1、X線濫用：最嚴重的醫源性放射損傷近日，江西省一家中醫院的病人一天被做10次CT的事件曝光后，在社會上引起關注。且不說此事件暴露出的亂檢查、亂收費等問題，僅病人在短時間內連續接受高強度放射線照射可能會對身體造成巨大傷害的事實，即引起業內專家的關注。 在近日舉行的全國第七屆兒童發育與臨床學術研討會上，中山大學腦功能影像研究中心主任、中華醫學會放射學兒科學組組長葉濱賓教授作了題為“輻射損傷與CT低劑量掃描”的報告，呼吁關注輻射對健康的損害。 X線可誘發癌癥 放射診斷檢查是一把雙刃劍。一方面，影像能清晰地分辨出病因，是重要的診斷和治療方法；另一方面，它對人體是有傷害的，即它可能誘發癌癥?？扇藗兯坪鯇Υ?/p>

2、并沒有重視。 專家介紹，根據國際輻射防護委員會的最新研究結果估算，以一座1000萬左右人口的城市為例，每年大約會有350人可能因照射X線誘發癌癥、白血病或其他遺傳性疾病。 X線檢查的危害具體有多大呢？有專家曾經以最需要用X線檢查的骨科手術為例，推算了患者在治療期間接受照射的劑量。一般情況下，患者需要接受X線檢查的次數為：診斷時一次（如果需要進一步確診則要加做一次CT）、手術后檢查骨骼復位情況一次（關節復位病人需要在手術中加做一次）、手術后1個月復查一次、術后3個月復查一次。多則6次，少則4次，以后則視骨折患者康復情況不同及片子是否清晰、上下級醫院轉診重做等因素而定，一些病人要做10次以上。 以

3、胸部肋骨骨折為例，拍攝一張胸片大約需要0.5秒，因此接受一次胸部X線檢查，患者要承受約為0.023毫西弗特的輻射量。按照接受6次X線檢查計算，一個肋骨骨折的患者前后總共要承受0.138毫西弗特的輻射劑量。根據國際放射防護委員會制定的標準，輻射總危險度為0.0165西弗特。也就是說，身體每接受1西弗特（1西弗特1000毫西弗特）的輻射劑量，就會增加0.0165的致癌幾率。 牛津大學和英國癌癥研究中心的科學家在對15個工業國家的統計數據分析研究后發現，英國每年診斷出的癌癥病例中有0.6%是由X線檢查所致；在德國，1.5%的癌癥患者是由X線導致的；在X線和CT檢查更為普遍的日本，每年新增癌癥病例中有

4、3.2%是由這兩項檢查造成的。 美國衛生部近日公布了新的致癌物名單，將X線、伽馬射線和中子射線等射線、金屬鉛以及高溫燒烤食物中的物質列入致癌物名單。 兒童更易受傷害 “放射檢查首先要重點防護婦女和兒童。兒童是輻射損傷的高危人群。”葉濱賓說。 葉濱賓援引瑞典斯德哥爾摩公布的一項最新研究成果說明，X線會嚴重損害兒童智力的發展。這項研究是由瑞典卡羅林斯卡醫學院和美國哈佛大學公共衛生學院聯合進行的。研究人員調查了3000名在一歲半前為消除頭上胎記而接受X線治療的兒童，發現他們的智力明顯低于在嬰幼兒時期沒照射過X線的兒童。他們升入高中的比例僅是未接受過X線治療兒童的一半，其學習能力和思維邏輯能力普遍不及

5、后者。 患者接受X線照射的劑量越大，受到的傷害就越大。18個月以下的嬰幼兒受到的傷害更大。 還有研究表明，新生兒因頭部受傷而做的CT檢查，會對其以后的學習能力、邏輯推理能力有一定影響。從放射生物學理論分析，一種組織的放射敏感性與細胞的分裂活動成正比。兒童正處于生長發育的高峰期，細胞分裂活躍，較之成年人敏感得多，且年齡越小越敏感。如果短時間內接受較多次數的X線照射，危害就會慢慢累積，造成身體細胞不可彌補的損害，將來誘發癌癥等病的幾率將大大增加。 有文章指出，雖然CT檢查只占X線檢查的5%，但卻占醫療X線檢查總輻射量的1/32/3。其中診斷性X線檢查尤甚，并在不斷上升。隨著多期螺旋CT掃描技術的應

6、用，病人受輻射量成倍增加，損害健康、誘發癌癥的幾率也明顯增高。特別是兒童對X線較成人敏感，更易受害。近年美國學者估計，美國每年為15歲以下兒童進行的60萬次腹部和頭部掃描中，其中約500名兒童以后將可能因為這次放射引發癌癥。有文章指出，國際輻射防護委員會研究證實，做一次CT全身掃描體檢，會使受檢者受輻射致癌的危險性增加。受照射越多，患致死性癌癥及遺傳性疾病的可能性就越大。 小孩在球場上摔了一跤，父母急忙把他帶到了急診室。醫生檢查后向他們保證一切正常，但家長還是堅持：“做一次CT掃描我們才放心?！贬t生們經常能遇到這類事。目前兒童過度使用CT已成為一大擔憂。2001年美國放射醫療雜志上發表了3份報

