1、第十五章第十五章 胃腸疾病病人的護理胃腸疾病病人的護理第七節第七節 結、直腸癌病人的護理結、直腸癌病人的護理結、直腸癌：是發生在結腸和直腸的惡性腫瘤。發病率：直腸乙狀結腸盲腸升結腸橫結腸降結腸而近年來，尤其在大城市，結腸癌的發病率明顯上升，且有多于直腸癌的趨勢。直腸癌中，低位直腸癌多見，約占直腸癌的60%75%，大多數癌腫可在直腸指診時觸及。病因及發病機制結、直腸癌的病因尚不清楚，可能與下列因素有關：病 因飲食與運動遺傳易感性癌前病變少纖維、高脂肪飲食；缺乏適度的體力活動等，均可誘發結直腸癌。10%15%的病人為遺傳性結直腸癌，如家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉性結腸癌。結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎

2、、腸血吸蟲病肉芽腫等，與直、結腸癌的發病有較密切關系。病 理 和 分 期大體分類腫塊型潰瘍型浸潤型癌腫向腸腔內生長，呈結節狀或菜花狀隆起。最常見，癌腫中央形成較深的潰瘍，并向腸壁深層生長和周圍浸潤。癌腫沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻。腫塊型浸潤型潰瘍型病 理 和 分 期組織學分類腺癌腺鱗癌未分化癌最常見預后最差病 理 和 分 期轉移途徑淋巴轉移血行轉移直接浸潤主要轉移途徑腹腔種植轉移了解病人的飲食嗜好及生活習慣，既往有無便血、排便習慣改變以及結、直腸慢性炎癥病史，詢問其家族中有無類似病史。護理評估護理評估護理評估護理評估常是最早出現的癥狀。表現為大便次數增多、腹瀉與便秘交替出現，糞便帶膿

3、血或黏液等。排便習慣與糞便性狀的改變1結腸癌是早期癥狀之一，為定位不確切的持續性隱痛，或僅有腹部不適或腹脹感，發生腸梗阻時腹痛加重，甚至出現陣發性絞痛。腹痛2護理評估護理評估多為瘤體本身，也可能是梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬，呈結節狀。腹部腫塊3屬中晚期癥狀，多為慢性低位不完全性腸梗阻表現。腸梗阻癥狀4病人出現貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀，晚期可出現肝大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結腫大、惡病質等。全身癥狀5護理評估護理評估右側結腸癌左側結腸癌右半結腸腸腔較寬大，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強；腫瘤多為腫塊型或潰瘍型，易潰爛、壞死致出血感染、中毒等全身癥狀。常以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要

4、表現。左半結腸腸腔相對狹小，腫瘤多為浸潤型，腸腔常為環狀狹窄。故常以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現。護理評估護理評估最早出現的表現，癌腫刺激直腸產生頻繁便意，排便習慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期可出現下腹痛。直腸刺激癥狀1直腸癌為直腸癌病人最常見的臨床癥狀，80%90%的病人糞便表面帶血及黏液，甚至膿血便。黏液血便2護理評估護理評估癌腫侵犯致腸腔狹窄時，大便變細，當造成腸管部分梗阻后，病人出現不全性腸梗阻表現。腸腔狹窄癥狀3當癌腫侵犯膀胱、前列腺，可出現尿道刺激征；侵犯骶前神經，可出現骶尾部持續性劇痛、墜脹感；發生肝轉移時有肝大、黃疸、腹水、浮腫、貧血、惡病質等表現

5、。轉移癥狀4護理評估護理評估心理社會狀況結、直腸癌病人具有惡性腫瘤病人的心理反應，因此，應了解病人和家屬對疾病的認知程度，能否接受制定的手術方案，尤其是需做人工肛門的病人，有無感到自尊和自我形象受到損害而失去對生活、工作的信心；了解病人家庭對病人手術和后續治療的支持程度和經濟承受能力。輔 助 檢 查護理評估護理評估大便隱血試驗可作為大規模普查或高危人群結、直腸癌的初篩手段，持續陽性者應行進一步檢查。1直腸指診簡單易行，是直腸癌的首選檢查方法。是診斷直腸癌最重要的方法。2輔 助 檢 查護理評估護理評估內鏡檢查通過內鏡可在直視下做出診斷，并可取活組織做病理學檢查，是確診結、直腸癌最有效、可靠的方法

