1、精選文檔寫在課前的話神經卡壓綜合征屬骨纖維管、室壓迫綜合征之一，為周圍神經行經某部骨纖維管，少數為纖維緣受到壓迫和慢性損傷引起炎性反應，產生神經功能異常。因為影響到的神經不同，臨床表現也有差異。為提高本病的診斷和治療水平,本課件介紹了下肢各部位的神經卡壓性疾病的概念、解剖、病因、臨床表現、診斷等內容，以及治療。旨在促進神經卡壓性疾病在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、概述神經卡壓綜合征屬骨纖維管、室壓迫綜合征之一。為周圍神經行經某部骨纖維管，少數為纖維緣受到壓迫和慢性損傷引起炎性反應，產生神經功能異常。 從病因上講，病變多位于一些特定解剖部位。骨纖維管，或無彈性的肌肉纖維緣、腱弓等神經通

2、道關鍵卡壓點，該處受壓神經難以回避、緩沖。其病因可歸納成三大類：管內壓迫：腱鞘囊腫、神經纖維瘤、神經慢性損傷性炎癥。管外壓迫：骨疣、骨與關節損傷、韌帶損傷等。全身疾患：類風濕性關節炎、黏液水腫、肥胖病、糖尿病、甲狀腺機能亢進、妊娠等可合并神經卡壓征。 關于神經卡壓綜合征說法不正確的是（ ）。窗體頂端A. 纖維緣受到壓迫不會引起B. 屬骨纖維管、室壓迫綜合征之一C. 由于炎性反應引起D. 受損神經為周圍神經窗體底端A. 纖維緣受到壓迫不會引起B. 屬骨纖維管、室壓迫綜合征之一C. 由于炎性反應引起D. 受損神經為周圍神經正確答案：A解析：為周圍神經行經某部骨纖維管，少數為纖維緣受到壓迫和慢性損傷

3、引起炎性反應，產生神經功能異常。骨纖維管，或無彈性的肌肉纖維緣、腱弓等神經通道關鍵卡壓點，該處受壓神經難以回避、緩沖。病理改變：神經卡壓病變的致傷因素為神經缺血和機械性損害。急性短期的壓迫可使神經缺血，受壓軸索軸漿流受阻，缺氧、水腫。壓迫嚴重持久可使神經纖維發生脫髓鞘變化，甚至遠端軸索崩解，髓鞘發生 Waller 變性。肢體活動時，處于狹窄通道內神經纖維在機械刺激下發生慢性損傷性炎癥，并加重水腫 缺血的惡性循環，但一般病理變化都在Seddon機能性麻痹階段 Sunderland 級分類的第 1、2級。大部分為可逆性損害。 臨床表現:（ 1 ）疼痛和感覺異常。可按神經支配皮區發生感覺缺失或異常。

4、疼痛夜間加重，又稱休息痛，可向近側遠側同時放射，此時需與雙重卡壓鑒別。（ 2 ）肌肉萎縮、無力、運動不協調。（ 3 ）交感神經受累征，表現為溫度、顏色、發汗及營養障礙。（ 4 ）卡壓點的局限性壓痛、放射痛。卡壓點遠近側均有壓痛稱 Vallex 現象。（ 5 ）Tinel 征，為卡壓點的輕叩痛并有發麻感。神經根病 EMG 可顯示纖維震顫和去神經電勢，一般無傳導速度減慢。周圍神經受累可有傳導速度減慢和遠端潛伏期減慢。X 線平片僅能發現骨增生和陳舊損傷征象。 下肢各部位神經卡壓綜合征有：梨狀肌綜合征、臀上皮神經卡壓綜合征、股外側皮神經卡壓綜合征、腓總神經卡壓綜合征、隱神經髕下支卡壓癥、腓深神經卡壓癥

5、、腓淺神經卡壓綜合征、踝管綜合征、趾底總神經卡壓綜合征等。 神經卡壓綜合征的臨床表現是什么？二、梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征由梨狀肌損傷引起得，以骶髂關節區疼痛、坐骨切跡和梨狀肌疼痛較重，放射到大腿后外側，引起行走困難、跛行為主要表現的綜合征。 病因：梨狀肌是臀部的深部肌肉,從骶椎前面開始，穿出坐骨大孔，將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉子。梨狀肌主要是協同其它肌肉完成較大的外旋動作。坐骨神經走行恰好經梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。解析：梨狀肌及坐骨神經解剖示意圖。可見梨狀肌和坐骨神經的解剖關系非常密切，若梨狀肌受損傷或梨狀肌與坐骨神經解剖發生變異就可能使坐骨神經受到擠壓而發生各種癥狀。 梨狀肌

6、是導致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌 。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經而出現梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與坐骨神經的解剖關系發生變異，也可導致坐骨神經受壓迫或刺激而產生。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關節發生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經而發生相應的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現 ：疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現。疼痛以臀部為主，并可向下肢