7、告，強調了兒童放射暴露的癌癥危險，指出對兒童需要調整放射劑量。還有一個研究調查了1000次對兒童的CT掃描，總結說掃描實際上用得太多了，只有7%的掃描檢測到了顱內損傷。該報告的作者、美國兒童國立醫療中心的兒科助教阿塔巴基指出，在許多情況下，醫生為輕微受傷的兒童做CT是為減輕來自家長的壓力。 美國腫瘤研究所估計，美國每年對兒童進行200萬次300萬次CT。近10年來本項技術的使用增加了7倍。 同樣的問題在中國也存在，甚至更為嚴重。目前，國內有些醫院濫用CT檢查現象屢見不鮮。病人稍有問題即做CT檢查，有人甚至在一個月內檢查數次。 危害上升緣于理念落后 幾年前，北京一家醫院曾因向澳大利亞發送未加防護

8、拍得的X線片，受到澳大利亞檢疫部門的警告。而一位外籍孩子在國內醫院就診拍X線片時，跳下床拒拍。他認為在他們國家做拍片檢查時，都給病人圍上鉛圍裙，而在中國卻沒有任何防護措施。 衛生部早在2002年頒發的放射工作衛生防護管理辦法中就明確規定，醫務人員應對受檢者進行必要的防護。但是令人感到震驚的是，病人無任何防護進行X線檢查，而且鮮有人意識到其中的危害。事實上，大多數的患者恐怕都不知道衛生部有這個規定存在。 我國以前對于X線檢查是沒有限制的。近些年來，在有關專家的呼吁下，我國開始重視醫療輻射問題，出臺了一系列規定。但在實際操作中，這些規定沒有被很好地實施。相比之下，很多國家進行放射檢查時，都要求必須

9、對非檢查部位尤其是性腺、甲狀腺進行屏蔽保護，以使放射損害降到最低。醫生如果有疏漏，很可能因此被吊銷放射執照。美國、日本等大多數發達國家都已淘汰胸透檢查。在為數不多的使用國家中，英國的使用頻率也僅為0.2%，而我國的使用頻率則遠遠超過這個數字。 中華醫學會放射醫學與防護學會曾公布過一組數據：我國每年約有2.5億人次接受X線檢查，而有20%的檢查是無臨床意義的。按此比例，我國每年有5000萬人次不應接受X線的照射。若按1/50萬的胸部攝影致癌風險概率計算，則有100人將因X線檢查導致癌癥。同時，我國早已成為CT應用大國，CT擁有量僅次于日本和美國。一次CT檢查的輻射量遠遠大于普通X線檢查，是拍一次

10、胸片的400倍600倍。CT檢查致癌的風險概率也遠遠大于普通拍片檢查。 導致X線輻射危害比例上升的原因究竟是什么呢？“其實問題并非出在缺少標準，而在于人們對這個問題的重視不夠?！比~濱賓教授認為。我國目前出臺的一系列放射衛生防護標準已與國際接軌。但在實際操作中，人們可能認為患者是偶爾來做一次X線檢測，即使沒有防護，危害也不大。實際上，醫務人員不應該因為受檢者僅僅是來醫院檢查一次而忽略對他們的防護。此外，目前患者中缺乏防護意識的人比比皆是。有些患者甚至自己當起了自己的醫生，在缺乏相關知識的情況下盲目地主動為自己選擇X線檢查。 科學利用X線檢查 放射學檢查是一把雙刃劍。當今臨床放射學能夠迅速發展，足

11、以說明其功大于過。我們需要做的是興其利去其弊，讓X線永遠是人類健康的朋友。 如何防止不必要的輻射損傷？專家指出，首先要嚴格控制X線檢查的適應癥。接受輻射劑量的大小取決于放射科醫師及現有的X線檢查設備，而是否需要接受放射學檢查，則完全由臨床醫生決定。不論醫護人員還是患者，都應該學習一點防輻射的知識。應嚴格掌握X線、CT檢查的適應癥，能用非輻射方法(如超聲)的就用非輻射方法，能用拍片解決的就不用CT檢查。尤其育齡婦女、孕婦及嬰幼兒更要盡量避免CT檢查。 葉濱賓教授說，放射科醫生對于必須接受X線、CT檢查的患者一定要采用低劑量掃描，對鄰近照射部位的敏感器官和組織應當進行屏蔽防護；應當事先告知患者放射

12、學檢查對健康的影響。 兒科放射學的輻射防護要點(1)中國疾病預防控制中心輻射防護與核安全醫學所劉長安  李小娟  陳爾東 近二十年來，兒科放射學已成為診斷放射學的一個重要分支學科。在全球范圍內，兒童X射線檢查頻率有日益增高的趨勢，每年有數以百萬計的兒童接受可導致較高輻射劑量的CT掃描或介入放射學程序1。必須強調，兒童不是成人的縮影，兒科放射學的影像檢查方法、診斷思維和輻射防護等均有其特殊性2。與成人相比，兒童的輻射敏感性更高，預期壽命較長，因而有較大可能顯現出輻射能引起的有害效應。嬰幼兒呼吸比成人快，通常難以配合檢查和在攝影時保持靜止，導致重拍攝的可能性較大3,4

