1、湖北省公路水運工程施工安全監督管理申請書 申請單位： （蓋章）申請日期： 湖北省交通廳工程質量監督局制湖北省公路水運工程施工安全監督管理申請書襄陽市交通工程質量監督處： 工程項目已具備開工條件，按照襄樊市交通建設工程現場安全監督管理辦法（暫行）的要求，申請辦理工程施工安全監督管理手續，并提供以下資料：1、工程項目施工現場安全生產條件檢查表（見附件1）； 2、項目建設、勘察設計、監理、試驗檢測、施工單位安全責任人情況（見附件2、3）； 3、安全責任承諾書（見附件4）； 4、施工組織設計，安全管理體系，安全技術措施及安全監理工作綱要及監理程序； 5、建設單位安全管理體系、建設項目計劃進度安排，安全

2、生產合同等。 聯 系 人： 聯系電話： 傳 真： 電子郵件： 單位地址： 郵政編碼： 申請單位： （蓋章） 年 月 日注：本申請書由建設單位填寫。附件1湖北省公路水運工程施工現場安全生產條件檢查表編號：工程項目施工標段施工單位監理單位序號核驗內容檢查結果備注1安全生產保證體系與安全責任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業人員考核及持證情況3施工組織計劃中的安全保證措施4施工現場安全目標、安全活動計劃、安全考核及其它各種安全管理規定5施工現場布置及安全警示牌、公告牌設置6現場安全應對措施高空作業7水上作業8現場用電9施工機具10特殊工藝、非常規施工等11重大危險源檢測、評估、監控情況12勞保用

3、品、安全設施配備13地質災害及其它自然災害防治預案14大型機械設備拆裝、使用許可證辦理15安全經費使用計劃及辦理保險情況16安全教育17安全生產事故應急預案及救援人員、器材的配備結論： （蓋章） 年 月 日注：1、本表由建設單位填報并蓋章。2、表中“檢查結果”欄應注明該項內容是否符合安全生產條件。3、表中的某些項目可能因進度而有所變化的，應在備注中說明原因及今后的計劃等。附件2湖北省公路水運工程項目建設、勘察設計、監理、試驗檢測單位安全責任人匯總表項目名稱： 編號：工程規模批準概算批準文號建設單位(項目法人)單位責任人項目責任人勘察單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人設計單位承攬的內容及范

4、圍單位責任人項目責任人監理單位湖北利民工程建設咨詢有限公司承攬的內容及范圍單位責任人朱紅禮項目責任人陳生鑄試驗檢測單位承攬的內容及范圍單位責任人項目責任人填報單位：（蓋章） 填報人： 年 月 日注：本表由建設單位（項目法人）統一填報并蓋章。如從業單位不只一家，可加行填寫。附件3湖北省公路水運工程項目施工單位安全責任人及專職安全管理人員匯總表項目名稱：襄陽市南北軸線道路工程新G316至機場路段施工 編號：合同段單位名稱企業資質施工內容合同價（萬元）單位責任人項目責任人專職安全管理人員SG1襄陽匯通路橋有限公司公路工程總承包貳級道路工程4996.8472李輝盧國宏葉有志SG2襄陽路橋建設集團有限公

5、司公路工程施工總承包二級資質道路、橋梁工程10400趙顯鵬羅良軍姚金江SG3湖北經天路橋有限公司公路工程施工總承包貳級道路工程4687.718845何國濤陳德保鄭世軍SG4襄陽匯通路橋有限公司公路工程總承包貳級道路工程3491.608831李輝馮襄樊湯仁喜填報單位：（蓋章） 填報人： 年 月 日注：本表由建設單位（項目法人）統一填報并蓋章。附件4湖北省公路水運工程項目安全責任承諾書編號： 單位名稱：襄陽匯通路橋有限公司 工作性質：工程項目名稱襄陽市南北軸線道路工程新G316至機場路段施工合同段XYNBSG1建設規模（承攬內容）道路施工合同價（萬元）4996.8472單位責任人李輝項目責任人盧國

6、宏單位責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設、勘察、設計、施工、監理、試

7、驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。湖北省公路水運工程項目安全責任承諾書編號： 單位名稱：襄陽路橋建設集團有限公司 工作性質：工程項目名稱襄陽市南北軸線道路工程新G316至機場路段施工合同段XYNBSG2建設規模（承攬內容）道路、橋梁施工；主線道1100m，匝道1100m合同價（萬元）10400 單位責任人趙顯鵬項目責任人羅良軍單位責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接

