1、本課件介紹了多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷，從多發(fā)性骨髓瘤的各種臨床癥狀出發(fā)，分別闡述了各種癥狀的鑒別診斷要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并附有臨床病例。通過本課件的學(xué)習(xí)，可以很好地掌握多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷。一、概述多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多種多樣，因此誤診率很高。國(guó)內(nèi)對(duì)2547例多發(fā)性骨髓瘤的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)誤診率高達(dá)69.1%。多發(fā)性骨髓瘤不同的臨床表現(xiàn)均應(yīng)有相應(yīng)的鑒別診斷。如不明原因貧血、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：多克隆，漿細(xì)胞少、MGUS、腎病、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstrôm）：骨質(zhì)、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、POEMS綜合征、重鏈病、伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨轉(zhuǎn)移癌等。多發(fā)性

2、骨髓瘤的變異型有兩種： 孤立性漿細(xì)胞瘤(Solitary plasmacytoma)n影像上呈現(xiàn)單個(gè)溶骨性腫瘤，組織活檢為漿細(xì)胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，一般不伴有單克隆免疫球蛋白增多。 髓外漿細(xì)胞瘤(Extramedullary plasmacytoma)n髓外漿細(xì)胞瘤是腫瘤發(fā)生于骨髓之外的組織器官，組織活檢證實(shí)是漿細(xì)胞瘤。骨髓象正常，骨骼經(jīng)X線和或MRI檢查正常（髓外漿細(xì)胞瘤晚期發(fā)生廣泛播散者除外）。 男性多發(fā)骨質(zhì)損害患者應(yīng)考慮哪些疾病？與多發(fā)性骨髓瘤如何鑒別？二、多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷1. 骨痛和病理性骨折骨質(zhì)損害是MM 特征性的臨床表現(xiàn)之一，大約75%的MM患者在診斷時(shí)即有骨骼浸潤(rùn)，如骨

3、痛，溶骨病變，彌漫性骨質(zhì)疏松或病理性骨折，幾乎所有的患者在臨床病程中都會(huì)出現(xiàn)骨損害的表現(xiàn)。 許多骨轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都可以出現(xiàn)骨質(zhì)損害。 病例資料患者半年前出現(xiàn)腰痛，為持續(xù)性酸痛，3個(gè)月前出現(xiàn)下肢無力，站立困難。ESR 90mm/h， ß2微球蛋白3.6ug/ml。6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤細(xì)胞, 粒紅兩系受抑,巨核細(xì)胞未見,血小板不少, 漿細(xì)胞占78.5。腰椎MRI：T12、腰椎多發(fā)異常信號(hào)，L4-5，L5-S1錐間盤變性，腰骶部皮下軟組織異常信號(hào)。 入院前門診骨髓形態(tài)學(xué)復(fù)查：骨髓增生級(jí)，漿細(xì)胞占88，均為幼漿。血、尿固定電泳均未見單

4、克隆免疫球蛋白區(qū)帶。腹部B超:肝臟多發(fā)實(shí)性占位，胰頭占位，右側(cè)胸水。胸腔穿刺黃色清亮液體450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。下圖為入院時(shí)骨髓圖片，很像漿細(xì)胞瘤，核偏向一側(cè)，胞漿量多。用流式細(xì)胞儀進(jìn)行免疫分型，沒有發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞，（CD38、138陽(yáng)性細(xì)胞群）。結(jié)果見下圖。典型的多發(fā)性骨髓瘤的流式表現(xiàn)為CD138、38雙陽(yáng)性，CD19陰性，CD 17陽(yáng)性，CD 56明顯陽(yáng)性，見下圖。再次進(jìn)行穿刺病理，證實(shí)為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移。因此，臨床上遇見多發(fā)骨質(zhì)損害患者時(shí)，女性患者應(yīng)注意有無乳腺癌，男性患者應(yīng)注意有無肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，此外還要注意有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 2. 貧血及出血

5、傾向貧血是本病的常見臨床表現(xiàn)。因貧血發(fā)生緩慢，貧血癥狀多不明顯，故以貧血為首發(fā)癥狀就診者僅占10%-30%，但其發(fā)生率在初診病人達(dá)70%以上。邱錄貴等報(bào)告432例中貧血患者占322例（89.4%）。出血傾向在本病也不少見。國(guó)內(nèi)一組2547例MM中以出血為首發(fā)癥狀者為171例，占13.8%。 3. 感染感染是本病常見的初診表現(xiàn)之一，也是治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，更是病人死亡的主要原因之一。國(guó)內(nèi)一組2547例MM報(bào)告中，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并發(fā)癥占38.7%。 4. 腎臟損害50%的患者早期即出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。大約20%的骨髓瘤患者僅