6、。3輔 助 檢 查護理評估護理評估影像學檢查X線鋇劑灌腸、B超和CT、MRI等檢查，可顯示結腸內的異常情況，發現癌腫浸潤腸壁的深度，有無侵及鄰近臟器、淋巴和血行轉移情況。4血清癌胚抗原（CEA）測定特異性不高，但對判斷病人預后、療效和復發起一定作用。5處 理 原 則以手術治療為主的綜合治療為原則。手術治療根據癌腫部位，可選擇右半結腸切除術、橫結腸切除術、左半結腸切除術及乙狀結腸癌根治術。1結腸癌根治術處 理 原 則處 理 原 則處 理 原 則手術治療經腹腔直腸癌切除術（Dixon手術）：適用于腹膜返折以上（直腸癌下緣距肛緣5cm）的直腸癌，可保留肛門。1直腸癌根治術腹會陰聯合直腸癌根治術（Mi

7、les手術）：適用于腹膜返折以下（直腸癌下緣距肛緣5cm）的直腸癌，不能保留肛門，于病人左下腹行永久性結腸造口（人工肛門），對病人身心影響顯著。直腸癌手術過程在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結腸斷端處 理 原 則手術治療適用于急性腸梗阻的結腸癌或晚期直腸癌。1結腸造口術處 理 原 則輔助治療化療可作為結、直腸癌手術的輔助治療，可提高5年生存率。2放療有提高療效的作用，術前放療可提高手術切除率，術后放療僅適用于晚期病人或未行根治術或術后局部復發的病人。焦慮與對癌癥治療缺乏信心及擔心結腸造口影響生活、工作有關。潛在并發癥造口出血、切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等。營養失調與腫瘤慢性消耗、手術創傷、放化

8、療反應有關。自我形象紊亂與腸造口后排便方式改變有關。知識缺乏缺乏有關術前準備知識及結腸造口護理知識。護 理 措 施術前護理術后護理術前護理心理護理1關心體貼病人，樹立戰勝疾病的勇氣與信心。護理措施護理措施需行結腸造口者，爭取家人、朋友的積極配合，從多方面給病人以關懷和支持。術前護理飲食2鼓勵病人進食少渣、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時少量多次輸血，糾正貧血和低蛋白血癥，改善病人營養狀況。護理措施護理措施急性腸梗阻的病人，應糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，提高病人對手術的耐受性。術前護理病情觀察 3觀察病人生命體征及腹痛、腹脹及排便情況，了解有無腸梗阻征象。護理措施護理措施術前護理治

9、療配合 4目的：減少或避免術中污染，防止術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術成功率。護理措施護理措施（1）做好腸道準備護理措施護理措施腸道準備傳統腸道準備全腸道灌洗法口服甘露醇法護理措施護理措施傳統腸道準備控制飲食：術前3日進少渣半流質飲食，術前12日進食無渣流質飲食。清潔腸道：術前23日口服緩瀉劑，術前1日晚及術日晨作清潔灌腸（禁用高壓灌腸，以避免癌細胞擴散）。藥物使用：術前23d起口服腸道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，以抑制腸道細菌；腸道細菌被抑制時致維生素K合成障礙，應另加用維生素K。護理措施護理措施全腸道灌洗法術前1214h口服37左右的等滲平衡電解質液6000ml，造成容量性

10、腹瀉以達到徹底清洗腸道的目的。全過程持續時間為34h，可加入適量抗生素。開始飲用速度可較快達20003000ml/h，排便后速度逐漸減慢至10001500ml/h，直至排出的糞便呈無渣、清水樣為止。注意監測病人心肺功能，對于老年體弱、心腎功能不全者禁用。護理措施護理措施口服甘露醇法術前1d午餐后0.52h內口服5%10%甘露醇1500ml導瀉，以快速清潔腸道。注意：甘露醇被腸道細菌分解后產生的氣體術中遇到電刀可以產生爆炸；對于年老體弱、肝腎功能不全或腸梗阻病人不宜使用。術前護理治療配合 4女病人癌腫侵犯陰道后壁時，術前3天每晚作陰道沖洗。護理措施護理措施（2）其他準備術日晨放置胃管和留置導尿管