7、放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的后面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽 、打噴嚏等因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。 診斷依據：（ 1 ）梨狀肌綜合征主要的臨床表現。（ 2 ）體征：患側臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚、成條索狀或梨狀肌束、局部變硬等。直腿抬高在 60°以前出現疼痛為試驗陽性。因為直腿抬高到 60°以后，梨狀肌不再被繼

8、續拉長，疼痛反而減輕。另外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。 梨狀肌綜合征的診斷依據是什么？三、臀上皮神經卡壓綜合征 臀上皮神經卡壓綜合征是由于臀上皮神經在穿過髂嵴部位受到卡壓，所產生的腰臀部彌散性疼痛、感覺異常，向臀部及大腿后外側放射為特征的一種疾病。 解剖基礎：臀上皮神經卡壓綜合征與臀上皮神經的解剖學密不可分的。臀上皮神經是單純感覺神經，由 T11L4 神經后支的外側支組成，主要以 T12L3 為主。在靠近髂嵴上方,距腰骶正中線外側約 68cm 處,穿出背肌分布于臀部皮膚,稱為臀上皮神經。在 L3L4 棘突平面臀上皮神經出骶棘肌后外緣,與原來的走行方向成 1

9、10°左右的角度在骶棘肌筋膜鞘內向下行至髂嵴,在髂嵴緣與原來走行角度成 95°,與水平面和額狀面分別成 5°15°的角度向外下后方穿出骶棘肌腱和背闊肌腱之間、腰背筋膜后層 ，在臀部淺筋膜分支后穿過淺筋膜至皮膚。臀上皮神經的解剖行徑中存在多個銳性轉折，穿過筋膜裂隙及纖維骨性管道、鄰近脂肪多等解剖特點。新鮮尸體解剖證實,臀上皮神經在入臀時纖維管道長 210315mm , 此處神經干較為固定 , 受卡壓的幾率最高，易引起神經的卡壓而疼痛。 解析：臀上皮神經的解剖示意圖。 臨床特點:（ 1 ）下腰及臀部疼痛，可以向下肢放射，多不超過膝關節，有時放射至小腿，但疼痛

10、較彌散，與根性定位體征不符。（ 2 ）彎腰、行走及坐起時癥狀加重。（ 3 ）髂腰三角或髂嵴后可以觸及痛點，可誘發出原癥狀，多數經按摩或封閉、局部松解后癥狀完全消失。臀上皮神經卡壓綜合征的臨床特點是什么？四、股外側皮神經卡壓綜合征 股外側皮神經卡壓綜合征是股外側皮神經通過髂前上棘處，在髂前上棘與腹股溝韌帶外端的兩層之間形成的骨纖維管內受到卡壓引起的疾病。 臨床表現及診斷：（ 1 ）多見于中年男性，常為慢性或亞急性發病。（ 2 ）表現為股前外側麻木有針刺或灼樣疼痛，異樣感過敏，嚴重時接觸褲子會因麻木不能忍受。（ 3 ）疼痛嚴重者不能行走，不敢屈伸患髖。臥床休息癥狀可緩解，多為單側發病。（ 4 ）查

11、體時在異常感覺區內，觸、痛、溫覺均可減弱，深壓感覺仍存在。上樓梯及髖關節后伸動作癥狀加重。（ 5 ）患肢股四頭肌力及膝腱反射均正常。髂前上棘內側 1 2cm 股外側皮神經走行處 Tinel 征陽性，并向大腿前外側放射。 股外側皮神經卡壓綜合征的臨床表現是什么？五、腓總神經卡壓綜合征 腓總神經卡壓綜合征是由于腓總神經在腓骨頸的骨筋膜管內被卡壓而引起的疾病。 解剖基礎:腓總神經在膝后方自坐骨神經發出后,沿著股二頭肌肌腱深側面向外下行，繞腓骨頸至其前方分成了腓淺、腓深神經。腓淺神經支配小腿外側及足背部皮膚感覺；腓深神經支配小腿外側肌肉。腓總神經于腓骨頸處位置最表淺，其深面有腓骨做襯墊，因此該處最容易

12、受壓迫。 解析：腓管及腓總神經走行示意圖 。 誘因：（ 1 ）一些不良的姿勢：如長時間“翹二郎腿”、極度屈膝位“盤腿”時間過長、長時間側臥于硬板床都可以造成腓總神經損傷；（ 2 ）醫源性因素：如長時間佩戴夾板、佩戴過緊的護膝；外傷后包扎繃帶或石膏管型固定過緊，也可壓迫腓總神經；（ 3 ）以上因素多為暫時性，改變不良習慣后，是可以預防的。還有一些內在因素：如局部包塊（腓骨頭的腫瘤、腱鞘囊腫、軟組織腫物）、腓骨頸骨折均可造成壓迫，致腓總神經麻痹。      臨床表現及診斷:表現為腓總神經麻痹的癥狀，如足下垂，不能 伸趾，小腿外側、足背部皮膚感覺減弱，有的癥狀

