1、2016醫務人員診療行為規范化培訓主講人：張湘紅第一節：醫療行為的概念第二節：病歷書寫規范化第三節：三級查房規范化第四節：搶救過程規范化第五節：手術治療規范化第六節：臨床檢查規范化第七節：臨床治療規范化第八節：臨床用藥規范化醫療行為的概念醫療行為是醫療服務行為的簡稱，是實施醫療服務的具體行動。狹義概念上，醫療行為指的是在合法注冊的醫療機構內，醫療者為就醫者實施的醫療服務行為。醫療者的職業被認為是公共性的，醫療者從事的是一種公共服務性職業(public call)，這是其本質的特性，并由此發生一系列行為。醫療行為的概念1、醫療行為的倫理性與道德性所謂醫療行為的道德性就是從醫學倫理上對醫療者提出的

2、要求，“本著良心與尊嚴為病人的健康而行醫” .醫學倫理不僅通過人類道德的自我約束以及行業自律規范醫療者的醫療行為，而且為醫療者的法律義務創造了生生不息的源泉，許多醫療道德規范已經被大量引入醫療專業法律法規之中。“醫學倫理外造的特性益發明顯，由內部行規變為大眾對醫事人員的期待”，進而產生法律對他們的要求。 醫療行為的概念2、醫療行為的風險性與相對確定性醫療活動中多種因素的不確定性依然存在，這無數不能100%確定的因素都導致了醫療活動是具有很大風險性的。但同時無法回避的一個事實是：不同醫療活動之間存在著相對的確定性。有許多疾病以及人類自身已經被科學所認識，并有經過實踐檢驗的比較成熟的醫療技術，因此

3、，在確定醫療者義務的過程中，在宏觀層面上，我們固然應當考慮到醫療活動的風險性。醫療行為的概念3、醫療行為的高度專業性與技術性醫療行為是運用醫學科學理論和技術對疾病作出診斷和治療的高技術職業行為，要求從業者有嚴格的資格限制，經過嚴格的教育培訓，醫生被認為是專家，其從事的醫療活動是一種高度專門性的職業活動，醫療行為的專業性和技術性既包括可編撰的知識，也包括“只能意會，不可編撰的知識”.這一方面決定了醫療行為的專業性和技術性只能達到一種公認的相對狀態，或最基本的標準狀態，難以設定最完善的標準，另一方面也決定了醫生由于專家工作的內容高度專業化，醫療方應具有基本的醫療水準，具有與所要求的資格相符的高度的

4、能力、技能，并且不得以能力不足作為免責事由。醫療行為的概念4、醫療行為的探索性、侵襲性與追求最大安全性 醫學領域是最高深、最復雜、未知領域最多的一門實踐性學科，就人類生命活動的規律而言，人類只認識了冰山的一角，但實踐中常常需要兩害相權取其輕的科學勇氣和實踐精神，尤其是在醫學方法不成熟的領域，醫療行為具有深刻的探索性。而醫療中采用的檢查方法和手段，治療方法及藥物對人的身體具有侵入性，又需要嚴格限制。同時，因為醫療行為常常決定了一個人的生命與健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之間是對立統一的，三者達到協調的判斷基礎就是允許合理醫療風險。 醫療行為的概念綜上所述，我們可以認為醫生是一種職業

5、這種職業是一種高尚的職業這種職業和其他職業并沒有什么本質的區別，都要受到法律和制度的約束由于職業的復雜性和風險性，這項職業需要比其他職業更長更多的培訓時間這項職業要求醫務人員行為必須規范，即：規范檢查、規范治療、規范用藥等。病歷書寫規范化1、住院醫師應在患者入院24小時內完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經治醫師或者值班醫師在患者入院后8小時內完成，急診首次病程記錄應即刻完成。 2、病歷記錄應用黑色、鋼筆書寫。力求通順、簡潔、準確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線平行劃在錯字字體上，并注明修改人姓名及時間，每篇幅出現2次雙線劃在錯字上的應立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫師

6、簽字應用正楷全名。病歷書寫規范化3、病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應隨時完成，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對慢性病及病情平穩患者至少3天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結。病程記錄由住院醫師書寫，上級醫師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、實施后患者病情變化情況。4、 外科系統患者入院后3天及手術前、后3天，每日應有病程記錄，各科重癥監

7、護病房患者應隨時記錄病情變化。病歷書寫規范化5、住院醫師與上級醫師一起或在上級醫師指導下承擔對患者及家屬的告知義務。病房告知包括：(1) 患者診斷及病情；(2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法；(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響；(4)患者可能的預后結果：(5)病情變化及危重搶救；(6)患者可能需要承擔的醫療費用：(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；(8)自費檢查和自費治療項目的費用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治療過程中可能出現的意外情況：(11)一切應向患者說明的情況。上述各項中需填寫知情同意書的，應如實填寫并簽字。三級查房規范化1、

8、住院醫師對普通病人每日查房二次，及時準確掌握患者病情變化，危重患者隨時注意病情變化并采取相應措施，及時向上級醫師匯報，為上級醫師查房準備好有關資料，上級醫師查房時，住院醫師要準確匯報病歷、提出診療方案、需要上級醫師解決的問題并匯報上級醫師指示的執行情況。三級查房規范化2、主治醫師每日查房一次，查房時，要認真聽取下級醫師的匯報，檢查、指導下級醫師工作，糾正下級醫師出現的問題，檢查病歷質量，確定診斷及治療原則，決定會診、轉科、出院等事項，遇有重大及疑難病例時，及時向上級醫師匯報、請示。3、主任醫師、副主任醫師每周查房1-2次，查房時，認真聽取各級醫師的匯報、檢查醫療工作中的重點問題、檢查病歷質量、

