1、藥品批發企業（藥品零售連鎖總部）藥 品 經 營 許 可 證、藥品質量規范認證證書變更申報材料申報企業：年 月 日目 錄序號資 料 名 稱頁碼1藥品經營許可證（藥品質量規范認證證書）變更申請書2藥品經營許可證（藥品質量規范認證證書）項目變更申請表3藥品經營許可證、GSP證書、營業執照復印件【藥品經營許可證變更企業名稱、地址、法定代表人、企業負責人、質量負責人時出具，加蓋企業原印章】；變更后的藥品經營許可證、營業執照復印件【GSP證書變更企業名稱、地址時出具，加蓋變更后的企業原印章】4（1）新的企業法定代表人或企業負責人的身份證、學歷證、資格證書的復印件【變更企業法定代表人或企業負責人時出具，加蓋

2、企業紅章】；（2）新的質量負責人的身份證、執業藥師證、執業藥師注冊證（需注冊在現任職企業）、職稱證、學歷證等資格證書的復印件【變更企業質量負責人時出具】5所有現任股東股權證明文件【變更企業法定代表人或企業負責人時出具】6企業上級主管部門或現任股東會議（董事會）關于任免企業法定代表人或企業負責人的決議（所有參會持股股東親筆簽名或持股公司印章）；僅變更企業負責人的提供股東會議決議或公司任職文件【變更企業法定代表人或企業負責人時出具】7根據具體情況需要補充的其他材料（注：股權轉讓協議書、股權轉讓的有效證明文件或工商行政部門出具的股權變更證明文件【變更企業法定代表人或企業負責人時出具】8新的企業法定代

3、表人或企業負責人的工作簡歷【變更企業法定代表人或企業負責人時出具】9企業原質量負責人的免職文件【變更企業質量負責人時出具】10企業新的質量負責人的任用文件及聘用證明【變更企業質量負責人時出具】11企業新的質量負責人的工作簡歷【變更企業質量負責人時出具】12企業新的質量負責人原單位出具的辭職或不在原單位的工作的證明文件（執業藥師原注冊單位離職證明）【變更企業質量負責人時出具】13新地址房屋的建筑面積、原使用情況、周邊環境、周邊單位情況及擬使用情況的說明【變更注冊地址及倉庫地址時出具】14新地址的租賃協議或產權證明，地理位置圖以及平面布局示意圖（應標明辦公場所、經營場所及倉庫的面積、功能區域劃分的

4、情況）【變更注冊地址及倉庫地址時出具】15由于城市規劃，調整街道門牌號的，出具轄區街道辦事處或派出所的證明【變更注冊地址及倉庫地址時出具】16企業上級主管部門同意變更企業名稱文件或股東會（董事會）關于同意變更企業名稱的決議（現任法定代表人親筆簽名）【變更企業名稱時出具】17工商行政部門出具的企業名稱變更文件或公司變更登記核準通知書（不得使用公司名稱預先核準通知書）及根據具體情況需要補充的其他材料【變更企業名稱時出具】18藥品經營許可證變更時，現場檢查報告（結論）復印件。【GSP證書變更企業地址時出具】19藥品經營許可證變更申請時提交的材料內容【GSP證書變更企業地址時出具】20企業法定代表人、

5、企業負責人、質量負責人無藥品管理法第76條、第83條規定的情形【變更企業法定代表人或企業負責人、質量負責人時出具】21當地食品藥品監督管理局出具的企業無違規經營行為的證明【變更企業法定代表人、企業負責人或變更注冊地址、倉庫地址時出具】22企業所申報材料真實性的自我保證聲明23經營企業提供經營門店外觀照片和有企業負責人在場的營業場所內部布局照片（必須能體現營業場所面積）的掃描件。說明：本材料須目錄與內容頁頁碼相符，除有關合同簽字外一律打印。藥品經營許可證（藥品質量規范認證證書）變更申請書烏蘭察布市食品藥品監督管理局： 公司由于以下原因：1、2、3、4、5、申請 公司以下事項變更：1、2、3、4、

6、5、此請示當否，請批復。 公司 年 月 日藥品經營許可證（藥品質量規范認證證書）項目變更申請表 年 月 日 項 目原核準事項申請變更事項企業名稱注冊地址倉庫地址倉庫面積法定代表人企業負責人質量負責人法定代表人（簽字）許可證號發證日期有效期認證證書號郵政編碼聯系人及電話注: “申請變更事項”欄目不變更事項為空，不要填寫任何內容。附件：藥品經營許可證GSP證書營業執照復印件（藥品經營許可證變更企業名稱、地址、法定代表人、企業負責人、質量負責人時出具，加蓋企業原印章）；變更后的藥品經營許可證、營業執照復印件（GSP證書變更企業名稱、地址時出具，加蓋變更后的企業原印章）企業法定代表人簡歷表姓 名性 別