13、為一過性，有的癥狀則呈進行性加重。診斷依據病史及典型的體征、Tinnel 氏征陽性來確定。 解析：腓總神經神經卡壓綜合征的患者術中探查腓總神經的圖片。術中探查可見受卡壓的神經變扁、顏色灰暗，表面充血水腫，外膜增厚，觸之有顆粒感。 六、腓淺神經卡壓綜合征 腓淺神經卡壓綜合征較少見。 解剖基礎及病因：腓淺神經主干穿出深筋膜的位置主要在外踝上方、小腿中 13 下區和下 13 上區。腓淺神經的卡壓部位主要在穿出深筋膜處，該處神經為致密的結締組織包裹，骨筋膜室高壓或外傷后局部深筋膜攣縮，纖維結締組織增生，導致通道狹窄是其主要原因。姜成瑛（ 1998年）認為腓骨下端銳利的骨前嵴的存在及其與小腿深筋膜或伸肌

14、上支持帶對腓淺神經的卡壓，是本病的解剖學基礎，手術亦證實了這一點。 臨床表現：小腿、足背及踝前區疼痛是本綜合征的主要特征。疼痛與站立有關，停止站立抬高患肢疼痛可減輕或緩解，故又可稱之為“站立性”疼痛。患者可有怕走遠路等主訴。 診斷依據 ：（ 1 ）遇有與站立有關，其它疾病不能解釋的小腿痛，應考慮本綜合征。（ 2 ）“站立性”小腿、足背及踝前區疼痛；（ 3 ）小腿下段外側有固定壓痛點， Tinel 征(+)，足背、踝前皮膚感覺減退。 EMG 提示腓淺神經感覺傳導速度明顯減慢。 腓淺神經卡壓征的臨床表現是什么？七、腓深神經卡壓癥 腓深神經卡壓癥又稱前跗管綜合征，是踝關節前遠側“十”字韌帶與其深面的

15、跗骨構成的骨纖維管內的腓深神經受到卡壓所致。 病因：前跗管淺面為寬闊的“十”字韌帶，深面為距舟骨，為密閉的管道，容積受到限制，腓深神經在前跗管內與足背動脈伴行。當前跗管內容物增多，如骨質增生、骨折移位、腱鞘囊腫或管腔內瘀血、水腫等，及前跗管內容積變小，如鞋襪過緊、踝前軟組織腫脹等外部壓迫時，均可擠壓腓深神經而引起前跗管綜合征。 臨床表現:（ 1 ）腓深神經內側支支配第 1 、2 趾間皮膚，可出現該區域皮膚感覺障礙；( 2 ） 腓深神經外側支支配趾短伸肌，可致該肌萎縮。 （ 3 ）此外，足背動脈與腓深神經伴行，受壓時可出現足背動脈搏動減弱。 診斷：（ 1 ）前跗管綜合征主要臨床表現：足背疼痛或酸

16、脹，第 1 、2 趾趾蹼及趾背側皮膚感覺減退，前跗管表面壓痛。（ 2 ） Tinel 征陽性，或趾短伸肌萎縮。結合足踝扭傷或運動過度等傷情。 解析： 腓深神經及其分支與跗骨和下伸肌支持帶之間的關系以及前跗管在距骨頭處橫切面示意圖。 腓深神經卡壓癥的臨床表現是什么？八、隱神經髕下支卡壓癥 病因：隱神經及其髕下支穿出股管前壁腱板時，神經處于大收肌和股內側肌肌腱之間，在肌肉劇烈收縮時可發生機械性的隱神經或其髕下支卡壓；隱神經髕下支在穿過縫匠肌時，由于周圍致密的結締組織包裹或縫匠肌的收縮也易致局部卡壓。此外，膝前內下部的脂肪組織少，緩沖能力差，且隱神經髕下支及其分支與深筋膜組織緊密相連，并被縱橫交錯的

17、纖維組織包圍，所以極易因外傷、勞損等原因而導致局部炎性滲出粘連，造成神經機械性卡壓或炎性損害。加之中老年人肌肉退化，纖維組織增多，更加劇了神經卡壓癥的發生。由于隱神經髕下支不但支配髕下的皮膚感覺，而且還參與支配髕骨的髕神經叢，所以患者既可以出現脛骨內側髁皮膚感覺減退，還可以出現膝內下側酸痛。 解析：隱神經髕下支與縫匠肌的解剖位置關系示意圖。 診斷依據：（ 1 ）常見于中老年男性；（ 2 ）膝下內側酸痛，行走時膝部發軟；（ 3 ）脛骨內上髁處常有一明顯壓痛點，叩之有麻感；（ 4 ）脛骨粗隆內髁處可能有一小塊皮膚感覺減退區。 鑒別診斷：主要應與隱神經主干卡壓癥、鵝足滑囊炎、內側副韌帶慢性損傷相鑒別