6、有本周蛋白尿。在所有的MM中，近半數(shù)患者可發(fā)展為腎衰，25%的病人死于腎功能衰竭，是僅次于感染的第二大死亡原因。患者往往因浮腫、 多尿、腰痛就診，查尿常規(guī)和血生化發(fā)現(xiàn)蛋白尿和/或血尿、 管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例開始往往被誤診為慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒及腎衰竭等。5. 高黏滯綜合征國(guó)外報(bào)道MM病人發(fā)生此綜合征者<10%。高粘滯綜合征的臨床表現(xiàn)有頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾、眼花、視力障礙、皮膚紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的潰瘍、倦怠遲鈍、記憶力減退、共濟(jì)失調(diào)、腎臟稀釋及濃縮功能不全等，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。

7、此時(shí)檢查眼底可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈階段性擴(kuò)張（香腸樣改變）、視乳頭水腫、眼底滲出、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流緩慢損傷毛細(xì)血管壁，故常有出血傾向，尤以粘膜滲血（鼻腔、口腔、胃腸道粘膜）多見。在老年患者，血液粘滯度增加、貧血、血容量擴(kuò)增可導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生。 6. 高尿酸血癥和高鈣血癥血鈣升高的原因主要是骨髓瘤細(xì)胞分泌的M蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果；其次是MM是產(chǎn)生多種細(xì)胞因子引起廣泛的骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致大量的血鈣進(jìn)入到血液循環(huán)；另外，腎小管對(duì)鈣的外分泌不足也是引起血鈣升高的另一原因。增多的血鈣主要是結(jié)合鈣而非離子鈣。血鈣>2.58mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥

8、的發(fā)生率報(bào)告不一，歐美國(guó)家MM患者在診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為10-30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá)30-60%。 高鈣血癥可引起頭痛、嘔吐、厭食、煩渴、多尿、便秘，脫水、思維混亂（神志模糊），重者可致心律紊亂、昏迷甚至死亡。 7. 淀粉樣變性發(fā)生率約10%，MM伴發(fā)的淀粉樣變主要是由于大量的M蛋白的輕鏈可變區(qū)片斷或整個(gè)單克隆的輕鏈在組織中沉淀，可引起相應(yīng)器官的功能障礙。盡管在MM患者的M蛋白中輕鏈占多數(shù)，但是輕鏈更容易引起淀粉樣變。臨床表現(xiàn)取決于淀粉樣物質(zhì)沉積的部位。（1）心臟受累：可致心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，可呈縮窄性心肌病表現(xiàn)，少有以心包受累為首發(fā)臨床表現(xiàn)的報(bào)道。疾病晚期常常導(dǎo)致心

9、力衰竭而死亡；（2）胃腸道受累：可致便秘、腹瀉、吸收不良；舌、腮腺、肝、脾、淋巴結(jié)等受累分別可致舌體肥大，甚至巨舌，腮腺腫大，肝、脾、淋巴結(jié)腫大（多為輕度腫大）；（3）周圍神經(jīng)受累：可致周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為疼痛、 感覺異常及肌力減退；淀粉樣物質(zhì)沉積在腕部屈肌的肌腱附近，圍困住正中神經(jīng)可引起“腕管綜合征”。8. 神經(jīng)系統(tǒng)損害MM的神經(jīng)損害的病因涉及多個(gè)方面，包括：腫瘤直接壓迫、浸潤(rùn)、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因。癥狀多種多樣，神經(jīng)損害很多時(shí)候表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，常在咳嗽、噴嚏或伸腰時(shí)加重，應(yīng)給予重視。晚期表現(xiàn)出感覺和運(yùn)動(dòng)缺失，并進(jìn)

10、展到括約肌功能障礙或截癱。脊髓壓迫是典型的也是較為嚴(yán)重的神經(jīng)受損害表現(xiàn)，胸髓累及較常見，常造成截癱。累及顱神經(jīng)以及分支是很罕見的骨髓瘤并發(fā)癥，最常見于疾病進(jìn)展時(shí)。骨髓瘤浸潤(rùn)顱底時(shí)可引起腦神經(jīng)受壓而產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹，腦膜受累時(shí)腦脊液蛋白增加，含M蛋白成分。 病例資料患者就診時(shí)嘴歪，一側(cè)鼻唇溝變淺，面部感覺不對(duì)稱。核磁發(fā)現(xiàn)眼球后方有腫塊，見左圖。診斷為漿細(xì)胞瘤。放療后面部的顱神經(jīng)損害癥狀完全消失。臨床遇見反應(yīng)遲鈍、面神經(jīng)麻痹的老年人應(yīng)注意鑒別面神經(jīng)麻痹與多發(fā)性骨髓瘤，以免耽誤病情。9. 肝脾淋巴結(jié)腫大骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大。肝臟腫大見于半數(shù)以上患者，脾腫大見于約20%患者，一般為肝、