7、身份證號碼照片學 歷 專 業職 稱職稱證書編 號專 業類 別聯 系電 話學習簡歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關的主要學習經歷：與從事藥品工作相關的主要工作簡歷（包括具體從事工作）從事藥品經營質量管理工作年限企業負責人簡歷表姓 名性 別身份證號碼照片學 歷 專 業職 稱職稱證書編 號專 業類 別聯 系電 話學習簡歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關的主要學習經歷：與從事藥品工作相關的主要工作簡歷（包括具體從事工作）從事藥品經營質量管理工作年限企業質量管理人員簡歷表姓 名性 別身份證號碼照片學 歷 專 業職 稱執業藥師證書編號執 業類 別聯 系電 話執業藥師注冊情況 年 月 日注冊單位：

8、年 月 日注冊單位： 年 月 日注冊單位：學習簡歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關的主要學習經歷：與從事藥品工作相關的主要工作簡歷（包括具體從事工作）從事藥品經營質量管理工作年限是否已從前家單位離職前家單位人事部門聯系電話前家單位地址及郵編附件：新的企業法定代表人或企業負責人的身份證、學歷證、資格證書的復印件（變更企業法定代表人或企業負責人時出具，加蓋企業紅章）；新的質量負責人的身份證、執業藥師證、執業藥師注冊證（需注冊在現任職企業）、職稱證、學歷證等資格證書的復印件（變更企業質量負責人時出具）附件：所有現任股東股權證明文件（變更企業法定代表人或企業負責人時出具）附件：企業上級主管部門或現

9、任股東會議（董事會）關于任免企業法定代表人或企業負責人的決議（所有參會持股股東親筆簽名或持股公司印章）；僅變更企業負責人的提供股東會議決議或公司任職文件（變更企業法定代表人或企業負責人時出具）附件：根據具體情況需要補充的其他材料（注：股權轉讓協議書、股權轉讓的有效證明文件或工商行政部門出具的股權變更證明文件）（變更企業法定代表人或企業負責人時出具）附件：新的企業法定代表人或企業負責人的工作簡歷（變更企業法定代表人或企業負責人時出具）附件：企業原質量負責人的免職文件（變更企業質量負責人時出具）附件：企業新的質量負責人的任用文件及聘用證明（變更企業質量負責人時出具）附件：企業新的質量負責人的工作簡

10、歷（變更企業質量負責人時出具）附件：企業新的質量負責人原單位出具的辭職或不在原單位的工作的證明文件（執業藥師原注冊單位離職證明）（變更企業質量負責人時出具）附件：新地址房屋的建筑面積、原使用情況、周邊環境、周邊單位情況及擬使用情況的說明（變更注冊地址及倉庫地址時出具）附件：新地址的租賃協議或產權證明，地理位置圖以及平面布局示意圖（應標明辦公場所、經營場所及倉庫的面積、功能區域劃分的情況)（變更注冊地址及倉庫地址時出具）附件：由于城市規劃，調整街道門牌號的，出具轄區街道辦事處或派出所的證明（變更注冊地址及倉庫地址時出具）附件：企業上級主管部門同意變更企業名稱文件或股東會關于同意變更企業名稱的決議

11、（現任法定代表人親筆簽名)（變更企業名稱時出具）附件：工商行政部門出具的企業名稱變更文件或公司變更登記核準通知書（不得使用公司名稱預先核準通知書)及根據具體情況需要補充的其他材料（變更企業名稱時出具）附件：藥品經營許可證變更時，現場檢查報告(結論)復印件（GSP證書變更企業地址時出具）附件：藥品經營許可證變更申請時提交的材料內容（GSP證書變更企業地址時出具）Xxx公司有關人員無違規情況說明（人員變更時提供）烏蘭察布市食品藥品監督管理局：擬變更的xxx公司法定代表人xxx、企業負責人xxx、質量負責人xxx等均無違反藥品管理法第76條和83條規定情形。 特此證明 xxx食品藥品監督管理局（公章

12、） xxxx年xx月xx日附件：當地食品藥品監督管理局出具的企業無違規經營行為的證明（變更企業法定代表人、企業負責人或變更注冊地址、倉庫地址時出具）申報材料真實性自我保證聲明烏蘭察布市藥品監督管理局：我單位申請 ，提交如下材料：1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 我單位保證以上提交的材料內容真實、有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。 法定代表人簽字： 企業公章年 月 日 年 月 日授權委托書(行政許可事項)委托人：工作單位： 職 務：聯系電話：被委托人：工作單位： 職 務：聯系電話： 手 機：茲委托 在烏蘭察布市食品藥品監督管理局 辦理 事宜。授權范圍：1、接受行政機關依法告知的權利。2、代為提交申請材