18、。一般來說，隱神經主干卡壓癥不但膝內側疼痛，而且大腿下內側、小腿前內側也可有疼痛和（或）感覺障礙，壓痛點位于大腿下 13 內側的股管前口，即隱神經的出口，并可伴有小腿放射痛。鵝足滑囊炎的壓痛點位于脛骨內側髁的鵝足滑囊處，疼痛的性質一般為脹痛，有時可以觸及增大的滑囊，不伴有感覺障礙和放射痛。膝內側副韌帶慢性損傷表現為膝部內側疼痛，活動時加重，患腿伸直受限,下蹲障礙,有輕重不等的外傷史，在股骨內髁和脛骨內髁都可找到明顯壓痛點，有時可摸到小的皮下結節，內側副韌帶分離試驗陽性，無感覺障礙和放射痛。 隱神經髕下支卡壓癥的鑒別診斷是什么？九、踝管綜合征 踝管綜合征又稱跗管綜合征、跖管綜合征、或足神經卡壓綜

19、合征。指的是脛后神經和血管在踝管內受壓所引起的一組以足底陣發性麻木和疼痛為主要特點的臨床癥候群。 解剖基礎：踝管是指被屈肌支持帶（舊稱撕裂韌帶）覆蓋的跟骨與內踝之間纖維骨性隧道。踝管內，由前外向后內依次為脛后肌腱、趾長屈肌腱、足長屈肌腱和脛后神經及脛后動、靜脈通過。 解析：踝管綜合征的示意圖。左側圖片顯示脛后神經出踝管以后分為三支，分為跟內側神經、跖外側神經和跖內側神經以及他們的在足底的皮膚感覺區。 解析：踝管的解剖圖。 病因 ： 各種原因引起的踝管容積變小或踝管內容物增多都可產生對脛神經的壓迫而出現臨床癥狀。（ 1 ）踝管容積變小。內踝、距骨、跟骨骨折及踝關節、距骨下關節脫臼造成的骨性突出及

20、其并發的水腫及瘢痕；大骨節病致跟骨、距骨及脛骨遠端增生和囊性變，關節邊緣骨質增生、骨刺形成；距跟骨融合癥的骨膨隆；足部畸形：扁平足、跟骨外翻、距骨向內塌陷及旋轉等，可導致踝管變形、容積減小，使脛神經受壓；醫源性損傷，如手術后遺癥、外固定釘安置不當等。（ 2 ）踝管內組織異常。如：神經節病變、神經鞘瘤、纖維瘤；趾長屈肌低位肌腹、足 展肌肥大；風濕關節炎所致脛后肌腱、足長屈肌、趾長屈肌腱鞘炎；脛后靜脈瘤、脂肪癌等。（ 3 ）內分泌因素。 診斷：（ 1 ）足底感覺減退或消失；（ 2 ） Tinel 征陽性；（ 3 ）內踝后方可觸及梭形腫塊或小結節；（ 4 ）足底肌群萎縮；（ 5 ）自主神經營養功能改

21、變，如皮膚干燥、發 亮，不出汗、皮膚溫度低甚至潰瘍；（ 6 ）止血帶實驗陽性；（ 7 ）肌電圖可顯示脛后神經及其分支感覺傳導功能障礙及所支配的肌肉失神經電位；（ 8 ） X 線可顯示踝關節周圍陳舊性骨折，如跟骨與距骨的骨贅增生等。有無手術治療足痛史，有無跖筋膜炎或全身性疾病，有無踝管周圍占位性病變等，對于決定治療方案及判斷預后有較大的參考價值。踝管綜合征的病因有哪些？十、趾底總神經卡壓綜合征 本病又稱 Morton 神經瘤，可能為趾底神經在相鄰兩個跖骨頭、跖間深韌帶與跖腱膜之間受到卡壓所致。通常認為足趾總神經主要影響第趾蹼，即足底足趾總神經在第趾蹼部受壓而引起的疼痛，治療上常用跖骨頭切除及趾神

22、經切除術。所謂的 Morton 神經瘤，實際上并不是真正的神經瘤，而是按神經瘤來治療，切除后的結果是形成一個真正的神經瘤，不過這種治療方法常使疼痛緩解。 病因：當踝關節跖屈而趾背伸時，身體重量集中在跖骨頭，足底趾總神經由于伸趾而被拉向遠端，再加上跖骨間韌帶的限制，引起該足底趾總神經經常受到牽拉和壓迫。與足底趾總神經伴行的趾總動脈易發生增厚和閉塞，而致神經缺血；足底趾總神經因在第、跖骨下方，在步行時受到足底的擠壓，當穿高跟尖頭的鞋子時，第、跖骨向側方移動受限制，此時足部的壓力將使第、跖骨頭產生一個向內的運動，對神經產生擠壓。此外跖骨滑液囊腫也可以導致本病發生。 臨床表現與診斷：（ 1 ）多見于成