13、。對接受X射線檢查的兒童提供必要的輻射防護措施，是值得臨床醫師和放射學工作者關注和深思的問題。1  兒童低劑量照射的健康危險通常認為，在成人和兒童中電離輻射誘發確定性效應（有害的組織反應）存在真實的劑量閾值。國際放射防護委員會（ICRP）2007年建議書5的判斷是，無論是低傳能線密度（LET）輻射還是高LET輻射，在吸收劑量低于約100mGy的范圍內，組織或器官不會出現臨床功能損傷，不存在危險。該判斷既適用于單次急性照射，也適用于每年反復持續小劑量照射的情況。普通X射線攝影、透視或CT檢查所致劑量一般遠低于100mGy。但是，某些透視時間較長或需要獲取更多影像的復雜介入放射學程序所致

14、患者劑量很高，有可能導致確定性效應（例如，放射性皮膚損傷）的發生4。從輻射防護的實際目的出發,基于當前的科學水平，繼續聯合采用線性無閾(LNT) 模型及劑量劑量率效能因子（DDREF) 的判斷值, 仍可為低劑量輻射危險的控制提供審慎的基礎。ICRP 2007年建議書5認為,在劑量低于約100mSv 的情況下, 歸因于電離輻射的癌癥或遺傳效應發病率隨相關器官和組織的當量劑量的增加成正比地增加。兒童早年受照誘發癌癥的敏感性高于成人，終生癌癥死亡危險約為全體人群的23倍。多數普通類型的X射線檢查時，單位劑量的更高危險可因檢查所致劑量低于成人而被抵消4，6。癌癥發病年齡越早，導致的壽命損失越大。2&#

15、160; 常用射線檢查所致的兒童典型劑量醫務人員應當注意，采用有效劑量評價患者的照射，要受到嚴格限制。有效劑量只是在一定范圍內比較和評價醫療程序與隨機性效應相關劑量的工具，如比較不同診斷程序劑量大小（如表1給出的例子），比較同類技術和方法在不同國家和醫院的應用，以及比較相同醫學檢查中不同技術應用。然而，對于患者的照射計劃和危險利益分析而言，特別是旨在進行危險評估時，當量劑量或受照組織中的吸收劑量可能是更合適的量4,5。由于兒童的身高和體重與年齡有關，兒科放射學的患者劑量數據很難分析。此外，以有效劑量來表征兒科和新生兒放射學中患者劑量水平并不合適。為對影像中心之間進行比較，歐盟內部達成了一致，收

16、集5個標準年齡段的數據:新生兒,1歲,5歲,10歲,15歲。聯合國原子輻射效應科學委員會（UNSCEAR）2008年報告8對近年來報道的兒科放射學患者劑量數據進行了匯總和審議，主要是歐洲國家的數據，包括對一些檢查有效劑量的推導，有興趣者可參閱。令人遺憾的是，我國較系統的多中心研究罕見報道。 表1  一名5歲兒童的X線檢查的劑量評估7X射線檢查有效劑量（mSv）相對胸部X線攝影的等價倍數踝關節3個體位0.00150.07胸部后前位/側位0.021腹部前后位/側位0.052透視下膀胱造影0.3316頭CT4200胸部CT3150腹部CT5250 英國輻射防護局（NRP

17、B）9對該國2000年X射線檢查所致兒童劑量進行了綜述， 五種常用X射線攝影檢查的入射體表劑量（ESD）數據見表2，三種X射線透視檢查的劑量與面積之積（DAP）的數據見表3。表中顯示，0歲和1歲組劑量遠低于成人，但年齡較大時（例如15歲組）則更接近于成人劑量。國際原子能機構（IAEA）1將這些數據視為兒科放射學的典型劑量水平。然而，由于抽樣數量有限，或許并不一定具有廣泛的代表性。應當注意，由于所用成像設備、檢查技術、兒童身材和解剖學情況的千差萬別，在不同國家、不同醫院和不同患兒之間，任何特定類型的檢查所致兒童實際劑量可能存在相當大的差異。 表2  兒科患者每次X射線攝影的E

18、SD平均值9檢查部位（投照方位）年齡（歲）歸一化的ESD（Gy）腹部（前后位）01101340559010860152010胸部（前后位/后前位）0601805110107015110骨盆（前后位）01701350551010650151300頭顱（前后位）160051250頭顱（側位）13405580 表3  兒科患者每次X射線透視檢查的DAP平均值9檢查年齡（歲）歸一化的DAP值（mGy·cm2）排尿膀胱尿道造影（MCU）043018105940101640153410鋇餐07601161051620103190155670鋇吞咽056011150510101

