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、

13、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。（3）長期病患照顧者指導(dǎo)：主要針對(duì)長期病患照顧者的情緒壓力紓緩、對(duì)工傷職工傷殘的適應(yīng)、家庭康復(fù)技巧及家庭護(hù)理等的指導(dǎo)。（4）家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。（5）加減環(huán)境無障礙改造指導(dǎo)：由個(gè)案管理員協(xié)同作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)工傷職工的身體功能，對(duì)其家居和周圍環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，盡量消除工傷職工家居和社區(qū)生活的物理障礙。（6）家庭財(cái)政安排與未來生計(jì)指導(dǎo)：協(xié)助工傷職工及家人合理安排家庭財(cái)政，探討家庭未來生計(jì)，使工傷職工及

14、家人有足夠的心理和思想準(zhǔn)備，對(duì)將來的生活做出調(diào)整和安排。提高他們應(yīng)對(duì)未來變化的能力。（7）工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位。或在工傷職工重返工作崗位后的2-3周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。（8）重返社區(qū)跟進(jìn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動(dòng)保障經(jīng)辦部門、社區(qū)、殘疾人互助小組等之間的溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)助患者適應(yīng)社區(qū)生活。四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn) 生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。2、無嚴(yán)重并

15、發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。顱腦損傷【概述】和平時(shí)期顱腦損傷多見于交通事故、廠礦事故；自然災(zāi)害，墜落、跌倒、爆炸、火器傷以及各種鈍利器對(duì)頭部的傷害。常與身體其他部位的損傷合并存在。預(yù)防和對(duì)癥治療各種外傷后并發(fā)癥，高壓氧，功能鍛煉，神經(jīng)功能和認(rèn)知能力的恢復(fù)，精神心理治療。截癱【概述】一、康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn) 傷后經(jīng)臨床治療，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，并符合下列條件：1、脊柱穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)或保守治療后2-3周，仍有神經(jīng)功能障礙。2、脊柱不穩(wěn)定者，經(jīng)手術(shù)減壓及脊柱內(nèi)固定術(shù)后4-6周，仍有神經(jīng)功能障礙。3、上頸段脊髓損傷者，經(jīng)臨床治療6-8周，脊柱穩(wěn)定，無嚴(yán)重呼吸功能障礙。 二、康復(fù)住院時(shí)限 頸髓損傷

16、康復(fù)住院時(shí)間不超過6個(gè)月。 胸髓損傷康復(fù)住院時(shí)間不超過4個(gè)月。 腰髓損傷、脊髓圓錐或馬尾損傷康復(fù)住院時(shí)間不超過2個(gè)月。 患者已到出院時(shí)間，仍有康復(fù)治療價(jià)值者，或仍有需要住院治療的并發(fā)癥，經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可以繼續(xù)住院治療。【臨床表現(xiàn)】截癱，是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。頸椎脊髓損傷往往引起四肢癱。其中，上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱。早期為弛緩性癱瘓，約34周后，逐漸轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關(guān)。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查1、三大檢查常規(guī)。2、常規(guī)血液生化檢查，尿

17、細(xì)菌檢查。3、心電圖檢查、腹部B超檢查。4、胸片及相關(guān)部位X線檢查。5、心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查（有適應(yīng)征并經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn)）1、膀胱鏡適應(yīng)征：脊髓損傷后膀胱結(jié)石、血尿等。2、泌尿系造影檢查適應(yīng)征：反復(fù)泌尿系感染或其它無法預(yù)料的臨床情況需要。3、膀胱容量測(cè)定 適應(yīng)征：脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙。4、脊柱或脊髓CT或MRI檢查適應(yīng)征：因病情變化需要進(jìn)一步確定損傷部位及嚴(yán)重程度時(shí)。【診斷】 符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范1、中醫(yī)特色康復(fù)治療（1）針刺治療：以疏通督脈為原則，選損傷平面上下2-3個(gè)華佗夾脊穴、背俞穴以及肢體陽明經(jīng)穴為主，并辨

