1、無內內 科科 護護 理理 學學 病病 例例 分分 析析 題題1 1女，女，4949 歲，高熱歲，高熱 3 3 天伴咽痛寒戰，咳嗽，咳黃痰，體溫天伴咽痛寒戰，咳嗽，咳黃痰，體溫 3939，入院，入院確診為急性白血病確診為急性白血病，請寫出該患者存在的體溫過高護理診斷的預期目請寫出該患者存在的體溫過高護理診斷的預期目標、護理措施及評價。標、護理措施及評價。護理診斷：護理診斷：體溫過高：與白血病、機體抵抗力下降引起感染有關體溫過高：與白血病、機體抵抗力下降引起感染有關護理目標：護理目標：1 1）發熱引起心身反應減輕至消失發熱引起心身反應減輕至消失2 2）體溫下降至正常體溫下降至正常3 3）能說出發熱

2、的原因及學會物理降溫方法能說出發熱的原因及學會物理降溫方法護理措施：護理措施：1 1）病情觀察病情觀察2 2）保持情緒穩定及舒適體位保持情緒穩定及舒適體位無3 3）保持病室清潔保持病室清潔4 4）保持皮膚、口腔衛生保持皮膚、口腔衛生5 5）飲食飲食6 6）寒戰和大量出汗的護理寒戰和大量出汗的護理7 7）降溫護理降溫護理8 8）有關檢查的護理有關檢查的護理9 9）藥物護理藥物護理1010）出院指導出院指導評價：評價：病人主動述說發熱原因，會操作物理降溫病人主動述說發熱原因，會操作物理降溫體溫降為正常，發熱引起心身不適已消失體溫降為正常，發熱引起心身不適已消失2 2患者男患者男，1818 歲歲，兩

3、周來發現雙下肢水腫兩周來發現雙下肢水腫，納差納差，近近 3 3 天加重入院天加重入院，經經血、尿檢查確診為腎病綜合征，體檢：心、肺（血、尿檢查確診為腎病綜合征，體檢：心、肺（） ，腹部膨隆、腹，腹部膨隆、腹無壁水腫壁水腫，移動性濁音移動性濁音（+ +） ，腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫。列出護列出護理診斷并制定護理措施。理診斷并制定護理措施。護理診斷：護理診斷：體液過多：與腎病綜合癥大量蛋白丟失、低白蛋白血癥有關體液過多：與腎病綜合癥大量蛋白丟失、低白蛋白血癥有關有感染的危險：與腎病綜合癥導致機體抵抗力下降有關有感染的危險：與腎病綜合癥導致機體抵抗力下降有關知識缺乏：

4、缺乏疾病防治知識知識缺乏：缺乏疾病防治知識潛在并發癥：血栓栓塞潛在并發癥：血栓栓塞護理措施：護理措施：（1 1）監測病情：）監測病情：1 1）評估病人水腫情況，定期測體重、腹圍，記錄）評估病人水腫情況，定期測體重、腹圍，記錄 2424 小時出入量。小時出入量。2 2）監測病人生命體征，注意有無高血壓、蛋白尿及相關臨床表現。）監測病人生命體征，注意有無高血壓、蛋白尿及相關臨床表現。3 3）定期抽血，監測電解質情況。）定期抽血，監測電解質情況。（2 2）飲食護理）飲食護理無1 1）給優質正常量蛋白飲食，保證食物熱量供應。）給優質正常量蛋白飲食，保證食物熱量供應。2 2）控制入量，量出為入。入量以前

5、一日尿量）控制入量，量出為入。入量以前一日尿量+500+500 毫升為宜。毫升為宜。3 3）限制鈉鹽攝入，攝入量應根據病人電解質情況調整。）限制鈉鹽攝入，攝入量應根據病人電解質情況調整。（3 3）預防褥瘡護理：臥床病人要勤翻身，注意受壓部位皮膚；促進局部）預防褥瘡護理：臥床病人要勤翻身，注意受壓部位皮膚；促進局部血液循環；保持床單位干燥、整潔，無渣屑；密切觀察有無褥瘡發生。血液循環；保持床單位干燥、整潔，無渣屑；密切觀察有無褥瘡發生。（4 4）藥物護理）藥物護理遵醫囑使用降壓遵醫囑使用降壓、利尿利尿、激素及細胞毒性藥物等激素及細胞毒性藥物等，觀察藥物療效及不良反觀察藥物療效及不良反應。應。（5