9、確定診斷及治療原則、決定重大手術，并向下級醫師講解國內外本學科發展趨勢及新的學術觀點，回答下級醫師的提問。搶救過程規范化搶救是指緊急危險情況下進行的醫療行為。患者病情在較短時間內重要生命器官或重要生命指標急劇惡化直接威脅到病人的生命時，在此情況下醫師應在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。 搶救過程規范化1、對危重癥搶救患者及死亡患者應有詳細搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應注明死亡時間及死亡原因。未能及時書寫病歷的應在搶救結束后6小時內據實補記，死亡患者應立即書寫搶救記錄。2、拒絕搶救的患者，應有患者的直系親屬簽字證明。搶救過程規范化3、搶救時應如實向患者家屬交代

10、病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發出病危通知書，完成告知義務。4、 搶救過程應及時、準確、完整記錄，包括檢查和治療時間、病情變化經過、上級醫師意見及執行情況、參加搶救人員等。5、搶救過程中需其他科室參加的，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室在接到邀請后，須立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師以上人員在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參加搶救，拒絕參加搶救的醫師將對其行為引起的相應后果承擔全部責任。手術治療規范化1、手術應由相應級別的醫師決定并做好術前準備，2級及以上級別手術應進行病例討論并有病程記錄。2、手術科室應于手術前一天上午11時前，

11、將手術通知單送至手術室，并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。3、手術前應由術者親自向患者及直系親屬交代病情及術中、術后可能發生的并發癥，同時填寫手術同意書。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強行手術。4、手術前應書寫術前小結，二級及二級以上手術應有術前討論。手術治療規范化5、手術中如確需更改原訂手術方案或決定術前未確定的臟器切除時，應再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。術中切除的病理標本應向患者或家屬展示并記錄在案。6、手術記錄應在術后24小時內完成，由術者本人書寫。邀請院外專家實施的手術，應由第一助手書寫，術后記錄應由參加手術的醫師書寫。7、手術中發生意外情況時，手術醫師或麻醉師應及時協商，

12、立刻采取相應措施，并向上級醫師匯報。事后應向家屬通報。8、手術記錄應做到準確、真實、全面。手術記錄除記錄一般項目外，還應記錄出血及輸血、補液情況，器械及紗布使用情況，引流管放置情況及標本去向，必要時應有圖示。手術治療規范化9、患者在術前應做的檢查項目包括：血尿便常規、出凝血時間、生化全項(查肝、腎功能)、心電圖、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者應拍胸片。如患者并存心肺等內科疾病時，應根據病情增加下列項目檢查：胸片、動脈血氣、心功能、肺功能等。必要時需做專科檢查和會診。10、參加手術的麻醉醫師應在手術前一天查閱病歷、檢查患者并做麻醉前病程記錄，包括：術前準備情況、手術指征、麻醉方式、可能出現的意外及

13、防范措施。如有下列情況，麻醉醫師有權停止手術并向手術科室及麻醉科主任報告：病歷資料不完整、麻醉風險過高、術前準備不充分。手術治療規范化11、主管麻醉師在麻醉期間，要堅守崗位、密切觀察、認真記錄。發現異常情況及時與手術醫師聯系，共同研究，妥善處理，進修、實習醫師要有專人指導。12、麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫，向手術醫師交代麻醉經過及注意事項，交接班簽字。13、全麻及危重患者、帶有術后麻醉用品的患者，主管麻醉醫師應及時隨訪，對發生不良反應的患者，麻醉醫師應及時處理并隨診。臨床檢查規范化臨床檢查包括：1、醫學影像學檢查（X線、CT、核磁共振、超聲等）2、醫學檢驗3、功能檢查（心電圖、動態

14、心電圖等）4、其他檢查（骨密度、經顱多普勒等）臨床檢查規范化不合理檢查主要表現：1、過度檢查2、重復檢查3、缺失檢查臨床檢查規范化過度檢查過度檢查1、不加選擇無指征地全方位檢查（包含項目、內容、部位）；2、對診斷意義不大的不必要檢查；3、與主要疾病無關非常規要求的檢查或檢查項目與臨床癥狀、體征、病情、診斷依據不相符；4、已經明確診斷，仍進行不必要、重復地檢查；5、違反醫學常規，作輔助檢查未按照由低到高（包含項目、費用）順序進行。臨床檢查規范化重復檢查重復檢查1、統一檢查項目在較短時間內反復進行；2、統一檢查項目不必要的重復進行。臨床檢查規范化檢查缺失檢查缺失1、診斷治療必須的檢查項目缺失，影響

15、診斷造成住院日延長費用增加；2、必要的檢查不及時而延誤診治造成住院日延長費用增加；3、“單病種”病人必要的檢查項目缺失。 臨床治療規范化不合理治療的主要表現形式：1、過度治療2、治療不足3、治療不當臨床治療規范化治療過度治療過度1、提供疾病不必需的治療手段的；2、提供的治療方案成本較高，有成本較低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有較低成本耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家屬）未簽字的。臨床治療規范化治療不足治療不足5、應該提供的治療或護理缺失；6、提供的護理等級低于病情需要或服務包規定。臨床治療規范化治療不當治療不當7、錯誤的提供治療服務，如能采取非手術治療的選擇了手術治療或需要手術治療的采用非手術治療；8、無故延長術前住院日或出院時間；9、過度提供會診或應該會診而未及時會診，造成醫療費用增加或診治延誤。 臨床用藥規范化不合理用藥的主要表現有：1、臨床用藥不合規 2、抗生素使用不合理3、出院帶藥不合規4、藥品管理不合規臨床用藥規范化臨床用藥不合規臨床用藥不合規1、所用藥品適應癥與臨床診斷不符合或無關；2、不必要的聯合用藥或用藥或品種過多，不必