1、 一起重大急性一氧化碳中毒事故的調查2021年11月28日，玉溪市疾病預防掌握中心接到玉溪市人民醫院電話報告：該院急診科收治7名市某鋼鐵有限公司的職工，疑似一氧化碳（CO）中毒，其中2名已死亡。玉溪市疾病預防掌握中心馬上啟動突發公共衛生大事應急預案，派出應急調查處置組趕赴中毒現場和醫院開展調查處置，明確事故緣由，提出處置措施。現將調查結果報告如下。 1中毒經過 2021年11月28日7時左右，玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對廠內2號高爐8號布袋除塵桶（有CO氣體，桶高：5.5m，直徑：2m）進行檢修，陳某某進入桶內檢修布袋，張某某在桶外抽風、監視。陳某某中毒，張某聽到陳某某呼叫，進

2、入桶內搶救，隨即中毒。7時40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進入8號除塵桶搶救中毒人員，均發生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時30分被送往市醫院診治，陳某某、張某某經搶救無效死亡。其余5人經治療后，癥狀有所緩解。 2現場調查 該鋼鐵有限公司有兩座高爐，分別是1號高爐和2號高爐，2號高爐有9個布袋除塵桶，發生事故的是2號高爐8號布袋除塵桶。針對事故特點，市疾控中心于10時20分11時對發生事故的2號高爐8號布袋除塵桶及未發生事故的3號、9號布袋除塵桶進行現場CO濃度測定。結果為： 發生事故的8號除塵桶：桶口CO濃度41.75mg

3、/m3；桶內CO濃度49.75 mg/m3。未發生事故的3號除塵桶：桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發生事故的9號除塵桶：桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號除塵桶的CO濃度明顯高于未發生事故的3號9號除塵桶。 3臨床癥狀與體征 中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現為：頭昏、嘔吐、錯迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。 4中毒事故的三種分布特征 4.1人群分布7名中毒患者均為男性，年齡分布在2241歲，平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲，張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南，均為該鋼鐵有限公司

4、工人。在2021年11月28日78時30分均進入過發生事故的布袋除塵桶。 4.2時間分布中毒事故集中發生在2021年11月28日78時。 4.3空間分布中毒地點鎖定為該鋼鐵有限公司2號高爐8號布袋塵桶。 5CO中毒事故診斷依據 5.1共同的接觸CO作業環境的暴露史； 5.2起病急、埋伏期短； 5.3臨床癥狀及體征頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發紺、意識不清、尿失禁、心動過速； 5.4給氧治療有效； 5.5中毒現場監測發生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對比桶，且超過了GBZ12021工作場全部害因素職業接觸限值標準中CO的最高容許濃度20mg/m3。 6事故緣由 6.1違規損傷進入8

5、號布袋除塵桶前未關閉中道閥，即未切斷CO氣體進入桶內；進入8號布袋除塵桶未對桶內進行足夠的抽風。因此，導致8號布袋除塵桶內CO濃度高。 6.2職工的平安愛護意識薄弱。 7處置措施 使中毒者盡快脫離有害環境；對中毒患者進行醫療救治：馬上吸氧、給以脫水、改善腦細胞的代謝、綜合支持療法、預防感染；對廠方進行平安訓練；馬上訂正有平安隱患的操作行為，健康平安制度和措施；配備平安防護用品；依照相關法規進行執法監督、懲罰。 8爭論 本次急性職業中毒大事調查處理中采納了對比監測的方法，在同一時間對事故點和非事故點監測同一指標，結果的明顯差異能在短時間內確定事故緣由的特異性，對突發公共衛生大事的快速應急處置具有很好的參考價值。 急性CO中毒大事多有發生，主要緣由是違章操作，平安意