6、 5）預防并發癥）預防并發癥注意病室環境清潔注意病室環境清潔，加強口腔及皮膚護理加強口腔及皮膚護理，預防感染預防感染。觀察病人有無感染觀察病人有無感染征象如發熱及局部炎癥表現征象如發熱及局部炎癥表現；注意有無血栓栓塞表現注意有無血栓栓塞表現，發現異常及時報告發現異常及時報告醫生處理。醫生處理。（6 6）健康教育健康教育：尊醫囑用藥尊醫囑用藥，定期復診定期復診；堅持飲食計劃堅持飲食計劃，保持愉快情緒保持愉快情緒；無積極預防感染，學會自我監測病情變化，發現異常及時就醫。積極預防感染，學會自我監測病情變化，發現異常及時就醫。3 3男男.66.66 歲歲, ,因劇烈的心前區疼痛無法緩解而入急診室因劇烈

7、的心前區疼痛無法緩解而入急診室. .病人躁動不安病人躁動不安, ,面面色蒼白色蒼白, ,呼吸急促呼吸急促. .以往有冠心病病史以往有冠心病病史 1212 年年. .入院后立即進行心電圖檢查入院后立即進行心電圖檢查, ,發現病理發現病理性性 Q Q 波波,S,ST T 段抬高段抬高. .血清心肌酶含量也異常增高血清心肌酶含量也異常增高. .你認為病人最可你認為病人最可能的醫療診斷是什么能的醫療診斷是什么? ?此時最重要的護理診斷是什么此時最重要的護理診斷是什么? ?列出相應的護理措列出相應的護理措施施. .醫療診斷：急性心肌梗死醫療診斷：急性心肌梗死最重要的護理診斷：最重要的護理診斷：疼痛：與心

8、肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關疼痛：與心肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關護理措施：護理措施：（1 1）絕對臥床休息）絕對臥床休息（2 2）吸氧）吸氧（3 3）心電監護）心電監護無（4 4）陪伴安慰病人，緩解焦慮情緒）陪伴安慰病人，緩解焦慮情緒（5 5）遵醫囑使用鎮靜止痛遵醫囑使用鎮靜止痛（嗎啡嗎啡、杜冷丁杜冷丁） 、擴血管擴血管（硝酸甘油硝酸甘油、消心痛消心痛等等） 、抗凝藥物（肝素、阿斯匹林等）、抗凝藥物（肝素、阿斯匹林等）（6 6）密切觀察病情變化密切觀察病情變化，發現危險心律失常及并發癥及時通知醫生處理發現危險心律失常及并發癥及時通知醫生處理。（7 7）預防便秘，可用緩瀉藥。）預防便秘，可用緩

9、瀉藥。（8 8）遵醫囑配合溶栓、）遵醫囑配合溶栓、PTCAPTCA 等治療。等治療。（9 9）低熱量流質飲食，避免過飽。）低熱量流質飲食，避免過飽。4 4 患者女性患者女性,4,48 8歲歲, ,患有風濕性心臟患有風濕性心臟病病 1 14 4年年. .兩周前曾發生上呼吸道感染兩周前曾發生上呼吸道感染, ,之后心慌之后心慌, ,乏力乏力, ,氣短逐漸加重氣短逐漸加重, ,日常生活活動即引起呼吸困難，并咳出白日常生活活動即引起呼吸困難，并咳出白色泡沫樣痰色泡沫樣痰。入院后診斷為風心病入院后診斷為風心病，左心功能不全左心功能不全。請寫出該病人的主要請寫出該病人的主要護理診斷，并列出相應的護理措施。護

