1、精選課件 2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診治指南診治指南 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科精選課件2 該指南該指南推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度和和含義含義推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度 代表符號(hào)代表符號(hào) 含義含義強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦 1 對(duì)患者，多數(shù)會(huì)采納推薦方案對(duì)患者，多數(shù)會(huì)采納推薦方案 對(duì)醫(yī)生，多數(shù)應(yīng)采納推薦方案對(duì)醫(yī)生，多數(shù)應(yīng)采納推薦方案 對(duì)政策制定者，多數(shù)情況下采納對(duì)政策制定者，多數(shù)情況下采納 推薦方案作為政策。推薦方案作為政策。弱推薦弱推薦 2無(wú)明確推薦意見(jiàn)無(wú)明確推薦意見(jiàn) 制定推薦意見(jiàn)的證據(jù)不足制定推薦意見(jiàn)的證據(jù)不足精選課件3 該指南該指南證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量及其及其定義定義證據(jù)質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量 代表符號(hào)代表符

2、號(hào) 定義定義 高高 A A 進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究不可能改變不可能改變 該療效該療效評(píng)估結(jié)果的可信度評(píng)估結(jié)果的可信度 中中 B B 進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究很可能影響很可能影響 該療效該療效評(píng)估結(jié)果的可信度評(píng)估結(jié)果的可信度 低低 C C 進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究極可能影響極可能影響 該療效該療效評(píng)估結(jié)果的可信度評(píng)估結(jié)果的可信度 極低極低 D D 任何療效任何療效評(píng)估結(jié)果均很不確定評(píng)估結(jié)果均很不確定精選課件4 本指南出現(xiàn)的推薦級(jí)別本指南出現(xiàn)的推薦級(jí)別o1A（強(qiáng)推薦、高質(zhì)量）（強(qiáng)推薦、高質(zhì)量）o1B（強(qiáng)推薦、中等質(zhì)量）（強(qiáng)推薦、中等質(zhì)量） 1C（強(qiáng)推薦、低等質(zhì)量）（強(qiáng)推薦、低等質(zhì)量） o2B（弱推薦、中等質(zhì)

3、量）（弱推薦、中等質(zhì)量） 2C（弱推薦、低等質(zhì)量（弱推薦、低等質(zhì)量精選課件5 VAP概念、發(fā)生率概念、發(fā)生率oVAPVAP是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h48h后后或或撤機(jī)、拔管撤機(jī)、拔管48 h48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。o發(fā)生率（國(guó)外報(bào)道）發(fā)生率（國(guó)外報(bào)道） VAPVAP發(fā)病率為發(fā)病率為652， 或或1.61.652.752.7例例/1000機(jī)械通氣日機(jī)械通氣日（1.61.652.752.7） 病死率為病死率為1450精選課件6 早發(fā)早發(fā)與與晚發(fā)晚發(fā)VAPVAP VAP VAP機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間 病原菌病原菌早發(fā)早發(fā)4 d

4、 一般為敏感菌一般為敏感菌如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、 肺炎鏈球菌等肺炎鏈球菌等晚發(fā)晚發(fā) 5 d 多為多為MDR或或XDR 如：銅綠假單胞菌、如：銅綠假單胞菌、 鮑曼不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、 MRSA精選課件7 VAPVAP的預(yù)防的預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防三、藥物預(yù)防四、集束化預(yù)防方案四、集束化預(yù)防方案 VAP的治療的治療 一、抗菌藥物應(yīng)用一、抗菌藥物應(yīng)用 二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 三、物理治療的應(yīng)用三、物理治療的應(yīng)用 VAP的診斷的診斷 一、臨床診斷

5、一、臨床診斷 二、微生物學(xué)診斷二、微生物學(xué)診斷 三、感染的生物標(biāo)志物診斷三、感染的生物標(biāo)志物診斷 四、感染和定植的鑒別診斷四、感染和定植的鑒別診斷 五、血、胸腔積液培養(yǎng)五、血、胸腔積液培養(yǎng) 六、六、CPIS精選課件8診斷診斷 一、臨床診斷一、臨床診斷 1 1胸部胸部X X線影像：線影像： 新發(fā)生新發(fā)生 或或 進(jìn)展性的浸潤(rùn)影是進(jìn)展性的浸潤(rùn)影是VAPVAP的常見(jiàn)表現(xiàn)。的常見(jiàn)表現(xiàn)。2 2如同時(shí)如同時(shí)滿(mǎn)足下述至少滿(mǎn)足下述至少2 2項(xiàng)可考慮診斷項(xiàng)可考慮診斷VAPVAP： (1)(1)體溫體溫3838或或36101010109 9L L 或或 448 h)48 h)是消是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。化道出血