8、受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。湖北省公路水運工程項目安全責任承諾書編號： 單位名稱：湖北經天路橋有限公司 工作性質：工

9、程項目名稱襄陽市南北軸線道路工程新G316至機場路段施工合同段XYNBSG3建設規模（承攬內容）路基、路面、交通安全設施合同價（萬元）4687.718845單位責任人何國濤項目責任人陳德保單位責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行項

10、目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。湖北省公路水運工程項目安全責任承諾書編號： 單位名稱：襄陽匯通路橋有限公司 工作性質：工程項目名稱襄陽市南北軸線道路工程新G316至機場路段施工合同段XYNBSG4建設規模（承攬內容）道路施工合同價（萬元）3491.608831單位責任人李輝項目責任人馮襄樊單位責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產

11、法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行單位責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日項目責任人承諾本人鄭重承諾： 嚴格執行安全生產法、建設工程安全生產管理條例及湖北省公路水運重點工程施工安全監督管理暫行辦法，認真履行項目責任人的安全責任，本人工作范圍內出現安全問題和事故時，愿意接受責任追究和處罰。 單位：（蓋章） 姓名：（簽字） 聯系電話： 日期： 年 月 日注：本表由建設、勘察、設計、施工、監理、試驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察

12、、設計、施工、監理、試驗檢測；責任人姓名必須為責任人親筆簽名。湖北省公路工程質量監督申請書 申請單位： （蓋章）申請日期： 湖北省交通廳工程質量監督局制填 寫 說 明1本申請書由工程項目建設單位填寫，采用正式文件，一式兩份送質監機構辦理工程質量監督手續；2本申請書由建設單位統一使用A4號紙按規定的格式打印填寫，要有目錄及頁碼，裝訂要整齊；3建設單位必須填報申請書中全部內容，如果必要可增加附頁，內容要真實、可靠；4、工程質量監督范圍是指路基、路面、橋梁、隧道、交安、機電等專業工程；5、工程概況應包括路線走向、路線里程、主要控制點、工程規模、主要工程數量、主要特點和難點等方面情況。湖北省公路工程質

13、量監督申請書襄陽市交通工程質量監督處：按照根據國務院建設工程質量管理條例（國務院令2000第279號）、交通部公路工程質量監督規定（交通部令2005年第4號）和湖北省公路工程質量監督檢查實施細則（鄂交質監2009 57號）有關要求，我單位申請辦理 項目工程質量監督手續，現提供該項目工程概況和有關資料，請予審查辦理。附件：1、工程概況表；2、施工單位一覽表；3、施工單位情況表；4、監理單位一覽表；5、監理單位情況表；6、工程項目審批文件（復印件）； 7、工程項目施工、監理合同文件（副本）；8、設計、施工、監理單位的營業執照及資質證書（復印件）；9、從事本項目設計、施工、監理單位主要人員

14、的資質證書（復印件）；10、批準的施工圖設計文件；11、其他相關材料。 申請單位：（公 章） 年 月 日工程概況表工程名稱襄陽市南北軸線道路工程工程地點新G316至機場路段施工計劃開工日期計劃完工日期主管單位批復概算建設單位單位名稱負責人通訊地址聯系電話郵政編碼傳真電話設計單位單位名稱襄陽市交通規劃設計院負責人企業資質等級資質等級證書號企業法人代表職務、職稱項目設計負責人職務、職稱設計單位單位名稱中交第二公路勘察設計研究院有限公司負責人企業資質等級資質等級證書號企業法人代表孟黔靈職務、職稱項目設計負責人職務、職稱申請工程質量監督范圍工 程技術標準工程概況項目立項情況審批單位審批文號審批時間工可

15、批復情況審批單位審批文號審批時間初設審查情況審批單位審批文號審批時間施工圖設計批準情況審批單位審批文號審批時間施工單位一覽表序號合同段施工單位名稱營業執照號企業資質等 級資質等級證 書 號企業法人代 表法人代表職務職稱1XYNBSG1襄陽匯通路橋有限公司420621000017424公路工程施工總承包貳級A2024042060701-4/1李輝總經理工程師2XYNBSG2襄陽路橋420600000001387公路工程施工總承包二級資質A2024042060103-4/1趙顯鵬總經理3XYNBSG3湖北經天路橋有限公司420600000101943公路工程施工總承包貳級A202404206840