19、02400153170 NRPB10對2003年英國CT檢查所致兒科患者劑量的調查進行了評估，所涉劑量學量主要包括加權CT劑量指數（CTDIw）、容積CT劑量指數（CTDIvol）和劑量長度乘積（DLP），對標準檢查方案中75%分位數（P75）的劑量計算值修約后，作為國家參考劑量水平予以推薦，見表4。表4中也顯示了與歐洲2000年參考水平的比較，表中包含CTDIw值主要為了與歷史數據相對比，CTDIw在實踐中已被表示主要參考劑量大小的CTDIvol所取代。 表4  英國和歐盟CT檢查兒科患者的參考劑量水平10檢查區域參考劑量水平每層或每轉一周的CTDIw（mGy）

20、每層或每轉一周的CTDIvol（mGy）每次檢查的DLP(mGy·cm2)歐盟2003歐盟2000英國2003英國2003歐盟2000胸部（癌癥檢查）01歲全掃描232012200200胸部（癌癥檢查）5歲全掃描203013230400胸部（癌癥檢查）10歲全掃描263020370600頭部（創傷，包括非事故性損傷） 01歲后顱窩35-35-大腦30-30-全掃描-40-270300e頭部（創傷，包括非事故性損傷） 5歲后顱窩50-50-大腦45-45-全掃描-60-470600頭部（創傷，包括非事故性損傷） 10歲后顱窩65-65-大腦50-50-全掃描-70-620750

21、0;3  正當性判斷醫療照射在本質上是患者在不同程度知情同意情況下自愿接受的，患者個人同時是直接健康利益和輻射危害的受體。任何醫療照射均應有足夠的凈利益，在能取得相同凈利益的情況下，應盡可能采用不涉及醫療照射的替代方法，在無替代方法時也應權衡利弊，僅當證明醫療照射給受照個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，該醫療照射才是正當的。由于輻射誘發兒童隨機性效應的危險遠高于成人，對兒童施行射線檢查（特別是涉及高劑量的CT、MCU和介入放射學程序）的正當性更應慎重進行判斷4-6, 11-14 。必須優先考慮采用不涉及電離輻射的替代成像手段（例如超聲波或磁共振成像）獲取診斷信息的可能性

22、，嚴格掌握適應證，根據臨床指證和輻射防護原則確實認為X射線檢查是合適的方式時方可進行X射線檢查。所選擇的檢查方式應對特定的臨床問題具有足夠的靈敏性、特異性、準確度和可重復性，能達到預期診斷價值。對于檢查可能引起的潛在輻射效應的大小和類型，執業醫師有義務進行適當形式的事先告知。避免不必要的X射線檢查，是兒科患者最為有效的輻射防護方法。某些特定情形下的檢查陽性率很低，臨床價值也是可疑的，典型例子包括：入院或手術前在沒有（或不充分）征象表明疾病可能累及心肺的情況下進行常規胸部X射線攝影；常規心臟X射線透視；在X射線透視引導下施行常規骨折復位；受傷后無局部定位癥狀和體征的頭顱X射線攝影或CT檢查；在缺

23、乏其他臨床和實驗室檢查發現的情況下對腹痛患兒實施鋇灌腸；為了評價無副鼻竇局部癥狀引起的發熱而進行副鼻竇X射線攝影。但是，上述例子不可理解為絕對的禁忌癥，例如，在探查一種不予治療會致死的可治疾病時，發現病例的收獲率較低是可以接受的3,15。因此，如果某一程序通常被判定為不正當的，在特殊情況下又需要使用時，應逐例進行正當性判斷。放射診療管理規定（衛生部令第46號）明確規定，不得將X射線胸部檢查列入對無癥狀嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目。由于歷史原因，我國X射線透視比例偏高，近年來有所轉變，但在基層醫院仍然占一定比例，患病或體檢兒童接受X射線透視的問題仍然令人憂慮。ICRP16建議，兩種檢查程序

24、應禁止使用：一是對兒童和青少年中的肺結核用熒光透視和熒光攝影進行篩查，在這個年齡段只能用X射線攝影來代替。二是沒有影像增強器的熒光透視，在大多數發達國家，這種給患者帶來高劑量的程序是非法的。我國現行法規鼓勵盡量以胸部X射線攝影代替熒光透視檢查。GB 16350199614要求，除臨床必需是X射線透視檢查外，應對兒童采用X射線攝影檢查。醫療機構應嚴格執行檢查資料的登記、保存、提取、借閱和檢查結果互認制度，臨床醫師和有關醫技人員應盡可能使用與計劃照射相關的患兒先前已有的診斷信息和醫學記錄，不得因資料管理、轉診等原因使患兒接受不必要的重復檢查12,13,15。放射學工作者有義務仔細復查每項兒童X射線

25、檢查的申請是否合理，必要時與申請醫師進行磋商，并有權拒絕缺乏正當性的X射線檢查14,15。涉及電離輻射照射的人體生物醫學實驗中，當擬選擇不能真實表示自己同意與否的兒童作為受試者時，應遵循普世倫理準則，只有在預期劑量很小,或在其法定監護人作出有效允許的情況下,方可進行照射17。4  防護最優化4.1  總則對兒童施行X射線檢查，必須注意到兒童對射線敏感、身軀較小又不易控制體位等特點，采取相應有效的防護最優化措施，確保在獲取必要診斷信息的同時，使受檢兒童的受照劑量保持在可合理達到的最低水平（ALARA原則）12-14。4.2  人員和設備要求凡是施行大量兒科放射學檢查