6、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。o胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜保護(hù)劑( (硫糖鋁硫糖鋁) )和胃酸抑制劑和胃酸抑制劑，對(duì)，對(duì)VAPVAP的發(fā)病率和的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。病死率無(wú)影響。 無(wú)推薦意見(jiàn)無(wú)推薦意見(jiàn)精選課件36 預(yù)防預(yù)防四、集束化預(yù)防方案四、集束化預(yù)防方案( (V Ventilator entilator C Care are B Bundlesundles，VCB)VCB)oVCBVCB主要包括以下主要包括以下4 4點(diǎn)：點(diǎn)： (1)(1)抬高床頭；抬高床頭； (2)(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管； (3)(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)(4)預(yù)防深靜脈血栓。預(yù)防深靜脈

7、血栓。o口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、 翻身等，翻身等，目前也列入目前也列入VCBVCB中中 。 推薦：推薦：機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施應(yīng)實(shí)施VCBVCB治療治療 (1C)精選課件37 VAPVAP的的治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 三、應(yīng)用物理治療三、應(yīng)用物理治療精選課件38 治療治療 一、一、VAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療( (一一) ) 初始經(jīng)驗(yàn)性（初始經(jīng)驗(yàn)性（臨床診斷臨床診斷24h24h內(nèi)內(nèi)）治療）治療 1給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)： 多項(xiàng)臨床研究顯示

8、，多項(xiàng)臨床研究顯示，延遲給藥延遲給藥（臨床診斷（臨床診斷VAPVAP超過(guò)超過(guò)24h24h或獲或獲得微生物學(xué)結(jié)果后開(kāi)始給藥得微生物學(xué)結(jié)果后開(kāi)始給藥) )，即使接受了恰當(dāng)?shù)闹委煟词菇邮芰饲‘?dāng)?shù)闹委煟琕APVAP病死率仍會(huì)升高病死率仍會(huì)升高。 推薦推薦：VAPVAP患者患者應(yīng)盡早應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性 治療治療(1C)精選課件39 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療( (一一) ) 初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療 2抗菌藥物的選擇：對(duì)抗菌藥物的選擇：對(duì)VAP至今至今仍無(wú)最佳治療方案仍無(wú)最佳治療方案。 選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述

9、3 3個(gè)因素：個(gè)因素： VAP發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間(早發(fā)晚發(fā)早發(fā)晚發(fā)) 本地區(qū)本地區(qū)(病區(qū)病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料 是否存在是否存在MDR菌感染的高危因素菌感染的高危因素。 高危因素：高危因素：90d內(nèi)曾使用抗菌藥物內(nèi)曾使用抗菌藥物 正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙 住院時(shí)間住院時(shí)間5d以上以上 居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。精選課件40 VAPVAP常見(jiàn)可能致病菌常見(jiàn)可能致病菌 及及初始經(jīng)驗(yàn)性初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物的選擇治療抗菌藥物的選擇 可能的致病菌可能的致病菌 可選藥物可選藥物

10、 早發(fā)早發(fā)VAP、 不存在或存在不存在或存在 低低MDR菌感染菌感染 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、敏感的敏感的G-腸桿菌腸桿菌(大腸埃希菌、大腸埃希菌、肺克、變形桿菌、沙雷菌肺克、變形桿菌、沙雷菌)、甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌廣譜青霉素廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑、劑、2-3代頭孢、喹諾酮類(lèi)、代頭孢、喹諾酮類(lèi)、窄譜碳青霉稀類(lèi)（窄譜碳青霉稀類(lèi)（厄他培南厄他培南） 晚發(fā)晚發(fā)VAP、 存在存在MDR菌感染菌感染 的高危因素的高危因素 上述敏感病原菌、上述敏感病原菌、銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)產(chǎn)ESBLs的腸桿菌、的腸桿菌、不動(dòng)

11、桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、MRSA3-4代頭孢、碳青霉稀類(lèi)代頭孢、碳青霉稀類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制復(fù)方制(舒普深、哌拉西林他唑舒普深、哌拉西林他唑巴坦巴坦)利奈唑胺、糖肽類(lèi)利奈唑胺、糖肽類(lèi) G-耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類(lèi)耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類(lèi) 精選課件41 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 ( (一一) ) 初始經(jīng)驗(yàn)性治療初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦推薦： 初始初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用常規(guī)選用恰當(dāng)恰當(dāng) 抗菌譜的抗菌譜的單藥單藥抗感染治療；抗感染治療； 若若考慮為考慮為MDRMDR菌菌，可選擇，可選擇聯(lián)合治療聯(lián)合治療 (1B