10、理診斷，并列出相應的護理措施。護理診斷：護理診斷：氣體交換受損：與肺淤血影響氣體交換有關氣體交換受損：與肺淤血影響氣體交換有關無護理措施：護理措施：（1 1）囑病人臥床休息，取半坐臥位，協助生活護理。）囑病人臥床休息，取半坐臥位，協助生活護理。（2 2）氧氣吸入）氧氣吸入（3 3）遵醫囑使用治療心衰及抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應。）遵醫囑使用治療心衰及抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應。（4 4）給高蛋白、高維生素、適當熱量，易消化飲食，避免進食易產氣食）給高蛋白、高維生素、適當熱量，易消化飲食，避免進食易產氣食物，如豆類、蘿卜等。物，如豆類、蘿卜等。（5 5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道

11、通暢。）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（6 6）密切觀察病情變化，注意用藥、用氧療效。）密切觀察病情變化，注意用藥、用氧療效。（7 7）教病人避免誘發心衰的誘因。）教病人避免誘發心衰的誘因。5 5患者男性，患者男性，5757 歲，歲，2 2 年前診斷為原發性高血壓。血壓的控制一直不理年前診斷為原發性高血壓。血壓的控制一直不理想想。最近一次測量血壓值為最近一次測量血壓值為 165/105mmHg165/105mmHg。病人自述高血壓病并未給他帶病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適來很多不適。當頭痛當頭痛，心悸等癥狀出現時心悸等癥狀出現時，他會服用醫生開的降壓藥他會服用醫生開的降壓藥。隨隨無著癥

12、狀好轉著癥狀好轉， 他常常熬夜加班工作他常常熬夜加班工作。 沒有運動鍛煉的習慣沒有運動鍛煉的習慣， 嗜煙嗜煙， 偶飲酒偶飲酒。根據以上資料根據以上資料， 你認為該病人最主要的護理診斷是什么？并請針對此護理你認為該病人最主要的護理診斷是什么？并請針對此護理診斷做出護理計劃。診斷做出護理計劃。護理診斷：護理診斷：知識缺乏：缺乏高血壓病防治知識知識缺乏：缺乏高血壓病防治知識或：或：執行治療方案無效：與有關高血壓疾病防治知識缺乏有關執行治療方案無效：與有關高血壓疾病防治知識缺乏有關護理措施：護理措施：（1 1） 評估病人對高血壓病的認知程度及相關知識背景。評估病人對高血壓病的認知程度及相關知識背景。（

13、2 2） 采用多種形式使病人了解高血壓病危險因素采用多種形式使病人了解高血壓病危險因素、臨床表現臨床表現、并發癥及并發癥及治療預防知識。治療預防知識。（3 3） 和病人一起，制定針對病人情況的綜合治療護理計劃。和病人一起，制定針對病人情況的綜合治療護理計劃。1 1）飲食飲食無2 2）戒煙，控制飲酒戒煙，控制飲酒3 3）規律生活，保持情緒穩定規律生活，保持情緒穩定4 4）適當運動適當運動5 5）遵醫囑使用降壓藥物遵醫囑使用降壓藥物6 6）定期監測血壓定期監測血壓（4 4） 教病人及家屬監控計劃執行情況教病人及家屬監控計劃執行情況（5 5） 定期復診，調整治療護理計劃定期復診，調整治療護理計劃6

14、6有一臨床診斷肺膿腫病人有大量膿痰，擬進行體位引流，你應如何護有一臨床診斷肺膿腫病人有大量膿痰，擬進行體位引流，你應如何護理？理？（1 1）評估病人肺膿腫的部位，以便采取適當的引流體位；評估病人的年）評估病人肺膿腫的部位，以便采取適當的引流體位；評估病人的年齡齡、性別性別、營養營養、體力情況體力情況；評估病人呼吸道癥狀評估病人呼吸道癥狀，痰液情況痰液情況；評估病人評估病人自理及治療配合情況；評估病人有無體位引流禁忌癥。自理及治療配合情況；評估病人有無體位引流禁忌癥。無（2 2）引流前采取必要的輔助治療措施如濕化呼吸道等；引流過程中可叩）引流前采取必要的輔助治療措施如濕化呼吸道等；引流過程中可叩