23、年女性；（ 2 ）第 3 趾蹼疼痛并放射到趾部，有的伴有第 2 趾部疼痛；（ 3 ）患者喜穿高跟鞋，疼痛可因此加重，改穿平底、寬頭鞋可有所緩解；活動時癥狀亦可加重，脫鞋休息或抬腿按摩足部可緩解。（ 4 ）跖骨頭部可有壓痛，第趾蹼面或第跖骨頭部跖面可觸及一隆起物，第趾蹼區與對側相比可有感覺改變。（ 5 ）X 線片可發現跖骨頭變平變寬，以第 2 、3 跖骨多見。 關于趾底總神經卡壓綜合征的表述錯誤的是（ ）。窗體頂端A. 多見于成年女性B. 穿高跟鞋可加重疼痛C. 第3趾蹼疼痛并放射到趾部D. 又稱Morton神經瘤，是一種神經瘤窗體底端A. 多見于成年女性B. 穿高跟鞋可加重疼痛C. 第3趾蹼疼

24、痛并放射到趾部D. 又稱Morton神經瘤，是一種神經瘤正確答案：D解析：又稱Morton神經瘤，實際上并不是真正的神經瘤，而是按神經瘤來治療，切除后的結果是形成一個真正的神經瘤，不過這種治療方法常使疼痛緩解。治療：傳統手術切除跖骨頭及受累的神經，近年報道切斷跖骨間深韌帶獲得良好療效。 解析：Morton神經瘤的示意圖。 趾底總神經卡壓綜合征的臨床表現是什么？十一、神經卡壓綜合征的治療 非手術治療采用局部制動，注射皮質類固醇和服用 NSAID 減輕卡壓病變的炎性反應，緩解癥狀。但本病為緩慢進行性疾病，很少自愈。一般需手術切開骨 - 纖維通道，使神經得以減壓松解。應注意避免手術粗暴，進一步損傷神

25、經。 本節課首先介紹了神經卡壓綜合征的病因、病理改變、臨床表現；然后分別重點介紹了梨狀肌綜合征、臀上皮神經卡壓綜合征、股外側皮神經卡壓綜合征、腓總神經卡壓綜合征、隱神經髕下支卡壓癥、腓深神經卡壓癥、腓淺神經卡壓綜合征、踝管綜合征、趾底總神經卡壓綜合征等的定義、解剖基礎、臨床表現、診斷、鑒別診斷等內容；最后簡要介紹了治療。以促進上述各種類型在臨床上得到確切無誤診斷。該課件為推動臨床上規范診斷和治療下肢神經卡壓性疾病起到積極作用。病理改變：神經卡壓病變的致傷因素為神經缺血和機械性損害。急性短期的壓迫可使神經缺血，受壓軸索軸漿流受阻，缺氧、水腫。壓迫嚴重持久可使神經纖維發生脫髓鞘變化，甚至遠端軸索崩

26、解，髓鞘發生 Waller 變性。肢體活動時，處于狹窄通道內神經纖維在機械刺激下發生慢性損傷性炎癥，并加重水腫 缺血的惡性循環，但一般病理變化都在Seddon機能性麻痹階段 Sunderland 級分類的第 1、2級。大部分為可逆性損害。 臨床表現:（ 1 ）疼痛和感覺異常。可按神經支配皮區發生感覺缺失或異常。疼痛夜間加重，又稱休息痛，可向近側遠側同時放射，此時需與雙重卡壓鑒別。（ 2 ）肌肉萎縮、無力、運動不協調。（ 3 ）交感神經受累征，表現為溫度、顏色、發汗及營養障礙。（ 4 ）卡壓點的局限性壓痛、放射痛。卡壓點遠近側均有壓痛稱 Vallex 現象。（ 5 ）Tinel 征，為卡壓點的輕

27、叩痛并有發麻感。神經根病 EMG 可顯示纖維震顫和去神經電勢，一般無傳導速度減慢。周圍神經受累可有傳導速度減慢和遠端潛伏期減慢。X 線平片僅能發現骨增生和陳舊損傷征象。 下肢各部位神經卡壓綜合征有：梨狀肌綜合征、臀上皮神經卡壓綜合征、股外側皮神經卡壓綜合征、腓總神經卡壓綜合征、隱神經髕下支卡壓癥、腓深神經卡壓癥、腓淺神經卡壓綜合征、踝管綜合征、趾底總神經卡壓綜合征等。 神經卡壓綜合征的臨床表現是什么？二、梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征由梨狀肌損傷引起得，以骶髂關節區疼痛、坐骨切跡和梨狀肌疼痛較重，放射到大腿后外側，引起行走困難、跛行為主要表現的綜合征。 病因：梨狀肌是臀部的深部肌肉,從骶椎前面開始

28、，穿出坐骨大孔，將其分成梨狀肌上孔與下孔，止于股骨大轉子。梨狀肌主要是協同其它肌肉完成較大的外旋動作。坐骨神經走行恰好經梨狀肌下孔穿出骨盆到臀部。解析：梨狀肌及坐骨神經解剖示意圖。可見梨狀肌和坐骨神經的解剖關系非常密切，若梨狀肌受損傷或梨狀肌與坐骨神經解剖發生變異就可能使坐骨神經受到擠壓而發生各種癥狀。 梨狀肌是導致梨狀肌綜合征的主要原因，大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受涼等。某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉而損傷梨狀肌 。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復損傷導致梨狀肌肥厚，可直接壓迫坐骨神經而出現梨狀肌綜合征。其次，梨狀肌與