18、證加減。1）氣虛血瘀：陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明通暢，正氣得以扶助，使機(jī)體功能得以恢復(fù)。取手足陽經(jīng)穴位，以達(dá)調(diào)和經(jīng)脈、滋生氣血作用。上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷 下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪；軀干：脾俞。 2）肝腎虧虛證型：滋養(yǎng)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。一般刺病側(cè)穴位，病程較久者先刺健側(cè)，后刺患側(cè)，即補(bǔ)健側(cè)、瀉患側(cè)。 取穴：百會(huì)、腎俞、太溪、懸鐘腦為髓海，督脈入絡(luò)于腦，取百會(huì)調(diào)氣血以榮腦髓，腎俞、太溪俞原相配，補(bǔ)腎益髓，懸鐘為髓之會(huì)，益髓健腦。（2）推拿治療：以疏通督脈、調(diào)和氣血、補(bǔ)益肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用補(bǔ)法，手法宜輕，2、延續(xù)性臨床

19、治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用、合并感染時(shí)選用抗生素等。二、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、軀體功能評(píng)價(jià)脊髓損傷ASIA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、牽張反射評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、上肢功能評(píng)價(jià)（四肢癱患者適用）、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、功能獨(dú)立程度評(píng)價(jià)、泌尿功能評(píng)價(jià)、性功能評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)，可步行者需進(jìn)行步態(tài)分析。2、精神心理評(píng)價(jià)情緒評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)等。（二）康復(fù)治療規(guī)范1、物理治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：A、胸1以上平面脊髓損傷（四肢癱）急性期主要進(jìn)行良

20、肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。早期康復(fù)階段主要進(jìn)行血管舒縮訓(xùn)練（包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（包括床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）、同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。康復(fù)后期除了繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外，主要進(jìn)行輪椅操作訓(xùn)練、站立訓(xùn)練（通過電動(dòng)起立床、輔助器具和治療師的幫助）。B、胸1及胸1以下平面脊髓損傷（截癱）急性期主要進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓(xùn)練、呼吸

21、訓(xùn)練等。 早期康復(fù)階段主要進(jìn)行血管舒縮訓(xùn)練（包括由仰臥至坐起，由床邊坐至坐輪椅，向傾斜床過渡等訓(xùn)練）、平衡功能訓(xùn)練（包括坐位平衡訓(xùn)練、墊上平衡訓(xùn)練、輪椅上的平衡訓(xùn)練）、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（包括床至輪椅、輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移、輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移）、輪椅操作訓(xùn)練、同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。康復(fù)后期除了繼續(xù)進(jìn)行肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以外，主要進(jìn)行站立訓(xùn)練（通過輔助器具或治療師的幫助）、步行訓(xùn)練（借助重心轉(zhuǎn)移式步行矯形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矯形器AFO等）、耐力增強(qiáng)后可以進(jìn)行跨越障礙，上下臺(tái)階，摔倒及摔倒后起立等訓(xùn)練

22、。（2）物理因子治療：早期：選用超短波療法、氣壓治療、磁療法、直流電療法等，循經(jīng)走行，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)滲出物吸收，消除局部水腫，改善神經(jīng)營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。中期：紅外線、蠟療、生物反饋療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）等。血不能自行，有賴于氣的推動(dòng)，氣行則血行，氣得溫則行，得寒則凝，熱療可促進(jìn)氣血運(yùn)行，氣血循經(jīng)走行，則運(yùn)行通暢，故上述療法可促進(jìn)血液循環(huán)，防止淤血阻滯經(jīng)絡(luò)，降低肌張力，防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。恢復(fù)期：選用紫外線、激光、紅外線等，以改善血液循環(huán)，壓瘡的預(yù)防和治療。2、作業(yè)治療（1）床邊訓(xùn)練：早期進(jìn)行良肢位擺放，并行床