15、背協助痰液排出。背協助痰液排出。（3 3） 選擇合適引流時間選擇合適引流時間， 一般在餐前進行一般在餐前進行， 每日每日 2323 次次， 每次持續約每次持續約 51515 5分鐘，不超過分鐘，不超過 3030 分鐘。分鐘。（4 4）引流過程中注意觀察病人反應，如有異常立即停止操作。）引流過程中注意觀察病人反應，如有異常立即停止操作。7 7治療哮喘的藥物包括哪兩類？每類藥物中常用的藥名（至少兩種）及治療哮喘的藥物包括哪兩類？每類藥物中常用的藥名（至少兩種）及給藥途徑是什么？給藥途徑是什么？治療哮喘藥物包括支氣管舒張劑和抗炎藥兩大類。治療哮喘藥物包括支氣管舒張劑和抗炎藥兩大類。（1 1）支氣管舒

16、張劑：）支氣管舒張劑：藥物種類藥物種類作用機制作用機制常用藥物常用藥物給藥途徑給藥途徑副作用副作用2 2 受體（受體（+ +） 作用于支氣管平滑肌作用于支氣管平滑肌 沙丁胺醇沙丁胺醇吸入吸入心悸心悸無2 2 受體，緩解痙攣受體，緩解痙攣 特布它林特布它林口服、靜脈口服、靜脈肌顫肌顫茶堿類茶堿類抑制磷酸二酯酶活性抑制磷酸二酯酶活性 氨茶堿氨茶堿口服、靜脈口服、靜脈消化道消化道拮抗腺苷作用拮抗腺苷作用心律失常心律失常抗膽堿藥抗膽堿藥抑制抑制 M M 受體，緩解受體，緩解異丙托溴胺異丙托溴胺吸入吸入口苦口苦支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣口干等口干等（2 2）抗炎藥）抗炎藥糖皮質激素糖皮質激素抑制氣

17、道變應性炎癥抑制氣道變應性炎癥倍氯米松倍氯米松吸入吸入二重感二重感染染布地奈德布地奈德地塞米松地塞米松靜脈靜脈無白三烯受體抑制劑白三烯受體抑制劑抑制白三烯受體抑制白三烯受體扎魯司特扎魯司特口服口服胃腸道反胃腸道反應應抑制炎癥反應抑制炎癥反應預防用藥預防用藥色苷酸二鈉色苷酸二鈉肥大細胞膜穩定劑肥大細胞膜穩定劑口服口服酮替芬酮替芬H1H1 受體拮抗劑受體拮抗劑口服口服8 8患者男，患者男，5050 歲，油漆廠技術員，多年與苯接觸密切，歲，油漆廠技術員，多年與苯接觸密切，3 3 個月來自感乏個月來自感乏力力，經常頭痛經常頭痛，去醫院就診去醫院就診，經血液及骨髓檢查確診為再障經血液及骨髓檢查確診為再障

18、，由于血小由于血小板板20X1020X10 9/L9/L 而急診入院而急診入院， 請寫出威脅病人生命的護理診斷請寫出威脅病人生命的護理診斷潛在并發癥潛在并發癥：腦出血的預期目標，護理措施及評價。腦出血的預期目標，護理措施及評價。護理診斷：護理診斷：無潛在并發癥：腦出血潛在并發癥：腦出血目標：護士能及時發現腦出血先兆，及時通知醫生并配合處理目標：護士能及時發現腦出血先兆，及時通知醫生并配合處理護理措施：護理措施：（1 1） 囑患者多臥床休息，頭部少活動。囑患者多臥床休息，頭部少活動。（2 2） 避免咳嗽、便秘、打噴嚏等使顱內壓增高因素。避免咳嗽、便秘、打噴嚏等使顱內壓增高因素。（3 3） 觀察有

19、無腦出血先兆，如劇烈頭痛、惡心嘔吐等。觀察有無腦出血先兆，如劇烈頭痛、惡心嘔吐等。（4 4） 遵醫囑用藥。遵醫囑用藥。（5 5） 一旦發生顱內出血，應立即采取如下措施：一旦發生顱內出血，應立即采取如下措施：1 1）使患者頭偏向一側使患者頭偏向一側，隨時吸出嘔吐物及呼吸道分泌物隨時吸出嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通保持呼吸道通暢；暢；2 2）開放靜脈，按醫囑給予脫水劑、止血藥或輸濃縮血小板液；開放靜脈，按醫囑給予脫水劑、止血藥或輸濃縮血小板液；3 3）觀察并記錄患者意識狀態、瞳孔大小、脈搏及呼吸頻率、節律。觀察并記錄患者意識狀態、瞳孔大小、脈搏及呼吸頻率、節律。評價：評價：無病人住院期間未發