26、的醫院，應至少指定一名受過兒科放射學專業培訓（包括適當的放射技術和兒童固定裝置的使用等）的放射技師來專門為大多數的兒童實施檢查3,11,15。在設備、技術或工作職責有變化時，應接受適時的再培訓。用于兒童檢查的設備除應滿足GB設備故障、人為失誤方面以及性能規格方面提出的通用要求之外，還應特別注意符合國際電工委員會(IEC)和國際標準化組織(ISO)的有關標準或使用我國認可的同等標準。只要有可能，就應對嬰幼兒使用兒科專用X射線設備進行檢查，因為專用設備具有特殊的特性，例如特殊的濾線柵、線束質量（特殊的濾過）和可使用極短的曝光時間，可避免由于患兒體位變動而導致的影像質量干擾

27、。如果用普通（成人）X射線設備檢查嬰幼兒，只要有可能，應移除濾線柵。非兒科專用設備的自動照射量控制（AEC）應能夠適合各年齡段兒童的不同身高和體重11,15。4.3  檢查前應考慮的重要事項    兒科放射學工作者在實施檢查前，應認真逐項考慮ICRP、國際放射學會（ISR）和AGFA公司列出的5個重要問題（參見/page.asp?id=13），即所謂的兒科放射學“SMART”寶典：S屏蔽是否適當？M膠片的標記和患兒身份（ID）是否正確？A區域準直（射野尺寸和位置）是否準確？R限制兒童活動的方法是否恰當？T技術參數設置（

28、最短的曝光時間，較高的球管電壓）是否恰當？更為詳細的考慮如下。是否已對受檢兒童及其父母進行了適當的檢查程序告知？兒童ID、日期、位置標識等是否正確，標記是否包含了影像的任何重要部分？兒童是由裝置還是其父母制動？射野尺寸和對中心是否正確：大小是否合適？人工還是自動設置？對中心點正確嗎？焦-片距（FFD）正確嗎？是否應用了必要的屏蔽？屏蔽邊界是否處于射野邊界1cm內？是否對性腺屏蔽？是否對甲狀腺進行了屏蔽？照射設置是否正確：曝光時間是否盡可能最短？可能時千伏峰值（KVp）是否高于60？可否增加額外濾過？防散射濾線柵是否必要？可否減少照相數量：對于廢片應加以收集和分析。4.4  

29、     制動措施在檢查前同孩子建立融洽的關系，進行必要的信息交流是非常重要的步驟。通常2歲以上的患兒已經可以和放射技師交流而不一定需要固定裝置（immobilization devices）。但是年齡更小的新生兒和嬰兒很難按要求保持不動，必須采取固定措施。固定裝置對防止嬰幼兒攝片時活動是很有效的，不僅減少重復拍攝的可能性，而且容許使用嚴格的準直措施。根據檢查部位和患兒的具體情況可酌情采用不同的固定措施，如專用的可提升有機玻璃固定槳板、尼龍拉扣、沙袋、墊子和繃帶、頭顱固定器和角度固定塊等，并盡可能縮短曝光時間15,18。對于需要兒童較長時間靜止不動的檢查

30、，必要時可采用鎮靜或麻醉的方法3。4.5  屏蔽防護 法規標準早有規定，X射線檢查時應盡可能對輻射敏感器官（例如性腺、眼晶體、甲狀腺和已發育的乳腺）提供恰當的屏蔽12-14，實際執行情況很不理想，原因不外乎專業技術人員缺乏必要的認知和怕麻煩。對兒童進行檢查時，必須注意非檢查部位的防護，特別應加強對性腺和眼晶體的屏蔽防護。性腺在有用射線范圍內或是接近（5cm以內）時，在不影響診斷信息的獲得的條件下，女童用接觸性鉛擋，男童用鉛罩。通過適當調整鉛罩，睪丸的吸收劑量可以最多減少95%，如果女性性腺得到有效的屏蔽，卵巢的吸收劑量可以減少50%。在眼部會有高吸收劑量的情況下，眼部應當得到防護。例

31、如，對內耳檢查的常規CT中眼部進行防護，眼部的吸收劑量可以減少5070%。在任何顱腦攝片，使用后前位，可以減少眼部吸收劑量達95%。牙科X線攝影時，應對甲狀腺提供必要的屏蔽1,11,15。4.6   可有效降低兒童劑量的重要技術條件4.6.1  X射線攝影  對嬰幼兒散射輻射的量很小，移除防散射濾線柵所致劑量降低（可降低1/23/4）的利益不會被影像質量稍差所抵消，故不需要防散射濾線柵，但十幾歲的兒童體格發育已使得散射增加，防護最優化不要求移除濾線柵。通過維持使用短曝光時間和小焦點之間的平衡可獲得滿意的影像。只要可能，使用高速屏-片組合以減少照射量和曝光