23、邊日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練，內(nèi)容包括床上翻身、坐位平衡、進(jìn)食、修飾。（2）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：首先進(jìn)行床上翻身及坐位平衡訓(xùn)練，當(dāng)可獨(dú)立維持坐位并獨(dú)立翻身時(shí)進(jìn)行臥位到坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)坐位平衡訓(xùn)練。坐位平衡到達(dá)或接近II級(jí)后可進(jìn)行輪椅與床、廁座、椅之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿衣訓(xùn)練、入廁訓(xùn)練、洗澡訓(xùn)練。（3）輪椅訓(xùn)練：進(jìn)行輪椅上減壓、平地驅(qū)動(dòng)、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（輪椅與床、椅、廁座、浴缸、交通工具等的轉(zhuǎn)移），上肢功能比較好的患者進(jìn)行上下斜坡訓(xùn)練，截癱患者需進(jìn)行大輪平衡技術(shù)訓(xùn)練。（4）上肢功能訓(xùn)練：強(qiáng)化截癱患者上肢肌力和增強(qiáng)四肢癱患者上肢的殘存肌力、維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），四肢癱患者進(jìn)行手靈活性

24、訓(xùn)練。（5）耐力訓(xùn)練：進(jìn)行必要的耐力訓(xùn)練，四肢癱患者還需要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。（6）輔助器具配置及使用訓(xùn)練:配置輔助器具并對(duì)患者進(jìn)行輔助器具使用訓(xùn)練。（7）功能訓(xùn)練指導(dǎo)：進(jìn)行家庭康復(fù)指導(dǎo)、家居環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。三、康復(fù)恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)（1）頸髓損傷：根據(jù)患者功能情況選配高靠背輪椅或普通輪椅，上頸髓損傷可選配電動(dòng)輪椅。早期活動(dòng)時(shí)可配戴頸托，對(duì)需要的患者可配置手功能位矯形器、踝足矯形器（AFO）等，多數(shù)患者需要進(jìn)食、穿衣、打電話、書寫等自助具，座便器、洗澡椅可根據(jù)情況選用。（2）胸1-4脊髓損傷：常規(guī)配置普通輪椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器（RGO等）或髖膝踝足矯形器

25、（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行治療性站立和步行。多數(shù)患者夜間需要踝足矯形器（AFO）維持足部功能位。（3）胸5-腰2脊髓損傷: 大部分患者可通過截癱步行矯形器（RGO）或膝踝足矯形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰圍等進(jìn)行功能性步行，夜間使用踝足矯形器（AFO）維持足部功能位。輪椅、座便器、洗澡椅可根據(jù)情況選用。（4）腰3及以下脊髓損傷：多數(shù)應(yīng)用踝足矯形器（AFO）、四腳拐或手杖等可獨(dú)立步行，但部分患者仍需要輪椅、座便器、洗澡椅。 四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo) 2、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、回歸家庭或社區(qū)的條件已成

26、熟。周圍神經(jīng)損傷【概述】康復(fù)住院標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)保守治療和/或手術(shù)治療（一般1-2周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，影響日常生活能力和工作能力，并符合下列條件：1、 合并骨折者，X線顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定；2、 無社經(jīng)卡壓現(xiàn)象或筋膜腔綜合癥；3、 暫無再次手術(shù)探查治療指征；4、 合并軟組織損傷已基本愈合；5、 無其它康復(fù)禁忌證；6、 近期不適宜做神經(jīng)移植手術(shù)，需康復(fù)訓(xùn)練。【臨床表現(xiàn)】1、傷部檢查檢查有無傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染 。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、 骨折 或 脫臼 等。如傷口已愈合，觀察 瘢痕 情況和有無 動(dòng)脈瘤 或 動(dòng)靜