29、坐骨神經的解剖關系發生變異，也可導致坐骨神經受壓迫或刺激而產生。此外，由于部分婦科疾患如盆腔卵巢或附件炎癥以及骶髂關節發生炎癥時也有可能波及梨狀肌，影響通過梨狀肌下孔的坐骨神經而發生相應的癥狀。因此對于此病的女性患者還需了解有無婦科炎癥疾患。 臨床表現 ：疼痛是梨狀肌綜合征的主要表現。疼痛以臀部為主，并可向下肢放射，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛劇烈，需休息片刻后才能繼續行走。患者可感覺疼痛位置較深，放散時主要向同側下肢的后面或后外側，有的還會伴有小腿外側麻木、會陰部不適等。疼痛嚴重的可訴說臀部呈現“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，雙腿屈曲困難，雙膝跪臥，夜間睡眠困難。大小便、咳嗽 、打噴嚏等

30、因為能增加腹壓而使患側肢體的竄痛感加重。 診斷依據：（ 1 ）梨狀肌綜合征主要的臨床表現。（ 2 ）體征：患側臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚、成條索狀或梨狀肌束、局部變硬等。直腿抬高在 60°以前出現疼痛為試驗陽性。因為直腿抬高到 60°以后，梨狀肌不再被繼續拉長，疼痛反而減輕。另外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。 梨狀肌綜合征的診斷依據是什么？三、臀上皮神經卡壓綜合征 臀上皮神經卡壓綜合征是由于臀上皮神經在穿過髂嵴部位受到卡壓，所產生的腰臀部彌散性疼痛、感覺異常，向臀部及大腿后外側放射為特征的一種疾病。

31、解剖基礎：臀上皮神經卡壓綜合征與臀上皮神經的解剖學密不可分的。臀上皮神經是單純感覺神經，由 T11L4 神經后支的外側支組成，主要以 T12L3 為主。在靠近髂嵴上方,距腰骶正中線外側約 68cm 處,穿出背肌分布于臀部皮膚,稱為臀上皮神經。在 L3L4 棘突平面臀上皮神經出骶棘肌后外緣,與原來的走行方向成 110°左右的角度在骶棘肌筋膜鞘內向下行至髂嵴,在髂嵴緣與原來走行角度成 95°,與水平面和額狀面分別成 5°15°的角度向外下后方穿出骶棘肌腱和背闊肌腱之間、腰背筋膜后層 ，在臀部淺筋膜分支后穿過淺筋膜至皮膚。臀上皮神經的解剖行徑中存在多個銳性轉折

32、，穿過筋膜裂隙及纖維骨性管道、鄰近脂肪多等解剖特點。新鮮尸體解剖證實,臀上皮神經在入臀時纖維管道長 210315mm , 此處神經干較為固定 , 受卡壓的幾率最高，易引起神經的卡壓而疼痛。 解析：臀上皮神經的解剖示意圖。 臨床特點:（ 1 ）下腰及臀部疼痛，可以向下肢放射，多不超過膝關節，有時放射至小腿，但疼痛較彌散，與根性定位體征不符。（ 2 ）彎腰、行走及坐起時癥狀加重。（ 3 ）髂腰三角或髂嵴后可以觸及痛點，可誘發出原癥狀，多數經按摩或封閉、局部松解后癥狀完全消失。臀上皮神經卡壓綜合征的臨床特點是什么？四、股外側皮神經卡壓綜合征 股外側皮神經卡壓綜合征是股外側皮神經通過髂前上棘處，在髂前

33、上棘與腹股溝韌帶外端的兩層之間形成的骨纖維管內受到卡壓引起的疾病。 臨床表現及診斷：（ 1 ）多見于中年男性，常為慢性或亞急性發病。（ 2 ）表現為股前外側麻木有針刺或灼樣疼痛，異樣感過敏，嚴重時接觸褲子會因麻木不能忍受。（ 3 ）疼痛嚴重者不能行走，不敢屈伸患髖。臥床休息癥狀可緩解，多為單側發病。（ 4 ）查體時在異常感覺區內，觸、痛、溫覺均可減弱，深壓感覺仍存在。上樓梯及髖關節后伸動作癥狀加重。（ 5 ）患肢股四頭肌力及膝腱反射均正常。髂前上棘內側 1 2cm 股外側皮神經走行處 Tinel 征陽性，并向大腿前外側放射。 股外側皮神經卡壓綜合征的臨床表現是什么？五、腓總神經卡壓綜合征 腓總