16、1何國濤總經理4XYNBSG4襄陽匯通路橋有限公司420621000017424公路工程施工總承包貳級A2024042060701-4/1李輝總經理工程師施工單位情況表合同段基本情況施工單位名稱襄陽匯通路橋有限公司合同段XYNBSG1合同價49968472.54元起訖樁號K0+000K1+900里程1.9公里計劃開工日期計劃完工日期施工單位主要進場人員崗位姓名身份證號碼職 稱資質證書及證書號項目經理盧國宏工程師二建鄂242080911825技術負責人潘久國工程師工程師F20093109017質檢負責人張劍鋒工程師工程師F20093109018試驗檢測工程師張萍工程師(公路)檢師1139595A

17、G路基路面工程師李榮杰工程師工程師F2000304714路基路面工程師張力工程師測量工程師楊杰工程師工程師S07304677造價工程師方銳工程師F20093109021水保環保工程師宋敏工程師專職安全員葉有智助工鄂建安C(2011)0025783施工單位情況表合同段基本情況施工單位名稱襄陽路橋建設集團有限公司合同段XYNBSG2合同價10400元起訖樁號K1+900K3+000里程1100公里計劃開工日期計劃完工日期施工單位主要進場人員崗位姓名身份證號碼職 稱資質證書及證書號項目經理羅良軍工程師F2006307125項目副經理技術負責人孫博威工程師鄂建安B（2011）0007529質檢負責人張

18、瑜工程師鄂建安B（2011）0007525試驗檢測負責人石云工程師公路（檢師）0706366Q試驗檢測工程師畢丹工程師公路（檢師）0919023GCS專職安全員姚金江工程師鄂建安B（2011）0010703施工單位情況表合同段基本情況施工單位名稱湖北經天路橋有限公司合同段XYNBSG3合同價46877188.45元起訖樁號K3+000K3+955里程0.955公里計劃開工日期計劃完工日期施工單位主要進場人員崗位姓名身份證號碼職 稱資質證書及證書號項目經理陳德保工程師貳級建造師鄂242060801066項目副經理技術負責人耿天群高級工程師F2009208141質檢負責人張靜質檢工程師（公路）檢師

19、1351209GC試驗檢測負責人程娟公路工程檢測工程師（公路）檢師0926317G試驗檢測工程師程娟公路工程檢測工程師（公路）檢師0926317G專職安全員鄭世軍助理工程師安全考核合格證鄂建安C（2010）0012593施工單位情況表合同段基本情況施工單位名稱襄陽匯通路橋有限公司合同段XYNBSG4合同價34916088.31元起訖樁號K3+955K4+910.663里程0.956公里計劃開工日期計劃完工日期施工單位主要進場人員崗位姓名身份證號碼職 稱資質證書及證書號項目經理馮襄樊工程師二建鄂242060807488項目副經理技術負責人趙華工程師工程師F99310613質檢負責人李燕工程師試驗

20、檢測負責人丁小飛助理工程師鄂（公路）檢員060210GQS試驗檢測工程師陳攀工程師（公路）檢師0706304G專職安全員湯仁喜助理工程師安全證 鄂建安C(2011)0025781監理單位一覽表序號合同段監理單位名稱營業執照號企業資質等 級資質等級證 書 號企業法人代表法人代表職務職稱1湖北利民建設工程咨詢有限公司420600000182396公路工程甲級交監公甲第049-2006號朱紅禮高級工程師監理單位情況表合同段基本情況監理單位名稱湖北利民建設工程咨詢有限公司監理合同段所轄施工合同段監理專業范圍全國范圍內從事一、二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務合同價起訖樁號K0+000-K4+910.663里程4.910公里計劃進場日期計劃離場日期監理單位主要進場人員崗位姓名身份證號碼職稱資格證書及證書編號總監理工程師陳生鑄高級工程師專監JGJ0721466路基、路面專業監理工程師李先進高級工程師專監JGZ0628669合約、計量計劃專業監理工程師石云專業監理工程師專監JGJ0721473交公（造價）乙430246號橋梁專業