27、脈瘺 形成等。2、肢體姿勢(shì)觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有 腕下垂 ；尺神經(jīng)傷有爪狀 手 ，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿 手 ；腓總神經(jīng)傷有 足下垂 等。如時(shí)間過久，因?qū)辜∪馐テ胶猓砂l(fā)生 關(guān)節(jié)攣縮 等改變。 3、運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉 癱瘓 情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。0級(jí)無肌肉收縮；1級(jí)肌肉稍有收縮；2級(jí)不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；3級(jí)對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；4級(jí)對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；5級(jí)正常。周圍神經(jīng)損傷 引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性 肌肉萎縮 。依神經(jīng)損傷程度不同，肌

28、力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。4、感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。感覺功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：0級(jí)完全無感覺；1級(jí)深痛覺存在；2級(jí)有痛覺及部分觸覺；3級(jí)痛覺和觸覺完全；4級(jí)痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大；5級(jí)感覺完全正常。5、營養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚 發(fā)冷 、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓 瘡 ，足部凍傷。

29、無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍。可作 出汗 試驗(yàn)，常用的方法有：（1） 碘 淀粉 試驗(yàn)：在 手 指掌側(cè)涂2% 碘 溶液，干后涂抹一層 淀粉 ，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人 出汗 ， 出汗 后變?yōu)樘m色。（2）茚三酮（Ninhyd ri n）指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指印（亦可在熱飲 發(fā)汗 后再按）。用鉛筆畫出 手 指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙Ｍㄟ^多次檢查對(duì)比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。6、反射根據(jù)肌肉 癱瘓 情況，腱 反射消失 或減退。7、神經(jīng)近側(cè)斷端有假性 神經(jīng)瘤

30、，常有 劇烈疼痛 和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。8、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）一般檢查1、三大檢查常規(guī)。2、常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3、心電圖檢查、腹部B超檢查。4、相關(guān)部位X線檢查。5、梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。6、神經(jīng)電生理檢查檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。（二）選擇性檢查1、胸片檢查適應(yīng)癥：多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷，或傷后長期臥床不起者。2、神經(jīng)電生理檢查：感覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位、F波、H反射

31、等。適應(yīng)癥：需進(jìn)一步了解神經(jīng)損傷的部位、程度、性質(zhì)及了解治療的改善情況等。【診斷】 符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者【治療】一、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療1、藥物治療：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物治療、藥物對(duì)癥治療等。2、中醫(yī)中藥治療。3、經(jīng)康復(fù)治療后需手術(shù)探查或神經(jīng)移植等。（二）常見并發(fā)癥處理1、水腫：藥物及理 療，并預(yù)以抬高患者肢、溫泉浴、彈力繃帶及壓力衣的應(yīng)用、向心性按摩等治療。2、攣縮：水療、患者肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)配帶矯形器等。3、繼發(fā)性損傷（感覺喪失部位的燙傷、肌無力導(dǎo)導(dǎo)致的意外損傷）：抗感染藥物、理療（超短波、紫外線、激光等）。4、疼痛：神經(jīng)病理性疼痛可采取藥物和神經(jīng)阻滯術(shù)

32、等。5、晚期畸形后的矯形手術(shù)或功能重建手術(shù)。二、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1、 軀體功能評(píng)價(jià)肌力評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、感覺評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、輔助器具使用評(píng)價(jià)；上肢功能損傷者需進(jìn)行上肢功能評(píng)價(jià)、手功能評(píng)價(jià)，下肢功能損傷者需進(jìn)行平衡功能評(píng)價(jià)、行步態(tài)分析等。2、精神心理評(píng)價(jià)：進(jìn)行人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)。（二）康復(fù)治療規(guī)范1、物理治療（1）運(yùn)動(dòng)治療：主要進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸、肌力及耐力訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。（2）物