32、時間，因為分辨率的降低對于絕大多數臨床指征并無顯著影響。AEC用于兒童一般不太適合，因為感應器（大小和幾何特征）是基于成人體格參數；使用與照相技術和患者體層厚度對應的照射工作表更安全，也便于應用。初級X射線束應使用準直器嚴格限制。嬰兒被檢查的身體部位常小于普通膠片，因此必須將準直調節到檢查部位的大小，而不是調節到膠片大小，否則嬰兒可能受到全身照射。在新生兒，最大照射野的允許范圍應不大于最小范圍邊界的1cm大小。除新生兒外，最大照射野的允許范圍應不大于最小范圍邊界的2cm大小?？赏ㄟ^未曝光的膠片邊界來反映兒童的照射野邊界，應進行質量控制檢測避免照射野和光野之間的差異1,12-15。4.6.2&#

33、160; X射線透視  盡量不使用自動亮度控制（ABC）。受檢兒童應當盡可能接近圖像增強器。X線球管應盡可能遠離檢查床，以避免過度的皮膚劑量。應使用可接受的最低的幀率（圖像更新速度）和保存最后一幅圖像的設備?？深A設一個閾電壓（例如對兒童用70kVp，成人用80 kVp），在此電壓之下系統就不工作。脈沖式透視和額外的銅濾板可減少兒童劑量1。對防散射濾線柵的使用原則同上文。4.6.3  CT檢查  CT影像質量通常遠遠超出獲取可靠診斷的需要，低噪聲甚至不非常清晰的影像也可滿足臨床需要，臨床醫師和放射學工作者意識到這一點有助于顯著降低兒童劑量。在規定kVp降低毫安秒（m

34、As）是控制兒童和成人劑量最有效的方法，對于CT檢查中降低kVp則缺乏共識。ICRP19建議，對兒童盡量采用一些低曝光因子（特別是mAs）的專門方法。雖然有作者建議對兒童進行高分辨CT檢查時使用100200 mAs的設置，然而，用更低的mAs同樣可以獲取可靠的診斷信息，最好基于兒童體重或檢查部位及其直徑的考量來選擇mAs。在可以合作屏住呼吸的兒童中可使用最低34mAs，而對不太合作的兒童則可用50mAs。使用自動管電流調節：管電流根據組織的厚度和密度進行調節從而獲得恒定的圖像噪聲水平。增加螺距和減少沒有對比數據的重復掃描也有助于降低兒童劑量。當輻射敏感組織如乳腺和甲狀腺在照射范圍內時，應當加以

35、屏蔽，例如用2mm厚的表面涂鉍的乳膠屏蔽設備保護乳腺基底細胞，可以減少乳腺基底細胞40%的劑量1,20。4.6.4  其他  對于小兒先天性心臟病介入放射學程序的輻射防護措施，程佶等21提供了有價值的綜述。 n 4.7  質量保證和參考劑量水平4.7.1  質量保證  開展兒科放射學工作的醫療機構，應按有關標準12,13的要求，制訂質量保證大綱，大綱應包括（但不限于）下列內容：影像質量評定；廢片分析；患者劑量估算；在調試的時候和其后定期進行的輻射發生器物理參數測量和成像器件的檢查；用于患者診斷的適當的物理和臨床因素的驗證；有關程序和結

36、果的文字記錄；劑量測量和監測設備的適當校準及其操作狀態的驗證；用于補救行動、后續工作和結果評價的程序等11。4.7.2  參考劑量水平  醫療照射指導水平(guidance level for medical exposure)是指醫療業務部門選定并取得審管部門認可的劑量、劑量率或活度值, 用以表明一種參考水平, 高于該水平時則應由執業醫師進行評價, 以決定在考慮了特定情況并運用了可靠的臨床判斷后是否有必要超過此水平12,13。ICRP4-6和歐盟22則采用診斷參考水平(diagnostic reference level，DRLs)這一術語，對兒童又稱“參考劑量水平”(r

37、eference dose levels)。對那些有可能大幅度地降低受檢者個人劑量或集體劑量的領域，以及降低吸收劑量意味著可導致危險性大幅度降低的情形，指導水平具有特別重要的實用價值。這些情況包括：包括健康篩查在內的常用檢查；對受檢者帶來較高吸收劑量的檢查（例如CT）或需要進行長時間透視的程序（例如介入放射學）；對放射敏感性較高的患者（例如兒童）實施的檢查。我國和國際基本安全標準12,13只給出典型身材成人診斷性照射的指導水平。歐盟22和英國推薦的普通兒科放射學程序和CT檢查的參考劑量水平分別見表5和表4。對其正確理解和合理應用的原則可參閱文獻16,23。  6  結語兒科

