1、安全質量年終工作總結20xx年我院認真學習貫徹黨的“十八”大精神和新醫改政策 ，以“主動作為創一流”活動為契機，以創建“二級甲等”中醫醫院為目 標，緊緊圍繞“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，發揮中醫藥特 色優勢,提高醫療質量.同時不斷加強醫療安全管理，排查醫療安全隱 患,保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、 方便、價廉的醫療服務.一、醫療質量及安全管理（一）嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理醫院建立了醫療質量管理委員會，院長是第一責任人.建立了院 科兩級醫療質量管理組織的質量保障體系，科主任負責本科醫療質量 管理工作，醫務科組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢

2、查、考 核和評價醫療質量管理工作，定期進行醫療質量和安全教育，提出醫 療質量管理與持續改進方案，并建立質量管理目標、指標、計劃、措 施、效果評價及信息反饋等.醫院建立完善了醫療質量管理責任追究制度，加強基礎質量、環節質量、終末質量管理，用診療常規、臨床路徑規范診療行為.嚴格執行每周一次的業務大查房、每月一次的行政大查房和節假日院長、職能科室、科主任巡查制度，及時發現問題解決問題.全年實 現醫療業務量：門急診 XX人次，同比增長XX%,住院XX人次，同比增 長XX%,床位使用率XX%，各類手術XX臺次，同比增長XX%.住院治愈好 轉率XX%,搶救各類危重病人XX人次,搶救成功率XX%.全年完成部

3、分 縣級領導干部和部分單位企業職工的體檢工作，共計XX人次.全縣慢 性病體檢XX人次,殘疾人體檢XX人次.（二）優化醫療服務流程，提高醫療服務質量.我院堅持以“病人為中心”的服務理念，以“三好一滿意”為目 標,完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢, 加強醫患溝通，促進醫患關系和諧，提高了病人滿意度；積極改善就醫 環境,保持醫院整潔有序.扎實開展“優質護理服務示范工程”活動， 切實加強護理管理，規范執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大 護理工作者的積極性，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務.（三）開展了病歷書寫質量評比活動.按照國家中醫藥管理局中醫病歷書寫基本規范

4、和醫療機構 病歷管理規定，進一步規范了病歷管理.建立考核機制，每月對門診 處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核.住院病歷 甲級病歷率XX%,無丙級病歷.（四）強化了醫院感染管理.按照醫院感染管理辦法和二級中醫醫院評審標準（20XX年版） 相關要求，制定了各種應急預案，對口腔科、手術室、急診科、內鏡室 和檢驗科等感染管理重點部門的加強管理和監控.制定了醫院感染 管理手冊、科室醫院感染質量自查本，成立了院感質控委員會， 加強院感防控染管理工作，在生物監測、消毒、醫療廢物回收、銷毀 等方面嚴格落實有關制度，醫療廢物處理率為XX%，醫院感染率為XX%, 全年開展現患率XX次,實查率為X

5、X%,開展生物監測XX份,合格率XX%, 每季度進行院感相關知識培訓XX次，參學率XX%,全年XX次院感理論 知識考試,合格率XX%,全年無大型院內感染發生.（五）加強急診、急救工作.成立了以中醫藥人員為主的急救隊伍，強化醫務人員急救基本技 能訓練,醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技 術.加強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要.（六）加強臨床輸血管理工作.加強輸血管理工作，嚴格執行了臨床輸血技術規范及醫療 用血管理辦法等制度,嚴格執行輸血技術操作規程，掌握輸血適應癥, 科學合理用血，制定實施了控制輸血感染方案.全年輸血XX人次,輸 血量XX毫升,成份輸血1

6、00%無違規用血和輸血差錯事故發生.（七）加強了臨床檢驗質量控制工作.根據病原微生物實驗室生物安全管理條例、科室臨床實驗室管理辦法等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和 管理工作；提供了 24小時急診檢驗服務，滿足了臨床需要；對開展的 臨床檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價 .（八）、傳染病管理工作.按相關要求、規定及時上報各類傳染病，全年共上報各類傳染病XX例，死亡病例XX例,無漏報、遲報和謊報病例疫情信息網絡運行 正常.（九）加強醫師定期考核按衛生部規定，每兩年對醫師定期考核一次，對醫師建立不良行 醫行為、污點記錄檔案，要求醫師有良好的職業道德、醫德醫風.繼續 教育學分達標

7、.20xx年對xx名執業醫師、助理醫師進行考核，全部合 格.（十）臨床路徑管理.針對醫院實際，醫務科制定了醫院的中醫臨床路徑管理規定 ，并 牽頭制定了 xx個試點專業,xx個試點病種的臨床路徑實施方案，全年 進入路徑xx例,入組率XX%,變異xx例,退出路徑數xx例，臨床路徑 例數占全部出院病例數比例xx%.平均住院日xx天.（十一）中醫藥指導工作.在縣醫學會的協助下，舉辦了 xx次全縣鄉鎮衛生院及鄉村醫生 中醫藥適宜技術培訓會，培訓鄉村醫生共計xx人，教學xx學時,不僅 使鄉村醫生能夠熟練掌握并應用中醫藥適宜技術，而且農民群眾對于中醫藥適宜技術也能夠有深刻的認識和了解，充分享受到“少花錢，

8、治好病”的實惠.二、護理質量及安全管理.護理工作以病人為中心，提高護理質量，深化優質護理服務，確保 護理安全為目標.認真落實各項規章制度并嚴格執行.通過質量控制 阻斷和改變某些不良狀態，使護理質量始終處于符合質量標準要求的 狀態.堅持每月護士長例會；每季度護理質量管理會議；護理不良事件 分析討論專題會；護理、醫療、后勤多部門協調會等，嚴格按工作計劃 完成重點工作，總結上月工作中存在的優缺點，并提出相應的整改措 施.認真落實護理核心制度，堅持每季度查房和疑難病例討論工作.繼續在住院部開展“優質護理服務示范病區”活動，住院病人滿意度為XX%.全年完成業務指標：搶救危重病人XX人次,搶救成功率XX%

9、,住院病人數XX人次，門診觀察病人XX人次,靜脈輸液XX人次, 輸血XX人次,靜脈推注XX人次,肌肉注射及各類皮試XX人次,導尿 XX人次,口腔護理XX人次,洗胃XX人次,氧氣吸入XX人次,超聲霧化 XX人次,手術臺次XX臺次,中醫護理（拔火罐、艾灸條、中藥外敷、 中藥熏蒸、功能鍛煉、骨折愈合儀、耳穴埋豆、tdp等）xx人次.護理 文書書寫合格率XX%,急救物品完好率XX%,常規器械消毒滅菌合格率 XX%,褥瘡發生次數為XX,病人滿意率為XX%.三、后勤及安全管理以堅持“強化素質、完善管理、物盡其用、服務臨床”的原則，保障后勤供應.加強了醫療設備、器械、水、電、車輛、和院內消防 設施、通道管理，為醫院各項工作的開展提供保障.四、醫療質量安全事件管理.開展全員醫療質量安全教育，提高了醫療安全意識.認真執行醫 療質量安全事件報告暫行規定，醫療質量安全告誡談話制度暫行 辦