33、理因子治療：消炎消腫：選用熱敷、蠟療、紅外線、電光浴、超短波、電磁波等。促進(jìn)組織再生：選用直流電離子導(dǎo)入、超短波、超聲波生物反饋、激光治療等，廷緩肌萎縮：選 用神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激等。（3）水療：可根據(jù)具體情況進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)治療。2、作業(yè)治療（1）感覺訓(xùn)練：對(duì)感覺過敏者進(jìn)行脫敏訓(xùn)練，對(duì)感覺缺失者進(jìn)行感覺再教育和再訓(xùn)練。（2）上肢功能訓(xùn)練：上肢功能損傷者需進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練。（3）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：對(duì)存在ADL功能障礙者進(jìn)行ADL功能訓(xùn)練和家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練。3、中醫(yī)康復(fù)治療（1）針刺治療：以選取損傷經(jīng)絡(luò)穴為主，循經(jīng)取穴，配合止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)等作用的穴位。（

34、2）推拿治療：以祛瘀消腫、通經(jīng)活絡(luò)為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。（3）其它治療:電針、艾灸、火罐、中藥治療等。4、輔助技術(shù)（1）矯形器：根據(jù)損傷情況，主要運(yùn)用功能位矯形器、固定用靜態(tài)矯形器、功能訓(xùn)練用動(dòng)態(tài)矯形器等。（2）其它輔助器具：下肢神經(jīng)損傷者常用腋杖、肘杖、手杖等，部份患者需使用輪椅、座便器、洗澡椅等。（三）康復(fù)護(hù)理規(guī)范1、康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、感覺障礙情況、疼痛程度、意外傷害危險(xiǎn)因素、對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)等。2、康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：根據(jù)神經(jīng)損傷的性質(zhì)和部位預(yù)以良肢位擺放、保持肢體功能位。（2）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見，監(jiān)督和指導(dǎo)

35、患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、肌力、感覺、日常生活活動(dòng)（ADL）等延續(xù)性訓(xùn)練。（3）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理（如摔傷、燙傷等）；預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合癥的護(hù)理；周圍循環(huán)障礙、肢體腫脹、疼痛的預(yù)防和護(hù)理等。3、心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。三、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范（一）職業(yè)康復(fù)1、職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)常規(guī)進(jìn)行功能性能力評(píng)估，輕度和部份中度腦卒患者有工作能力者需要進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、功能性能力評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。2、職業(yè)康復(fù)職業(yè)咨詢、工作強(qiáng)化訓(xùn)練、工作協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、就業(yè)選配、技能培訓(xùn)、工作適應(yīng)與調(diào)整等。（二）社會(huì)康復(fù) 1、社

36、會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià)傷后應(yīng)激障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估。 2、社會(huì)康復(fù)主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。（1）康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。（2）社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。（3）家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情

37、況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。（4）工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位。或在工傷職工重返工作崗位后的2-3周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。（5）重返社區(qū)跟進(jìn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動(dòng)保障經(jīng)辦部門、社區(qū)、殘疾人互助小組等之間的溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)助患者適應(yīng)社區(qū)生活。四、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件：1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。

38、2、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。3、經(jīng)綜合康復(fù)治療，已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。腰椎間盤突出癥【概述】 腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、破裂、突出刺激或壓迫脊髓或神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是臨床常見的腰腿痛疾病之一。本病好發(fā)于30-50歲體力勞動(dòng)者，男性多于女性，臨床以腰4-5和腰5-骶1椎間盤突出最為常見。中醫(yī)將本病歸屬于“痹證”，多因過勞損傷經(jīng)脈、或肝腎不足，氣血瘀滯，或感受風(fēng)寒濕邪、經(jīng)脈痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滯所致。【臨床表現(xiàn)】 （一）、腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)： 1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直

39、達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。 2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 （二）、脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。 （三）、脊柱活動(dòng)受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。 （四）、

40、專科檢查 1、腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神經(jīng)通路有壓痛。 2、直腿抬高試驗(yàn)陽性；直腿抬高加壓試驗(yàn)陽性。 3、挺腹閉氣試驗(yàn)陽性。 4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；或小腿前外側(cè)足背感覺減退，足拇指背伸力及第2趾肌力減退；或小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。 5、突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，鞍區(qū)感覺減退，或有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功