38、放射學中的輻射防護，無論是臨床實踐還是科學研究領域，在我國都未得到應有的重視，存在諸多薄弱環節。應著重加強對各種檢查方法所致兒童劑量的調查和危險評估、臨床合理應用指南、提供有效屏蔽、檢查技術最優化方面的研究，在時機成熟時制定適合我國實際情況的參考劑量水平并推廣應用，從而有效降低兒童的輻射危險，促進兒科放射學的健康發展。孕婦接受X射線檢查的特殊輻射防護問題  中國疾病預防控制中心輻射防護與核安全醫學所 劉長安  陳爾東 每年有成千上萬的妊娠患者接受X射線檢查1。據估計，在接受X射線檢查的全體育齡婦女中，約有不到1%可能是孕婦2。眾所周知，發育中的胚胎或胎兒

39、對電離輻射高度敏感。公眾關心的諸多問題需要回應：孕婦可否進行X射線檢查？X射線檢查對胚胎或胎兒有哪些輻射危害？孕婦檢查時是否需要采取特殊防護措施？如果意外受照，是否有必要考慮終止妊娠？8年前，筆者曾有專文介紹當時輻射防護領域的共識3，隨著認識的進展和公眾的日益關切，很有必要就上述問題作進一步的闡述。1  低劑量輻射宮內照射的生物學效應1.1  概述宮內照射的生物學效應，取決于照射發生相對于胚胎發育的階段以及總的吸收劑量。器官形成期和胎兒早期的輻射危險最大，妊娠的中期危險稍微小一些，晚期危險最小1，4。對于宮內照射，值得關注的輻射劑量為胚胎或胎兒（而不是孕婦）的吸收劑量。國際

40、放射防護委員會（ICRP）第90號出版物4對新發表的出生前受照動物實驗數據、人類胚胎和胎兒輻射生物效應的再評估數據進行了匯總和審議，總體而言是對其第60號出版物5對宮內照射健康危險判斷的強化和補充，為ICRP2007年建議書6的相應評估結論提供了重要的科學依據。1.2  確定性效應（有害的組織反應）對于確定性效應（有害的組織反應）的劑量閾，ICRP目前的基本判斷是，在吸收劑量（單次劑量或年劑量）低于約100mGy的范圍內（低LET或高LET輻射），主要器官和組織不會在臨床上表現出功能損傷6。在ICRP第90號出版物4的基礎上，ICRP2007年建議書6對劑量低于100mGy的低LET

41、輻射宮內照射的組織損傷和畸形的危險估計引述如下。新的動物研究數據證實，植入前期胚胎對輻射的致死效應敏感。在劑量低于100mGy的情況下，這種致死效應是非常少見的?，F有數據無法使人們相信，這將會對出生后健康產生顯著的影響。輻射照射誘發的畸形主要發生在主要器官形成期。在主要器官形成期（對人類而言受孕后37周）的一定階段，某些特殊畸形的敏感性明顯增加。根據動物數據判斷，對于誘發畸形，存在著一個約為100mGy真實的劑量閾，因此，為了放射防護的目的ICRP認為，遠低于100mGy的宮內照射預計不會產生畸形危險。ICRP第90號出版物4對日本原爆幸存者在生前最敏感時期（受孕后815周）受照誘發的嚴重智力

42、遲鈍資料的審議，支持該效應具有至少300mGy劑量閾的意見，在小劑量情況下沒有這種危險。但是，即使不存在真實的劑量閾，低于100mGy的劑量對智商（IQ）產生的任何影響都可能是探測不到的，因而并無實際意義。該判斷與ICRP第60號出版物5的觀點是一致的。1.3  出生前照射的癌癥危險鑒于現有數據的局限性，ICRP 2007年建議書6無意于推算出生前照射的終生癌癥危險標稱系數的特定值，而支持其第90號出版物4的判斷：可以合理地假定，這個危險最多是全體人群危險的3倍。據判斷該宮內受照的危險不大于兒童早年受照的危險，第60號出版物5對此未作明確判斷。1.4  遺傳效應2009年，

43、英國健康保護局（HPA）7估計，出生前受照劑量為25mGy（高劑量診斷性照射）時，胎兒出生后其頭兩代后代遺傳性疾病的絕對超額危險約為0.012%，遠低于該國人群先天性缺陷的自然危險（1%6%），幾乎可以忽略不計。2  常用X射線檢查所致胎兒典型劑量HPA給出的英國一些常見X射線檢查所致胎兒典型吸收劑量和兒童期癌癥危險的估計值見表1。表1  常見X射線檢查所致胎兒典型吸收劑量和兒童期癌癥危險7檢查胎兒典型劑量范圍1）（mGy）每次檢查的兒童期癌癥危險2）頭顱X射線攝影0.0010.011×106牙齒X射線攝影胸部X射線攝影胸椎X射線攝影乳腺X射線攝影頭和（或）頸X射

44、線CTX射線CT肺血管造影0.010.11×106 1×105腹部X射線攝影0.11.01×105 1×104鋇餐X射線透視骨盆X射線攝影髖關節X射線攝影X射線CT骨盆測量胸部和肝臟X射線CT鋇灌腸X射線透視1.0101×104 1×103X射線靜脈尿路造影腰椎X射線攝影腰椎X射線CT腹部X射線CT骨盆X射線CT10501×103 5×103骨盆和腹部X射線CT骨盆、腹部和胸部X射線CT注：1）僅適用于妊娠早期；2）兒童期癌癥的自然危險約為2×103。    需要說明的是，由