11、。一般護理1體位：病人病情穩定后取半臥位，以利于呼吸和引流。術后護理護理措施護理措施飲食與營養：術后禁飲食、持續胃腸減壓，靜脈補液。胃腸功能恢復后進流質飲食，1周后進少渣半流質，2周左右可進普食。食物應選用營養豐富、易消化吸收的低脂飲食。導尿管護理：術后常規留置導尿管，Miles術后留置12周。留置尿管期間應每日行尿道口護理。病情觀察2術后護理護理措施護理措施術后每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸，直至病情平穩。觀察腹腔引流及骶前引流液的顏色、性狀和量，觀察腹部及會陰部創面敷料，若引流較多血性液或敷料滲血較多時，應及時報告醫生并協助處理。治療配合3術后護理護理措施護理措施（1）結腸造口（人工肛門）

12、護理（2）會陰部切口護理護理措施護理措施（1）結腸造口（人工肛門）護理結腸造口開放前，用生理鹽水紗布或凡士林油紗覆蓋，及時更換滲濕的敷料，觀察造口腸管血液循環，注意腸管有無水腫、回縮、出血、壞死等情況。護理措施護理措施（1）結腸造口（人工肛門）護理術后23日造口開放后，取造口側臥位，避免糞便污染手術切口造成感染；及時清理流出的糞便，用溫水洗凈造口周圍皮膚，并涂氧化鋅軟膏保護。觀察腸造口：正常造口呈鮮紅色，表面濕潤光滑，若造口顏色出現暗紅色，局部腸管變黑，提示腸管缺血壞死，及時報告醫生處理；腸造口高度一般高出皮膚12cm，若過高或過低，提示腸管有脫出或回縮。護理措施護理措施正常造口正常造口造口回

13、縮造口回縮造口壞死造口壞死護理措施護理措施（1）結腸造口（人工肛門）護理正確使用造口袋：病人起床活動時，協助病人佩戴造口袋。應注意：選擇袋口大小合適的造口袋；造口袋內充滿1/3糞便時，應及時更換。飲食指導：進食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的少渣食物，注意飲食衛生，避免腹瀉發生；避免食用洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產生刺激性氣味或腹脹的食物；少食辛辣刺激性食物。護理措施護理措施護理措施護理措施（2）會陰部切口護理早期保持會陰部清潔，注意觀察會陰部傷口外層敷料是否清潔干燥，如有滲濕應及時更換。做好骶前引流管護理，Miles術式會陰部殘腔大，術后滲血、滲液較多，應負壓吸引，保持通暢；觀察記錄引流液

14、的量和性質；術后57日引流液減少時可拔除引流管；拔除引流管后每日2次用溫熱0.02%高錳酸鉀溶液坐浴。遵醫囑常規使用抗生素。并發癥預防和處理4術后護理護理措施護理措施01造口出血02切口感染03吻合口瘺04造口狹窄護理措施護理措施出血量少可用棉球或紗布加壓，出血較多者可用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或云南白藥分外敷；大量出血者需縫扎止血。01造口出血護理措施護理措施避免切口被大便污染，若發生切口感染，應加強換藥處理，遵醫囑使用有效抗生素。02切口感染護理措施護理措施原因：術前腸道準備不充分、低蛋白血癥、手術造成局部血供差，可導致吻合口瘺的發生。預防：術后710天內禁止灌腸，注意觀察病人腹部體

15、征和引流物性狀，氣味。03吻合口瘺處理：若發生吻合口瘺，應保持引流通暢，予以腸外營養支持。護理措施護理措施04造口狹窄1周后造口處傷口基本愈合時，每日擴張造瘺口1次，每次510分鐘，持續23個月，防止瘺口狹窄。心理護理5術后護理護理措施護理措施鼓勵病人正視現實，理解結腸造口的治療價值，指導其正確進行結腸造口的自我護理，適應新的生活方式，重塑自我形象，增強生活的信心與勇氣，積極配合治療，促進病人身心康復。護理措施護理措施各地造口人聯誼活動健康指導6術后護理護理措施護理措施（1）幫助病人及家屬了解結、直腸癌的癌前疾病；改變高脂肪、高蛋白質、低纖維的飲食習慣。（2）做好造口護理的健康宣教：介紹造口護理方法和護理用品。指導病人出院后