41、能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。 【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線片常可見有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生，腰椎CT掃描和磁共振可明確診斷及突出部位，且具有重要臨床意義。【診斷】 一、診斷符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者。中醫(yī)證候診斷：1、氣滯血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，痛處拒按，舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。2、風(fēng)寒濕型：腰腿冷痛重著，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉緊或濡緩。3、風(fēng)濕熱型：腰痛腿軟無力，痛處伴有熱感，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛型：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。陽虛者舌淡脈沉細(xì)，陰虛者舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。二、鑒別診斷 西

42、醫(yī)鑒別診斷 1、梨狀肌綜合癥：癥狀與椎間盤突出癥有諸多相似之處，但無腰痛和脊柱側(cè)彎等表現(xiàn)，疼痛主要在臀部及下肢，檢查梨狀肌局部壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)在60°以前疼痛明顯，超過60°后疼痛反而減輕，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。 2、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：此病疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛。但該病的放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。 3、增生性脊柱炎：本病發(fā)病年齡大，病程緩慢，腰腿痛受寒濕、勞累后加重，疼痛點(diǎn)廣泛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，腱反射無異常。X線檢查可見椎間盤變窄，椎體前后緣有明顯的骨質(zhì)增生。4、腰椎管狹窄癥：間歇

43、性跛行是最突出的癥狀，患者主訴多而體征少。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，CT或MRI等特殊檢查可進(jìn)一步確診。 5、腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。 6、椎體轉(zhuǎn)移瘤：疼痛進(jìn)行性加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。 7、脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。CT或MRI檢查可明確診斷。中醫(yī)鑒

44、別診斷 1、痿證：肢體筋脈弛緩，痿軟無力，不能隨意活動(dòng)，或伴有肢體麻木、肌肉萎縮，一般無疼痛。2、腰痛：以腰部疼痛為主癥，一般無下肢痛。【治療】 （一）、一般治療 1、休息： 臥硬板床休息可以減輕炎癥、避免損傷加重，活動(dòng)時(shí)可以佩戴腰圍。 2、緩解期逐步開始腰腹肌訓(xùn)練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日23組，每組1015次，每次持續(xù)510秒。 （1）半橋訓(xùn)練：仰臥位，以頭和雙足為支撐點(diǎn)，使得臀部抬離床面。力量不足時(shí)，還可輔以雙手支撐。 （2）背飛訓(xùn)練：俯臥位，以腹部為支撐點(diǎn)，上肢背與身后，胸和雙下肢同時(shí)抬起離床，形如飛燕，也稱為“飛燕式”。 （3）后伸訓(xùn)練：俯臥位，雙下肢自然伸直，交替向上盡力抬

45、起。 （二）、西醫(yī)治療： 1、牽引治療：根據(jù)病情選用持續(xù)或間斷電動(dòng)牽引。 2、物理治療：可選用超短波、紅外線、中頻、低頻電等 。 3、可選用非甾體類消炎止痛藥，如尼美舒利0.1口服，一日二次、維生素B1 100mg、B12 0.5mg各1支肌肉注射，一日一次，連續(xù)10天，輔助治療。 4、局部封閉：對(duì)局部壓痛點(diǎn)以潑尼松龍25mg加VitB12 0.5mg注射治療，每周1次，3次為一療程。 5、經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)非手術(shù)治療效果不好或中央型突出壓迫脊髓引起大小便障礙、下肢癱瘓者，應(yīng)作手術(shù)治療。 （三）、中醫(yī)治療 1、針灸治療：治以通經(jīng)止痛，以足太陽、足少陽經(jīng)穴為主。 取穴腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、