20、生腦出血。病人住院期間未發生腦出血。9 9 患者女性患者女性 ,24,24 歲歲 , , 計算機程序員計算機程序員 , , 近日連續加班后出現乏力近日連續加班后出現乏力、 心慌心慌、失眠、怕熱、多汗、失眠、怕熱、多汗、左眼脹痛而入院左眼脹痛而入院 , , 查體查體 :T37.8:T37.8 ,P100,P100 次次/min,R22/min,R22 次次 /min,BP12/min,BP120/70mmHg0/70mmHg，身高身高 170cm,170cm, 體重體重 45kg,45kg, 神志清神志清 , ,左眼突出明顯左眼突出明顯 , , 甲狀腺甲狀腺 IIII 度對稱性彌漫性度對稱性彌漫

21、性腫大腫大 ? ? 左上極左上極有輕度震顫有輕度震顫及血管雜音及血管雜音 , , 雙肺雙肺 ( ( 一一 ),), 心率心率 100100 次次 /mim,/mim, 律齊律齊 , , 未聞及雜音未聞及雜音 。腹腹（） 。雙雙手手、舌細震顫舌細震顫。測甲功示測甲功示 :FT3:FT3,FT4,FT4 、 TSTSH H 測不出測不出 , , 血血TSAb(TSAb( 十十 ) ) 、 TRTRAb(+)Ab(+) , ,初初步診斷為步診斷為 : : 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 ,Graves,Graves 病病O O(1)(1) 該患者目前最主要的護理診斷該患者目前最主要的護理診斷 (

22、( 護理問題護理問題 ) ) 及其主要護理措施及其主要護理措施。(2)(2) 入院后患者使用丙基硫氧入院后患者使用丙基硫氧嘧啶嘧啶治療治療 , , 護士應作用藥指導的主要內護士應作用藥指導的主要內容容 。無（1 1） 答：答：護理診斷：護理診斷：營養失調營養失調：低于機體需要量低于機體需要量：與甲狀腺激素分泌過多引起機體代謝紊亂與甲狀腺激素分泌過多引起機體代謝紊亂有關有關睡眠型態紊亂：與甲狀腺激素分泌過多導致神經興奮性增高有關睡眠型態紊亂：與甲狀腺激素分泌過多導致神經興奮性增高有關知識缺乏：缺乏疾病防治知識知識缺乏：缺乏疾病防治知識護理措施：護理措施：(1)(1)飲食：給高蛋白、高熱量、高維生

23、素，易消化少纖維飲食為原則飲食：給高蛋白、高熱量、高維生素，易消化少纖維飲食為原則。增加進餐次數增加進餐次數，多吃水果多吃水果，避免辛辣刺激避免辛辣刺激、粗纖維食物粗纖維食物；避免富含避免富含碘鹽食物；避免興奮性飲料；保證入量，多飲水。碘鹽食物；避免興奮性飲料；保證入量，多飲水。(2)(2)休息休息：促進身心休息促進身心休息，減少消耗減少消耗，病室應安靜病室應安靜，避免強光和噪音刺避免強光和噪音刺激刺激激刺激. .(3)(3)健康教育健康教育：講解疾病知識講解疾病知識、飲食原則飲食原則、突眼的防護辦法以及堅持按突眼的防護辦法以及堅持按無醫囑用藥的意義；合理安排生活，保證充足營養，避免過度勞累醫囑用藥的意義；合理安排生活，保證充足營養，避免過度勞累、精神刺激精神刺激、感染等感染等；教育病人引起甲狀腺危象的誘因教育病人引起甲狀腺危象的誘因、先兆癥狀等先兆癥狀等，有情況及時就診。有情況及時就診。（2 2） 病人用丙基硫氧嘧啶治療時注意