11、脾輕度腫大。淋巴結(jié)腫大少見。偶有以巨大肝臟腫大為首發(fā)臨床表現(xiàn)的報(bào)道。肝、脾、淋巴結(jié)腫大的原因多是由于骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或淀粉樣變性所致。10. 關(guān)節(jié)癥狀少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)。淀粉樣變性是MM的重要合并癥。淀粉樣物質(zhì)可沉積在胃腸道、心臟、肝、腎和皮膚，然而，淀粉樣物質(zhì)在滑膜液中的沉積尚未得到很好的認(rèn)識(shí)。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)中大量沉積引起多發(fā)性關(guān)節(jié)炎稱為淀粉樣關(guān)節(jié)病(AmyA)，臨床病變的照片類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣關(guān)節(jié)病已有很多病例報(bào)道。6%- 15%的MM患者會(huì)伴發(fā)淀粉樣變性。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)的浸潤(rùn)非常少見，在MM患者中發(fā)

12、生率不到5%。淀粉樣變性與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別AmyA在各種類型的MM中均有發(fā)生。AmyA常常誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），因?yàn)樘弁矗拷┖投嚓P(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹這些RA的典型臨床表現(xiàn)也常常在AmyA患者中觀察到。兩者的鑒別要點(diǎn)主要在于：AmyA常常不發(fā)熱，血沉不是非常快，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴相對(duì)較輕的滑膜炎和其他器官的淀粉樣沉積。特別值得注意的是，AmyA可能伴隨肩膀顯著擴(kuò)大，即“shoulder-pad sign”。Katz等強(qiáng)調(diào)這一癥狀對(duì)診斷AmyA非常重要。RA患者通常應(yīng)用非甾體類消炎藥、抗風(fēng)濕藥和/或小劑量類固醇激素后，臨床癥狀會(huì)逐漸改善。然而，盡管同樣應(yīng)用這類藥物，AmyA患者的病情可能

13、會(huì)迅速惡化并進(jìn)展，有效的化療才能起到緩解癥狀的作用。11. 髓外漿細(xì)胞瘤多發(fā)性骨髓瘤(MM)是骨髓中單克隆漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，這種異常的漿細(xì)胞大多局限于骨髓中，只有在少數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移進(jìn)軟組織中稱為髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）。EMP 有兩種類型，即沒有骨髓浸潤(rùn)的原發(fā)型和伴有骨髓浸潤(rùn)的繼發(fā)型。70%以上的原發(fā)和繼發(fā)EMP發(fā)生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。在MM中，EMP發(fā)生率達(dá)65%，但大多數(shù)病例為脊柱旁腫瘤，僅有1/3患者是真正的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 病例資料患者最初表現(xiàn)為下肢水腫，之后是行走困難。B超發(fā)現(xiàn)血流緩慢，當(dāng)時(shí)按血栓進(jìn)行治療，輸注抗凝劑，患者癥狀沒有明顯改善，水腫持續(xù)加重。行盆腔CT，發(fā)現(xiàn)腹

14、膜后部位有一腫塊，病理檢查懷疑淋巴瘤。見下圖。我院就診后進(jìn)行檢查，病理為漿細(xì)胞瘤。免疫固定電泳陽(yáng)性，免疫球蛋白水平<35g/L,但超過正常范圍，符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)和一條次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷為多發(fā)性骨髓瘤。雖然患者骨髓里面沒有漿細(xì)胞腫瘤，但組織病理是漿細(xì)胞瘤。進(jìn)行聯(lián)合放化療，患者預(yù)后良好。12. 骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性多神經(jīng)病變伴有明顯的運(yùn)動(dòng)性殘疾。POEMS綜合征各個(gè)字母含義如下：P：多發(fā)性神經(jīng)病變（Polyneuropathy）；O：器官腫大(Organomegaly)；E：內(nèi)分泌病變(Endocrinopathy)；M：(Monoclonal protein)；S：皮膚改變(Skin change)，POEMS代表了主要特征，其他特征包括硬化性骨損害、Castleman病、視乳頭水腫、血小板增多、外周水腫、腹水、滲出、紅細(xì)胞增多、12. 骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性多神經(jīng)病變伴有明顯的運(yùn)動(dòng)性殘疾。POEMS綜合征各個(gè)字母含義如下：P：多發(fā)性神