46、承山、陽陵泉、昆侖等，針刺得氣后加電，連續(xù)波，以病人能耐受為度，每次20-30分鐘，每日1次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。 2、一般推拿治療：治以舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、松解粘連、理經(jīng)整復(fù)。取穴及部位：腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、陽陵泉、絕骨、丘墟及腰臀和下肢后外側(cè)。 操作手法：患者俯臥位，醫(yī)者用滾、按、揉手法在患者脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)及臀部和下肢后側(cè)施術(shù)3-5分鐘，以腰部為重點(diǎn)。然后醫(yī)者用雙手掌重疊用力，沿脊柱有上至下按壓腰骶部，反復(fù)2-3遍。再用拇指或肘尖點(diǎn)壓腰陽關(guān)、腎俞、居髎、環(huán)跳、委中及阿是穴，以解痙止痛。然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處（與突出物方向相

47、反）。患者側(cè)臥位，醫(yī)者用腰部斜扳法，左右各一次。 患者俯臥位，醫(yī)者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)施術(shù)3-5分鐘，然后擦熱患處。每日1次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。 3、對(duì)于針灸或一般推拿治療效果不佳的青壯年患者，選用多方位牽引下手法復(fù)位或硬脊膜外麻醉下大推拿治療。 4、中藥熏蒸治療：（藥物為科內(nèi)協(xié)定處方）每次30分鐘，1日1次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。 5、中藥治療： （1）氣滯血瘀型 治法：活血祛瘀，行氣止痛 方藥：桃紅四物湯加減： 桃仁10克 紅花15克 當(dāng)歸10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 獨(dú)活12克 玄胡20克 土鱉6克 甘草6

48、克 上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1劑。 （2）風(fēng)寒濕型 治法：祛風(fēng)除濕，散寒止痛 方藥：加味獨(dú)活寄生湯加減（科內(nèi)協(xié)定處方） 獨(dú)活10克 寄生15克 當(dāng)歸10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 牛膝15克 杜仲12克 甘草6克 細(xì)辛3克 上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1劑。 （3）風(fēng)濕熱型 治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛 方藥：四妙散加減： 黃柏10克 蒼術(shù)10克 當(dāng)歸10克 川芎10克 赤芍15克 茯苓15克 牛膝10克 杜仲15克 甘草6克 苡仁20克 上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服

49、100 ml，1日2次，1日1劑。 （4）肝腎虧虛型 治法：補(bǔ)益肝腎 方藥：六味地黃湯加減： 生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山藥15克 茯苓15克 丹皮12克 澤瀉10克 續(xù)斷15克 棗皮10克 巴戟12克 上方一劑加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1劑。 （四）療效標(biāo)準(zhǔn) 1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢復(fù)原工作 2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，直腿抬高50-70度，腰部功能能病n，術(shù)者一人以手掌推患活動(dòng)改善。 3、無效：腰腿痛癥狀無改善或加重，直腿抬高50度以下。（五）調(diào)護(hù)宜忌 1、針灸科二級(jí)護(hù)理。 2、臥硬板床休息，墊高下肢以減輕脊柱應(yīng)力，早期不宜行

50、走及久坐，并注意局部保暖。 3、疼痛較甚者，可作局部熱敷。 4、正常飲食，早期不宜飲酒，少食酸辣。 神經(jīng)根型頸椎病【概述】神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，為中老年人的多發(fā)疾病，多見于30-60歲的人，男性多于女性。本病是由于頸椎間盤退變、頸椎骨質(zhì)增生以及頸部損傷等原因引起脊柱內(nèi)、外平衡失調(diào)，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起的一組綜合征。神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“痹證”之范疇，多因年老體衰、肝腎不足，或感受風(fēng)寒濕邪、經(jīng)脈痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滯所致。【臨床表現(xiàn)】（一）、多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視、玩電腦者，往往呈慢性發(fā)病，肩背或頸枕部呈陣發(fā)性或持續(xù)性的隱痛或刺痛為主要癥