34、神經卡壓綜合征是由于腓總神經在腓骨頸的骨筋膜管內被卡壓而引起的疾病。 解剖基礎:腓總神經在膝后方自坐骨神經發出后,沿著股二頭肌肌腱深側面向外下行，繞腓骨頸至其前方分成了腓淺、腓深神經。腓淺神經支配小腿外側及足背部皮膚感覺；腓深神經支配小腿外側肌肉。腓總神經于腓骨頸處位置最表淺，其深面有腓骨做襯墊，因此該處最容易受壓迫。 解析：腓管及腓總神經走行示意圖 。 誘因：（ 1 ）一些不良的姿勢：如長時間“翹二郎腿”、極度屈膝位“盤腿”時間過長、長時間側臥于硬板床都可以造成腓總神經損傷；（ 2 ）醫源性因素：如長時間佩戴夾板、佩戴過緊的護膝；外傷后包扎繃帶或石膏管型固定過緊，也可壓迫腓總神經；（ 3 ）

35、以上因素多為暫時性，改變不良習慣后，是可以預防的。還有一些內在因素：如局部包塊（腓骨頭的腫瘤、腱鞘囊腫、軟組織腫物）、腓骨頸骨折均可造成壓迫，致腓總神經麻痹。      臨床表現及診斷:表現為腓總神經麻痹的癥狀，如足下垂，不能 伸趾，小腿外側、足背部皮膚感覺減弱，有的癥狀為一過性，有的癥狀則呈進行性加重。診斷依據病史及典型的體征、Tinnel 氏征陽性來確定。 解析：腓總神經神經卡壓綜合征的患者術中探查腓總神經的圖片。術中探查可見受卡壓的神經變扁、顏色灰暗，表面充血水腫，外膜增厚，觸之有顆粒感。 六、腓淺神經卡壓綜合征 腓淺神經卡壓綜合征較少見。 解剖基

36、礎及病因：腓淺神經主干穿出深筋膜的位置主要在外踝上方、小腿中 13 下區和下 13 上區。腓淺神經的卡壓部位主要在穿出深筋膜處，該處神經為致密的結締組織包裹，骨筋膜室高壓或外傷后局部深筋膜攣縮，纖維結締組織增生，導致通道狹窄是其主要原因。姜成瑛（ 1998年）認為腓骨下端銳利的骨前嵴的存在及其與小腿深筋膜或伸肌上支持帶對腓淺神經的卡壓，是本病的解剖學基礎，手術亦證實了這一點。 臨床表現：小腿、足背及踝前區疼痛是本綜合征的主要特征。疼痛與站立有關，停止站立抬高患肢疼痛可減輕或緩解，故又可稱之為“站立性”疼痛。患者可有怕走遠路等主訴。 診斷依據 ：（ 1 ）遇有與站立有關，其它疾病不能解釋的小腿痛

37、，應考慮本綜合征。（ 2 ）“站立性”小腿、足背及踝前區疼痛；（ 3 ）小腿下段外側有固定壓痛點， Tinel 征(+)，足背、踝前皮膚感覺減退。 EMG 提示腓淺神經感覺傳導速度明顯減慢。 腓淺神經卡壓征的臨床表現是什么？七、腓深神經卡壓癥 腓深神經卡壓癥又稱前跗管綜合征，是踝關節前遠側“十”字韌帶與其深面的跗骨構成的骨纖維管內的腓深神經受到卡壓所致。 病因：前跗管淺面為寬闊的“十”字韌帶，深面為距舟骨，為密閉的管道，容積受到限制，腓深神經在前跗管內與足背動脈伴行。當前跗管內容物增多，如骨質增生、骨折移位、腱鞘囊腫或管腔內瘀血、水腫等，及前跗管內容積變小，如鞋襪過緊、踝前軟組織腫脹等外部壓迫

38、時，均可擠壓腓深神經而引起前跗管綜合征。 臨床表現:（ 1 ）腓深神經內側支支配第 1 、2 趾間皮膚，可出現該區域皮膚感覺障礙；( 2 ） 腓深神經外側支支配趾短伸肌，可致該肌萎縮。 （ 3 ）此外，足背動脈與腓深神經伴行，受壓時可出現足背動脈搏動減弱。 診斷：（ 1 ）前跗管綜合征主要臨床表現：足背疼痛或酸脹，第 1 、2 趾趾蹼及趾背側皮膚感覺減退，前跗管表面壓痛。（ 2 ） Tinel 征陽性，或趾短伸肌萎縮。結合足踝扭傷或運動過度等傷情。 解析： 腓深神經及其分支與跗骨和下伸肌支持帶之間的關系以及前跗管在距骨頭處橫切面示意圖。 腓深神經卡壓癥的臨床表現是什么？八、隱神經髕下支卡壓癥

39、病因：隱神經及其髕下支穿出股管前壁腱板時，神經處于大收肌和股內側肌肌腱之間，在肌肉劇烈收縮時可發生機械性的隱神經或其髕下支卡壓；隱神經髕下支在穿過縫匠肌時，由于周圍致密的結締組織包裹或縫匠肌的收縮也易致局部卡壓。此外，膝前內下部的脂肪組織少，緩沖能力差，且隱神經髕下支及其分支與深筋膜組織緊密相連，并被縱橫交錯的纖維組織包圍，所以極易因外傷、勞損等原因而導致局部炎性滲出粘連，造成神經機械性卡壓或炎性損害。加之中老年人肌肉退化，纖維組織增多，更加劇了神經卡壓癥的發生。由于隱神經髕下支不但支配髕下的皮膚感覺，而且還參與支配髕骨的髕神經叢，所以患者既可以出現脛骨內側髁皮膚感覺減退，還可以出現膝內下側酸