45、于所用成像設備、檢查技術、患者身材和解剖學情況的千差萬別，在不同國家、不同醫院和不同患者之間，任何特定類型的檢查所致胎兒實際劑量可能存在相當大的差異。胎兒劑量和輻射誘發癌癥危險之間的關系遠非確知，Wakeford8等2003年所作宮內照射誘發兒童期癌癥的絕對超額危險系數估計值（8×105 mGy1）可能存在至少23倍的差異。因此，表1依照胎兒典型吸收劑量范圍及其相關的兒童期癌癥危險將X射線檢查大致分為五個組。除最末一組外，其他各組組內的劑量和危險數值極差因子均為107。除了使孕體受到直接射束照射的某些涉及高劑量的特殊程序之外，診斷放射學檢查中胎兒吸收劑量通常遠低于50mGy1，2，7

46、，9。拍攝骨盆軸位片會使胎兒受到不合理的較大劑量的照射（可高于50mGy）3。對于子宮處于照射野內的CT掃描，胎兒受到的吸收劑量通常約為10 40 mGy。在腹部或骨盆X 射線透視時，如果沒有認定妊娠，可能不去小心注意限制透視時間，如果透視時間超過7 min，胎兒劑量可能達到或超過50mGy1。3  關于育齡婦女的射線檢查在判斷診斷放射學檢查的正當性時，應掌握好適應證，根據臨床目的和患者個人特征，并考慮有關的準則對其進行正當性判斷，注意避免不必要的重復檢查，盡量以X射線攝影代替透視檢查10，11。對育齡婦女施行射線檢查的正當性更應慎重進行判斷，檢查應遵循國家有關標準的防護要求12。對

47、育齡婦女腹部或骨盆進行X射線檢查前，應首先問明是否懷孕，了解月經情況。由于月經來潮后的頭10天內妊娠的概率最小，因此在這個時期的X射線檢查是安全和適宜的，ICRP早年提出 “十日法則”：“在任何可能的情況下，育齡婦女的下腹部或骨盆X射線檢查應限制在月經來潮后的頭10天內”。GB 16349199612采納了這一要求?；贗CRP對低劑量輻射宮內照射效應的最新評估結論（見上文），國際原子能機構（IAEA）13最近建議，以“二十八日法則”取代“十日法則”，對于具有正當性的檢查，可在月經未過期的整個月經周期內實施。對月經過期的婦女，必要時（例如，可能導致較高胎兒劑量的檢查）做妊娠試驗予以排除，除非有

48、確實證據表明其未懷孕，均應當作孕婦對待，并應積極考慮采用不涉及電離輻射的替代方法獲取診斷信息的可能性。GB求：除臨床上有充分理由證明需要進行的檢查外，應避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行會引起其腹部或骨盆受到照射的放射學檢查；應周密安排對有生育能力的婦女的腹部或骨盆的任何診斷檢查，以使可能存在的胚胎或胎兒所受到的劑量最小。為盡最大可能減少胎兒受到意外照射的機會，ICRP第84號出版物1 建議在候診區、檢查室門口及其他合適的地方醒目地張貼如下內容的告示：“如果您已經懷孕或可能懷孕，請您務必在進行X線檢查之前告訴醫師或放射科技師”。國際電離輻射防護與輻射源安全基本安全標準修訂

49、草案中也增加了類似條款。對于確認未懷孕的婦女，可進行任何符合正當性要求的檢查；對于妊娠尚無法排除的，宜區分高胎兒劑量（高于10mGy）檢查和（低于10mGy）檢查（參見表1），遵循2009年HPA7提供的指南可能是一種審慎可取的選擇。    此外，順便說明公眾可能關心的一些相關問題。其一，沒有證據表明父母任一方性腺的受精前照射誘發兒童癌癥增加或畸形1。其二，性腺是對輻射高度敏感的器官，但是由于X射線檢查的預期劑量遠遠小于輻射誘發男女兩性永久性不育的劑量閾值（參見文獻6表A.3.1和表A.3.4），提示不存在因X射線檢查而誘發不育的危險13。其三，涉及電離輻射照射的人體生物醫學實驗，必須考慮作為受試者的育齡婦女懷孕的可能性。4  孕婦X射線檢查的輻射防護對于確認的孕婦，由于X射線檢查宮內照射存在誘發胎兒出生后癌癥的危險，必須優先考慮采用不涉及電離輻射的替代成像手段（例如超聲波或磁共振成像）獲取診斷信息的可能性，根據臨床指證確實認為X射線檢查是合適的檢查方法時方可進行X射線檢查3，7，11，12。在許多情況下，特別在估計胎兒成熟度和胎盤位置時，使用超聲波檢查可靠而又不涉及電離輻射，應予優先考慮，超聲波診斷設備的日益普及必將大大減少用X射線檢查妊娠子宮的需要1，3。放射科工作人員應與申請醫師進行必