51、狀。（二）、受到刺激或壓迫的頸脊神經(jīng)其走行方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴針刺樣或過電樣麻感。（三）、當(dāng)頸部活動(dòng)、腹壓增高，如咳嗽、打噴嚏時(shí)，上述癥狀會(huì)加重。（四）、頸部活動(dòng)有不同程度受限或發(fā)硬、發(fā)僵，或頸呈痛性斜頸畸形。（五）、患側(cè)上肢發(fā)沉、無力、握力減弱或持物落地。（六）、專科檢查1、在頸椎病變節(jié)段間隙、棘突旁及其神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)壓痛。2、生理前凸減少或消失，脊柱側(cè)凸。3、頸部肌肉張力增高，局部有結(jié)節(jié)狀或條索狀反應(yīng)物。4、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線片、CT、MRI可見頸曲度或椎間隙改變、椎間盤突出、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等。排出骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤、嗜伊紅

52、細(xì)胞肉芽腫等疾病。【診斷】 一、診斷符合上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及其他檢查者。中醫(yī)證候診斷：1、風(fēng)寒濕型：頸肩上肢串麻疼痛，以痛為主，頭有沉重感，頸僵硬活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)，舌淡紅苔白，脈弦或緊。2、氣滯血瘀型：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦。3、肝腎不足型：上肢麻木隱痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾、面紅目赤，舌紅少津，脈弦。二、鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷1、頸部風(fēng)濕病：有頸肩上肢多部位疼痛，無放射痛，無反射改變，與天氣變化有明顯關(guān)系。2、頸部扭傷：有外傷史，有頸部疼痛，無手指發(fā)麻。3、前斜角肌綜合征：頸項(xiàng)部疼痛，患肢有放射痛及麻木觸電感，肩部下垂時(shí)癥狀加重，肩上舉時(shí)癥狀可緩解，前斜角肌痙

53、攣發(fā)硬，深呼吸試驗(yàn)陽性。中醫(yī)鑒別診斷1、落枕：頸項(xiàng)強(qiáng)痛，無手指癥狀，起病突然，以往無頸肩癥狀。2、漏肩風(fēng)：以肩部疼痛功能障礙為主，一般無頸部癥狀，也無上肢麻木。【治療】（一）、一般治療：低枕平臥休息，注意局部保暖，病情緩解后可指導(dǎo)病人作頸部前俯、后仰、左旋、右旋、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等功能保健操。（二）、西醫(yī)治療1、頸椎牽引：發(fā)病初期不宜重量牽引，以輕重量5kg開始，逐漸增加牽引重量。2、理療：可選擇高、中、低頻電療、紅外線等1至2種配合治療。3、選用非甾體類消炎止痛藥，如尼美舒利0.1口服，一日二次、維生素B1 100mg、B12 0.5mg肌肉注射，一日一次，連續(xù)10天，輔助治療。4、可選用潑尼松龍

54、25mg加VitB12 0.5mg痛點(diǎn)封閉輔助治療（三）、中醫(yī)治療1、針灸治療：治以活血通絡(luò)傳統(tǒng)十四經(jīng)脈取穴法：取風(fēng)池、頸夾脊、肩井、肩髃、肩髎、肩貞、曲池、列缺、合谷等穴，針后加電針斷續(xù)波，以病人能耐受為度，每次20分鐘，1日1次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。腹針治療處方：天地針（中脘、關(guān)元）、商曲（雙）、華肉門（雙）、石關(guān)（雙）。上肢麻木、疼痛加患側(cè)滑肉門三角。2、推拿治療：（取穴同針灸治療）手法以滾、按揉、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法等，每次20分鐘，1日1次，10次為一療程，休息3日，再行下一療程。3、中藥治療：（1）風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：桂枝加葛根湯加減；桂枝6克 葛根18克 白芍15克 羌活10克 桑枝15克 廣木香6克 茯苓15克 細(xì)辛3克 川芎6克 甘草6克上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1劑。(2)氣滯血瘀型治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減；桃仁10克 紅花15克 當(dāng)歸10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克上方一劑加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1劑。(3)肝腎不足型治法：補(bǔ)益肝腎方藥：六味地黃湯加減：生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山藥15克 茯苓15