40、痛。 解析：隱神經髕下支與縫匠肌的解剖位置關系示意圖。 診斷依據：（ 1 ）常見于中老年男性；（ 2 ）膝下內側酸痛，行走時膝部發軟；（ 3 ）脛骨內上髁處常有一明顯壓痛點，叩之有麻感；（ 4 ）脛骨粗隆內髁處可能有一小塊皮膚感覺減退區。 鑒別診斷：主要應與隱神經主干卡壓癥、鵝足滑囊炎、內側副韌帶慢性損傷相鑒別。一般來說，隱神經主干卡壓癥不但膝內側疼痛，而且大腿下內側、小腿前內側也可有疼痛和（或）感覺障礙，壓痛點位于大腿下 13 內側的股管前口，即隱神經的出口，并可伴有小腿放射痛。鵝足滑囊炎的壓痛點位于脛骨內側髁的鵝足滑囊處，疼痛的性質一般為脹痛，有時可以觸及增大的滑囊，不伴有感覺障礙和放射痛

41、。膝內側副韌帶慢性損傷表現為膝部內側疼痛，活動時加重，患腿伸直受限,下蹲障礙,有輕重不等的外傷史，在股骨內髁和脛骨內髁都可找到明顯壓痛點，有時可摸到小的皮下結節，內側副韌帶分離試驗陽性，無感覺障礙和放射痛。 隱神經髕下支卡壓癥的鑒別診斷是什么？九、踝管綜合征 踝管綜合征又稱跗管綜合征、跖管綜合征、或足神經卡壓綜合征。指的是脛后神經和血管在踝管內受壓所引起的一組以足底陣發性麻木和疼痛為主要特點的臨床癥候群。 解剖基礎：踝管是指被屈肌支持帶（舊稱撕裂韌帶）覆蓋的跟骨與內踝之間纖維骨性隧道。踝管內，由前外向后內依次為脛后肌腱、趾長屈肌腱、足長屈肌腱和脛后神經及脛后動、靜脈通過。 解析：踝管綜合征的示

42、意圖。左側圖片顯示脛后神經出踝管以后分為三支，分為跟內側神經、跖外側神經和跖內側神經以及他們的在足底的皮膚感覺區。 解析：踝管的解剖圖。 病因 ： 各種原因引起的踝管容積變小或踝管內容物增多都可產生對脛神經的壓迫而出現臨床癥狀。（ 1 ）踝管容積變小。內踝、距骨、跟骨骨折及踝關節、距骨下關節脫臼造成的骨性突出及其并發的水腫及瘢痕；大骨節病致跟骨、距骨及脛骨遠端增生和囊性變，關節邊緣骨質增生、骨刺形成；距跟骨融合癥的骨膨隆；足部畸形：扁平足、跟骨外翻、距骨向內塌陷及旋轉等，可導致踝管變形、容積減小，使脛神經受壓；醫源性損傷，如手術后遺癥、外固定釘安置不當等。（ 2 ）踝管內組織異常。如：神經節病

43、變、神經鞘瘤、纖維瘤；趾長屈肌低位肌腹、足 展肌肥大；風濕關節炎所致脛后肌腱、足長屈肌、趾長屈肌腱鞘炎；脛后靜脈瘤、脂肪癌等。（ 3 ）內分泌因素。 診斷：（ 1 ）足底感覺減退或消失；（ 2 ） Tinel 征陽性；（ 3 ）內踝后方可觸及梭形腫塊或小結節；（ 4 ）足底肌群萎縮；（ 5 ）自主神經營養功能改變，如皮膚干燥、發 亮，不出汗、皮膚溫度低甚至潰瘍；（ 6 ）止血帶實驗陽性；（ 7 ）肌電圖可顯示脛后神經及其分支感覺傳導功能障礙及所支配的肌肉失神經電位；（ 8 ） X 線可顯示踝關節周圍陳舊性骨折，如跟骨與距骨的骨贅增生等。有無手術治療足痛史，有無跖筋膜炎或全身性疾病，有無踝管周圍占位性病變等，對于決定治療方案及判斷預后有較大的參考價值。踝管綜合征的病因有哪些？十、趾底總神經卡壓綜合征 本病又稱 Morton 神經瘤，可能為趾底神經在相鄰兩個跖骨頭、跖間深韌帶與跖腱膜之間受到卡壓所致。通常認為足趾總神經主要影響第趾蹼，即足底足趾總神經在第趾蹼部受壓而引起的疼痛，治療上常用跖骨頭切除及趾神經切除術。所謂的 Morton 神經瘤，實際上并不是真正的神經瘤，而是按神經瘤來治療，切除后的結果是形成一個真正的神經瘤，不過這種治療方法常使疼痛緩解。 病因：當踝關節跖屈而趾背伸時