12、)精選課件42 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療(二二) 目標(biāo)性治療目標(biāo)性治療o(wú)抗菌藥物的抗菌藥物的目標(biāo)性治療是目標(biāo)性治療是在充分評(píng)估患者的臨床特征并在充分評(píng)估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏按照致病菌藥敏結(jié)果給予針對(duì)性治療結(jié)果給予針對(duì)性治療的一種策略。的一種策略。o一旦一旦獲得病原學(xué)證據(jù)獲得病原學(xué)證據(jù)，應(yīng)，應(yīng)及時(shí)及時(shí)由初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療由初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。精選課件43 VAP VAP常見(jiàn)耐藥菌常見(jiàn)耐藥菌目標(biāo)治療目標(biāo)治療的抗菌藥物選擇的抗菌藥物選擇 銅綠銅綠 鮑曼鮑曼

13、 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs的的 腸桿菌腸桿菌MRSA1. 3-4代頭孢、代頭孢、2. 碳青霉稀類(lèi)、碳青霉稀類(lèi)、3. -內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)酶抑制劑復(fù)方制劑。方制劑。(舒普深、舒普深、哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦)可聯(lián)合可聯(lián)合具有抗假單胞具有抗假單胞菌的喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙、菌的喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙、左氧）或氨基甙類(lèi)左氧）或氨基甙類(lèi)1.含舒巴坦的含舒巴坦的-內(nèi)內(nèi) 酰胺類(lèi)酰胺類(lèi)(舒普深舒普深)、2. 碳青霉稀類(lèi)、碳青霉稀類(lèi)、可聯(lián)合：可聯(lián)合：氨基甙類(lèi)氨基甙類(lèi)或或四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素）多西環(huán)素、替加環(huán)素）或或喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙、喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素左氧

14、）或多粘菌素E1.碳青霉稀類(lèi)、碳青霉稀類(lèi)、2.-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)/ -內(nèi)內(nèi)酰胺酰胺酶抑制劑復(fù)方制酶抑制劑復(fù)方制(舒普深、哌拉西林他舒普深、哌拉西林他唑巴坦唑巴坦) 、3. 四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi) （替加環(huán)素）（替加環(huán)素） 利奈唑胺利奈唑胺 或或 糖肽類(lèi)糖肽類(lèi) 或或 四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)(替加環(huán)素替加環(huán)素)精選課件44 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療(三三)經(jīng)氣管局部經(jīng)氣管局部（霧化）（霧化）抗菌藥物治療抗菌藥物治療o(wú)霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑20m 則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；霧化微粒霧

15、化微粒15m是是最適宜的，最適宜的，可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡。可使藥物沉積在細(xì)支氣管和肺泡。o常用的霧化裝置中，常用的霧化裝置中，超聲霧化的藥物平均微粒直徑超聲霧化的藥物平均微粒直徑3.0-3.6m，流速低，流速低，顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者。顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者。o最常使用的霧化抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)最常使用的霧化抗菌藥物：氨基糖苷類(lèi)。建議建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌VAP，全身抗感染治療效果不佳，全身抗感染治療效果不佳 時(shí)，時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素類(lèi)等吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素類(lèi)等 藥物治療藥物治療(2C)精選課件45 治

16、療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 (四四) 療程療程 1抗感染治療療程抗感染治療療程 推薦：推薦：VAP抗感染療程抗感染療程一般為一般為7-10d（短療程（短療程），），如如臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷，則可適當(dāng)臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷，則可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)精選課件46 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 (五五) 降階梯治療降階梯治療： 降階梯治療策略已成為降階梯治療策略已成為重癥感染重癥感染患者抗菌藥物治療的患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)。國(guó)際共識(shí)。 推薦推薦：VAP患者抗感染患者抗感染推薦降階

17、梯推薦降階梯治療策略治療策略(1C)。精選課件47 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療（六）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清（六）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT-指導(dǎo)抗生素使用指導(dǎo)抗生素使用o血清血清PCT0.25g/L時(shí)，可不用或停用抗菌藥物；時(shí)，可不用或停用抗菌藥物；o血清血清PCT 0.25-0.5g/L 或與治療前相比下降幅度或與治療前相比下降幅度80o血清血清PCT 0.5g/L 或與治療前相比下降幅度或與治療前相比下降幅度80 o血清血清PCT0.5g/L 或高于治療前水平或高于治療前水平沿用原治療方案沿用原治療方案 降階梯降階梯 或停用抗菌藥物或停用抗菌藥物應(yīng)更換抗生素應(yīng)更換抗生素精選課件48 治療治療 二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 推薦推薦：VAPVAP治療治療不推薦常規(guī)應(yīng)用不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(1C)(1C)o合并或繼發(fā)感染性休克時(shí)，可按照感染性休克合并或繼發(fā)感染性休克時(shí)，可按照感染性休克的治療原則，加用糖皮質(zhì)激素。的治療原則，加用糖皮質(zhì)激素。精選課件49 治療治療 三、物理治療三、物理治療o(wú)胸部物理